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Krankheitskostenversicherung – Behandlung in Sportklinik

OLG Stuttgart – Az.: 7 U 64/17 – Beschluss vom 22.06.2017

1. Der Senat beabsichtigt, die Berufung gegen das Urteil des Landgerichts Stuttgart vom 24.02.2017 – 16 O 114/16 – gemäß § 522 Abs. 2 ZPO zurückzuweisen, weil er einstimmig der Auffassung ist, dass die Berufung offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg hat, der Rechtssache auch keine grundsätzliche Bedeutung zukommt, weder die Fortbildung des Rechts noch die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Berufungsgerichts durch Urteil erfordert und die Durchführung einer mündlichen Verhandlung über die Berufung nicht geboten ist.

2. Hierzu besteht Gelegenheit zur Stellungnahme bis zum 13.07.2017 (Eingang bei Gericht).

Gründe

I.

Die klagabweisende Entscheidung des Landgerichts ist nach eingehender Prüfung des gesamten erstinstanzlichen Vortrages der Parteien sowie der Angriffe in der Berufungsinstanz nicht zu beanstanden. Die Klage ist vom Landgericht zu Recht abgewiesen worden, die Berufung ist mithin nicht begründet.

Das Landgericht geht hier mit zutreffenden Überlegungen davon aus, dass die Kläger vom Beklagten eine weitergehende Erstattung der seitens der … Sportklinik in Rechnung gestellten Kosten der streitgegenständlichen Heilbehandlungen nicht beanspruchen können.

1. Die Kläger haben in der hier genommenen Krankheitskostenversicherung einen Anspruch auf Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlungen im Versicherungsfall, nämlich der medizinisch notwendigen Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen (§ 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK). Dabei hat die versicherte Person gemäß § 4 Abs. 4 MB/KK die freie Wahl unter öffentlichen und privaten Krankenhäusern.

Allerdings können die Kläger die begehrten weitergehenden Versicherungsleistungen nicht erfolgreich geltend machen. Es fehlt insoweit – wie das Erstgericht richtig gesehen hat – an einem wirksamen und fälligen Vergütungsanspruch der … Sportklinik aufgrund der hier durchgeführten Behandlungen, soweit diese Kosten in Rechnung stellt, die die Grenzen von § 17 Abs. 1 Satz 5 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz – KHG) überschreiten.Die Vereinbarung von darüber hinausgehenden Honoraren ist gemäß § 134 BGB nichtig, da sie gegen ein gesetzliches Verbot verstößt (vgl. nur OLG Karlsruhe, Urteil vom 28.03.2017 – 12 U 143/16, juris Rn. 60 ff.).

2. Die Anwendung von § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG ist hier nicht aufgrund § 20 KHG ausgeschlossen.

a) Gemäß der Bestimmung des § 20 KHG finden die Vorschriften des Dritten Abschnitts des Krankenhausfinanzierungsgesetzes mit Ausnahme des § 17 Abs. 5 KHG keine Anwendung auf Krankenhäuser, die nach § 5 Abs. 1 Nr. 2, 4 oder 7 KHG nicht gefördert werden können. Darunter fallen Krankenhäuser, die nicht die in § 67 AO bezeichneten Voraussetzungen erfüllen (Nr. 2), Tuberkulosekrankenhäuser mit Ausnahme der Fachkliniken zur Behandlung von Erkrankungen der Atmungsorgane, soweit sie nach der Krankenhausplanung des Landes der allgemeinen Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern dienen (Nr. 4), und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen nach § 107 Abs. 2 SGB V, soweit die Anwendung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes nicht bereits nach § 3 Satz 1 Nr. 4 KHG ausgeschlossen ist (Nr. 7).

b) Insofern ist jedoch zu bedenken, dass der Gesetzgeber mit der Einfügung des § 17 Abs. 1 Satz 5 und Satz 6 KHG gerade bezweckt hatte, nicht geförderte Privatkliniken den gesetzlichen Beschränkungen des Krankenhausentgeltrechts zu unterwerfen (vgl. dazu nur OLG Karlsruhe, Urteile vom 28.03.2017 – 12 U 143/16, juris Rn. 73 ff. und vom 11.12.2015 – 10 U 32/13, juris Rn. 58).

