LG Tübingen – Az.: 4 S 3/16 – Urteil vom 05.08.2016
1. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Amtsgerichts Bad Urach vom 29.01.2016, Az. 1 C 211/15, wird zurückgewiesen.
2. Der Kläger hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.
3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Auch das in Ziffer 1 genannte Urteil des Amtsgerichts Bad Urach ist ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar.
4. Die Revision wird nicht zugelassen.
Streitwert II. Instanz: € 2.455,39
Gründe
I.
Der Kläger unterhält bei dem Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung. Er begehrt von dem Beklagten Versicherungsleistungen wegen einer stationären Behandlung seiner mitversicherten Ehefrau in einer Privatklinik im Jahr 2010.
Der Kläger ist beihilfeberechtigt und hat mit dem Beklagten eine Restkrankheitskostenversicherung abgeschlossen. Diese sieht im „Tarif BP30“ u.a. vor, dass bei stationärer Heilbehandlung der Ehefrau des Klägers die Kosten für allgemeine Krankenhausleistungen zu 30% erstattet werden. § 4 Abs. 4 der Allgemeinen Vertragsbedingungen (MB/KK 2009) regelt insoweit Folgendes:
„Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen.“
Die Ehefrau des Klägers befand sich zur Durchführung einer Schulteroperation vom 22.-28.11.2010 in einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung in der Privatklinik. Die Klinik stellte hierfür mit Rechnung vom 30.11.2010 allgemeine Krankenhauskosten in Höhe von € 16.416,93 und einen Einbettzimmer-Zuschlag in Höhe von € 699,72 in Rechnung. Auf diese Rechnung erstattete der Beklagte auf den vom Kläger geltend gemachten Anteil von 30% der allgemeinen Krankenhauskosten in Höhe von € 4.295,08 lediglich den 30%-Anteil an der Fallpauschale von € 8.232,28, die in einem öffentlichen Plankrankenhaus abrechenbar gewesen wäre, mithin € 2.469,69. Die Wahlleistung Einbettzimmer ist nicht mitversichert und wurde dementsprechend nicht gegenüber dem Beklagten geltend gemacht. Der nicht erstattete Teil der allgemeinen Krankenhauskosten in Höhe von € 2.455,39 wurde in der Folgezeit weder bezahlt noch seitens der Privatklinik geltend gemacht.
Der Kläger ist der Auffassung, dass der Beklagte mit Blick auf § 4 Abs. 4 MB/KK 2009 den geltend gemachten Anteil von 30% an den allgemeinen Krankenhauskosten vollständig erstatten müsse, auch wenn hier aufgrund einer Behandlung in einer Privatklinik Kosten abgerechnet worden seien, die über die erstattete Fallpauschale hinausgingen.
Der Beklagte ist der Auffassung, dass die Privatklinik vor der Behandlung pflichtwidrig nicht darüber aufgeklärt habe, dass ihre Trägerin unter derselben Anschrift ein öffentliches Plankrankenhaus betreibe, in welcher die Behandlung zu den Kosten der erstattungsfähigen Fallpauschale ebenso gut hätte durchgeführt werden können. Aufgrund des Fehlens dieser wirtschaftlichen Aufklärung habe die Klinik keinen wirksamen und fälligen Vergütungsanspruch gegenüber der Ehefrau des Klägers. Stünden dem Versicherungsnehmer oder der mitversicherten Person Einwendungen gegenüber dem Behandler zu, sei der Versicherungsnehmer aus seiner Schadensminderungspflicht gemäß § 9 MB/KK 2009 gehalten, dies dem Behandler entgegenzuhalten, so dass in diesen Fällen kein Erstattungsanspruch gegenüber dem Versicherer bestehe. Dies gelte im Übrigen auch für die hier dem Kläger bzw. dessen Ehefrau zustehende Einrede der Verjährung der streitgegenständlichen Vergütungsansprüche. Nach dem eigenen Vortrag des Klägers habe die Privatklinik den nicht bezahlten Teil der Rechnung aus der im Jahr 2010 durchgeführten Behandlung bis heute nicht gesondert geltend gemacht.