Krankheitskostenversicherung - Behandlung in Sportklinik
(Symbolfoto: Von Andrei_R/Shutterstock.com)

aa) Es sollte die missbräuchliche Ausgründung von Privatkliniken zur Erzielung von Entgelten für allgemeine Krankenhausleistungen vermieden werden, die entsprechende Entgelte nach dem Krankenhausentgeltrecht bei Behandlung im Plankrankenhaus überschreiten. Dazu bedürfe es – so die Gesetzesbegründung – der gesetzlichen Verankerung einer entsprechenden Entgeltbindung für solche ausgegründeten Einrichtungen, die in räumlicher Nähe zu dem Plankrankenhaus liegen. Diese gesetzgeberische Maßnahme sollte verhindern, dass Krankenhausträger von nicht gesetzlich Krankenversicherten, die in mit einem Plankrankenhaus verbundenen Einrichtungen in räumlicher Nähe dieses Krankenhauses behandelt werden, für allgemeine Krankenhausleistungen höhere Entgelte verlangen können als für gesetzlich Krankenversicherte, die im Plankrankenhaus behandelt werden. Sie stellt auf diese Weise sicher, dass private Krankenversicherungen und deren Versicherte als Beitragszahler nicht unzumutbar für allgemeine Krankenhausleistungen, die sich von den Leistungen für die übrigen Krankenhauspatienten nicht unterscheiden, mit höheren Entgelten belastet werden. Das erfolgt mit Blick darauf, dass in allen von der gesetzlichen Versicherungspflicht umfassten Versicherungsverhältnissen die staatliche Gewährleistungsverantwortung für eine zweckmäßige und kostengünstige Gesundheitsversorgung besteht. Hierzu gehört auch, dass alle Versicherten – unabhängig von ihrer Zugehörigkeit zur privaten oder gesetzlichen Krankenversicherung – zu sozial tragbaren Pflegesätzen Zugang zu allgemeinen Krankenhausleistungen haben. Zudem entspricht es sozialstaatlichen Erwägungen, dass privat versicherte Personen, die gesetzlich zu einer Absicherung im Krankheitsfall verpflichtet sind, für allgemeine Krankenhausleistungen nicht mit höheren Kosten belastet werden als Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung. Gleichzeitig wird mit der Regelung vermieden, dass Krankenhausträger die in der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden kostenbegrenzenden Regelungen durch höhere Preise für Selbstzahler, also im Wesentlichen für privat Versicherte und Beihilfeberechtigte, kompensieren. (vgl. dazu BT-Drucks. 17/8005 S. 133 zur Neuregelung des § 17 Abs. 1 KHG).

bb) Dieser gesetzliche Zweck der Bestimmung des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG würde konterkariert und leerlaufen, wenn in einem Sachverhalt wie dem hier zur Entscheidung stehenden die Regelung des § 20 KHG eine Anwendung des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG bei einer Einrichtungen, die in räumlicher Nähe zu dem Plankrankenhaus liegt und mit diesem organisatorisch verbunden ist, ausschließen würde.

cc) Nachdem mit Blick auf den eindeutig formulierten und unzweifelhaften Willen des Gesetzgebers eine Einschränkung des Anwendungsbereichs des Dritten Abschnitts des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auch auf eine Einrichtung i.S. von § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG nicht gewollt gewesen sein kann, ist § 20 KHG in einem Sachverhalt wie dem hiesigen nicht anzuwenden (vgl. auch OLG Karlsruhe, Urteil vom 28.03.2017 – 12 U 143/16, juris Rn. 70 ff.). Der bereits lange Zeit zuvor bestehende und letztmals mit Wirkung zum 01.01.1993 geänderte § 20 KHG hat insoweit eine teleologische Reduktion dahingehend zu erfahren, dass die dortige Ausnahme für § 17 Abs. 5 KHG auch auf die Fälle des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG ausgeweitet wird.