Das Amtsgericht hat die Klage auf Zahlung des nicht erstatteten Anteils der abgerechneten allgemeinen Krankenhauskosten mit Urteil vom 29.01.2016 mit der Begründung abgewiesen, dass der Privatklinik gegenüber dem Kläger bzw. dessen Ehefrau kein fälliger und durchsetzbarer Anspruch zustehe. Dies nicht nur, weil die Privatklinik ihrer Pflicht zur wirtschaftlichen Aufklärung vor Behandlungsbeginn nicht nachgekommen sei, sondern jedenfalls auch weil der Anspruch der Klinik auf die streitgegenständliche Vergütung gemäß §§ 195, 196 BGB seit Ende des Jahres 2013 verjährt sei.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die tatsächlichen Feststellungen und die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils Bezug genommen (§ 540 Abs. 1 Nr. 1 ZPO).
Mit seiner Berufung verfolgt der Kläger seine erstinstanzlichen Anträge in vollem Umfang weiter. Er vertieft sein Vorbringen und rügt insbesondere, dass das Amtsgericht eine Verletzung der Pflicht zur wirtschaftlichen Aufklärung zu Unrecht bejaht habe, weil der Kläger angeblich seiner sekundären Darlegungslast hinsichtlich der Umstände des Zustandekommens des Behandlungsvertrages und hinsichtlich des hypothetischen Verhaltens bei ordnungsgemäßer Aufklärung nicht nachgekommen sei. Der diesbezügliche Vortrag der Klägerseite sei ausreichend und auch hinreichend klar dargelegt worden. Was die Verjährung der streitgegenständlichen Vergütungsansprüche anbelangt, so blieben diese fällig und durchsetzbar, solange die Einrede der Verjährung nicht erhoben werde. Hierzu sei die Klägerseite jedoch im Verhältnis zum Krankenversicherer nicht verpflichtet.
Der Kläger beantragt gemäß der Schlussanträge erster Instanz (und damit unter Rücknahme eines im Mahnverfahren irrtümlich geltend gemachten weiteren Betrages von € 30,00),
1. Der Beklagte wird verurteilt, an den Kläger € 2.455,39 zu bezahlen, nebst Zinsen hieraus i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 27.11.2013.
2. Der Beklagte wird verurteilt, an den Kläger vorgerichtliche Anwaltskosten in Höhe von € 168,22 zu erstatten, nebst Zinsen hieraus i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 27.11.2013.
Der Beklagte beantragt, die Berufung des Klägers kostenpflichtig zurückzuweisen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Parteivortrages in der zweiten Instanz wird auf die gewechselten Schriftsätze verwiesen.
II.
Die zulässige Berufung des Klägers hat in der Sache keinen Erfolg. Das Amtsgericht hat die Klage im Ergebnis zu Recht abgewiesen. Der Kläger hat gegen den Beklagten keinen Anspruch auf Erstattung der geltend gemachten Krankheitskosten.
1.
Gemäß § 192 Abs. 1 VVG ist der Versicherer verpflichtet, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen zu erstatten.
Wie das Amtsgericht zutreffend ausführt, stellen die streitgegenständlichen allgemeinen Krankenhauskosten für den stationären Aufenthalt der Ehefrau des Klägers in der Privatklinik grundsätzlich erstattungsfähige Aufwendungen dar, da dieser unstreitig eine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellte und Aufwendungen alle Entgelte sind, die der Versicherungsnehmer oder eine mitversicherte Person aufgrund von Behandlungsverträgen zu bezahlen hat, so dass die Erstattungsfähigkeit unabhängig davon besteht, ob diese Entgelte schon bezahlt sind.
2.
Dieser Erstattungsanspruch beschränkt sich jedoch auf die Erstattung rechtlich begründeter Aufwendungen. Nur tatsächlich bestehende Verpflichtungen können eine Erstattungspflicht begründen (Voit, Prölss/Martin, 29. Aufl., § 192 VVG, Rn. 121, m.w.N.).
a)
Vor diesem Hintergrund entfällt der Erstattungsanspruch bei Einwendungen des Versicherungsnehmers oder der mitversicherten Person, die auf eine Befreiung von der Vergütungspflicht zielen oder zu einem Entfallen des Vergütungsanspruches führen, wie etwa bei einem Freistellungsanspruch oder einem Schadensersatzanspruch wegen Behandlungs- oder Aufklärungsmängeln (OLG Düsseldorf, Urteil vom 02. Februar 1984 – 8 U 71/83 – , juris; OLG Köln, Urteil vom 26. Mai 1986 – 7 U 77/84 -, juris; OLG Stuttgart, Urteil vom 08. Januar 2013 – 1 U 87/12 -, juris).
b)
Voraussetzung für die Erstattungspflicht ist dementsprechend auch die Fälligkeit des Vergütungsanspruches, so dass z.B. bei fehlenden Abrechnungen, die den Anforderungen der GOÄ bzw. der GOZ entsprechen, eine Erstattung nicht verlangt werden kann (Voit, Prölss/Martin, 29. Aufl., § 192 VVG, Rn. 128, m.w.N.).
3.
Etwas anderes kann nach Auffassung der Kammer auch nicht für verjährte Vergütungsansprüche gelten.
Die Krankheitskostenversicherung stellt eine Schadensversicherung zur finanziellen Absicherung von Gesundheitskosten dar. Erstattungsfähig sind mithin immer nur solche Aufwendungen, die der Kläger bzw. seine Ehefrau aufgrund eines Behandlungsvertrages tatsächlich zu bezahlen haben. Dies ist bei verjährten Forderungen nicht der Fall.
Das Amtsgericht ist demzufolge zu Recht davon ausgegangen, dass eine Verpflichtung zur Erstattung der streitgegenständlichen Aufwendungen gemäß § 192 Abs. 1 VVG bereits daran scheitert, dass der Anspruch der Klinik auf Vergütung gemäß §§ 195, 196 BGB seit Ende des Jahres 2013 verjährt ist, nachdem die Rechnungsstellung bereits im Jahr 2010 erfolgt ist und die Klinik nach den Angaben des Klägers den offenen Betrag zu keiner Zeit angemahnt oder eingefordert hat.
Soweit die Klägerseite in der Berufungsbegründung ausführt, dass der Kläger im Verhältnis zur Beklagten nicht verpflichtet sei, die Einrede der Verjährung zu erheben, so vermag dies die Kammer nicht zu überzeugen.
a)
Dies folgt zum einen aus der Pflicht des Versicherungsnehmers bei Eintritt eines Versicherungsfalles nach Möglichkeit für die Abwendung und Minderung des Schadens zu sorgen (§ 82 Abs. 1 VVG, § 9 Abs. 4 MB/KK 2009). Zwar bezieht sich diese Schadensminderungspflicht grundsätzlich nicht auf die Minderung der Entschädigungsleistung des Versicherers, sondern nur auf den Schaden selbst (Voit, Prölss/Martin, 29. Aufl., § 82 VVG, Rn. 11, m.w.N.). Für den Fall der Krankheitskostenversicherung als Schadensversicherung bedeutet dies jedoch, dass die Berufung auf die Einrede der Verjährung die Krankheitskosten gar nicht erst beim Versicherungsnehmer anfallen lässt und mithin der Schaden selbst gemindert wird und nicht nur der Betrag der Entschädigungsleistung.
b)
Zum anderen erscheint es jedenfalls im vorliegenden Fall treuwidrig, wenn der Kläger die Erstattung für den Teil der Rechnung begehrt, der er nach seinen eigenen Angaben im Rahmen der Anhörung vor dem Amtsgericht gar nicht mehr bezahlen werden sollte (“…dachte ich, die Sache sei längst erledigt. Ich habe sogar letztes Jahr die ganzen Unterlagen, die ich noch hatte, entsorgt“, vgl. Bl. 167 d.A.). Eine Rechtsausübung kann unzulässig sein, wenn sich objektiv das Gesamtbild eines widersprüchlichen Verhaltens ergibt, weil das frühere Verhalten mit dem späteren sachlich unvereinbar ist und die Interessen der Gegenpartei im Hinblick hierauf vorrangig schutzwürdig erscheinen (vergleiche BGH, Urteil vom 16. Juli 2014 – IV ZR 73/13 -, Rn. 33, juris).
So liegt der Fall hier. Der Kläger verhält sich treuwidrig, wenn er nach Eintritt der Verjährung die Unterlagen vernichtet, weil er nicht mehr mit der Inanspruchnahme hinsichtlich der streitgegenständlichen Vergütung rechnet, dann aber – ohne vorige erneute Geltendmachung oder gar Mahnung seitens des Vergütungsgläubigers – seinen Versicherer nichtsdestotrotz noch auf Erstattung in Anspruch nimmt. In einem solchen Fall sind die Interessen des Versicherers vorrangig schutzwürdig. Die Klägerseite hat es selbst in der Hand, den Schaden, für den er nun Erstattung verlangt, gar nicht mehr entstehen zu lassen. Bloßes Nichtstun hätte nach seinem eigenen Vortrag hierfür genügt. Selbst wenn die Privatklinik künftig doch noch wegen des streitgegenständlichen Vergütungsanteils an den Kläger bzw. dessen Ehefrau herantreten sollte, wäre es diesen zumutbar, sich auf Verjährung zu berufen, wohingegen der Beklagte ansonsten keine Möglichkeit hätte, ihr berechtigtes Interesse an einer Minimierung ihres Erstattungsvolumens zugunsten aller Versicherungsnehmer zu wahren.
c)
Hierfür spricht in der vorliegenden Konstellation aber auch das allen Schadensversicherungen immanente allgemeine Bereicherungsverbot, wonach ein Versicherungsnehmer durch eine Versicherungsleistung nicht mehr als seinen Vermögensschaden ersetzt bekommen soll.
Für den Fall, dass dem Kläger die Erstattung des verjährten Vergütungsanteils zugesprochen würde, hinge es allein vom weiteren Verhalten des Klägers bzw. seiner Ehefrau ab, ob diese den erstatteten Betrag an die Privatklinik weiterleiten oder diesen selbst vereinnahmen. Die Klägerseite könnte sich daher an der Erstattungsleistung bereichern, ohne dass der Beklagte oder die Privatklinik hierauf Einfluss nehmen könnte.
Dem steht auch nicht die grundsätzliche Pflicht des privaten Krankenversicherers zur Erstattung noch nicht beglichener Rechnungen entgegen. In solchen Fällen ist zwar auch nicht gewährleistet, dass der Versicherungsnehmer den erstatteten Betrag zur Begleichung der Rechnungen verwendet. Die Erstattung führt aber für den Fall unverjährter Vergütungsforderungen nicht zu einer Bereicherung des Versicherungsnehmers, da der Erstattung dann grundsätzlich ein durchsetzbarer Vergütungsanspruch in gleicher Höhe gegenübersteht.
d)
Soweit die Beklagtenseite darauf hinweist, dass hier nicht der Kläger, sondern dessen Ehefrau die Einrede der Verjährung erheben müsste und den Kläger daher keine entsprechende Obliegenheit treffen könne, so ändert dies nichts an der vorstehenden Bewertung, da die Obliegenheiten aus dem Versicherungsvertrag den Versicherungsnehmer und die mitversicherte Person gleichermaßen betreffen (§ 193 Abs. 2 VVG). Insbesondere die Schadensminderungspflicht trifft nicht nur den Versicherungsnehmer, sondern auch die versicherten Personen (vgl. § 9 Abs. 4 MB/KK 2009).
4.
Die im Weiteren streitige Frage, inwieweit die Privatklinik ihrer Pflicht zur wirtschaftlichen Aufklärung vor Behandlungsbeginn nachgekommen ist und wie die Klägerseite sich bei unterstellter richtiger Aufklärung verhalten hätte, bedarf vor diesem Hintergrund keiner weiteren Klärung.
III.
1.
Die Entscheidung über die Tragung der Kosten des Berufungsverfahrens folgt aus § 97 Abs. 1 ZPO.
2.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus den §§ 708 Nr. 10, 711, 713 ZPO i.V.m. § 26 Nr. 8 EGZPO.
3.
Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 530 ZPO liegen nicht vor. Die Sache hat keine grundsätzliche Bedeutung und weder die Fortbildung des Rechts noch die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung erfordern die Entscheidung des Revisionsgerichts.