Die Bestimmung in § 20 KHG hatte von Beginn an festgelegt, dass die Vorschriften des Dritten Abschnitts mit Ausnahme des § 17 Abs. 5 KHG auf bestimmte nicht geförderte Krankenhäuser keine Anwendung finden. In Satz 1 von § 17 Abs. 5 KHG wird unter anderem bestimmt, dass bei Krankenhäusern, die nicht oder nur teilweise öffentlich gefördert werden von Sozialleistungsträgern und sonstigen öffentlich-rechtlichen Kostenträgern keine höheren Pflegesätze gefordert werden dürfen, als sie von diesen für Leistungen vergleichbarer nach diesem Gesetz voll geförderter Krankenhäuser zu entrichten sind. Zudem dürfen nach Satz 2 auch Krankenhäuser, die nur deshalb nach diesem Gesetz nicht gefördert werden, weil sie keinen Antrag auf Förderung stellen, von einem Krankenhausbenutzer keine höheren als die sich aus Satz 1 ergebenden Pflegesätze fordern. Damit zielen die Bestimmungen in § 17 Abs. 5 KHG in dieselbe Richtung wie die im Jahr 2012 in Kraft getretene Neuregelung des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG. Sinn und Zweck der Regelung des § 20 KHG ist daher darin zu sehen, eine vergleichbare Entgeltstruktur zu gewährleisten, so dass bei einem nicht öffentlich geförderten Krankenhaus von den Sozialleistungsträgern keine höheren Pflegesätze entrichtet werden (vgl. dazu BVerwG, Urteil vom 06.11.1986 – 3 C 69/85, BVerwGE 75, 127 [juris Rn. 35]).

Das steht im Einklang mit dem durch § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG unter anderem verfolgten Zweck, allen Versicherten zu sozial tragbaren Pflegesätzen Zugang zu allgemeinen Krankenhausleistungen zu gewährleisten (vgl. dazu auch BVerfG, Nichtannahmebeschluss vom 20.08.2013 – 1 BvR 2402/12, juris Rn. 25) und privat versicherten Personen, die gesetzlich zu einer Absicherung im Krankheitsfall verpflichtet sind, für allgemeine Krankenhausleistungen nicht mit höheren Kosten zu belasten als Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. dazu BT-Drucks. 17/8005 S. 133).

Das führt wiederum dazu, es mit Ziel und Sinn von § 20 KHG einhergehend anzusehen, die dortige Ausnahme bezüglich § 17 Abs. 5 KHG auch auf die Fälle des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG auszuweiten, was im Zuge der Einfügung von § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG Ende des Jahres 2011 wohl schlichtweg übersehen und auch in der Folge nicht nachvollzogen wurde (OLG Karlsruhe, Urteil vom 28.03.2017 – 12 U 143/16, juris Rn. 75). Um dieser gesetzlichen Regelung dennoch Geltung zu verschaffen und sie nicht letztlich leer laufen zu lassen, kann § 20 KHG in Fällen wie dem hier zur Entscheidung stehenden keine Anwendung finden und hat daher im Lichte von Art. 6 des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) vom 22.12.2011 (BGBl. I 2983) eine teleologische Reduktion zu erfahren.

dd) Anders als die Berufung meint, kann auch aus dem Umstand, dass zwischenzeitlich eine Änderung von § 20 KHG noch nicht initiiert worden ist, nicht darauf geschlossen werden, dass der Gesetzgeber Ende des Jahres 2011 bewusst von einer Änderung dieser Regelung abgesehen haben könnte (OLG Karlsruhe, Urteil vom 28.03.2017 – 12 U 143/16, juris Rn. 75). Daher ändert dies nichts an der soeben dargelegten Notwendigkeit einer teleologischen Reduktion.

3. Es bestehen keine Bedenken hinsichtlich der – formellen oder materiellen – Verfassungsgemäßheit der Regelung in § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG (vgl. nur BVerfG, Nichtannahmebeschluss vom 20.08.2013 – 1 BvR 2402/12, juris und ergänzend OLG Karlsruhe, Urteil vom 28.03.2017 – 12 U 143/16, juris Rn. 80 ff.).

4. Mit dem Landgericht ist hier auch anzunehmen, dass die … Sportklinik in räumlicher Nähe zur … Klinik liegt und überdies organisatorisch mit dieser verbunden ist. Die dagegen von der Berufung vorgebrachten Überlegungen vermögen nicht zu überzeugen (vgl. auch die Überlegungen bei OLG Karlsruhe, Urteil vom 28.03.2017 – 12 U 143/16, juris Rn. 66 – 69 zur hier in Rede stehenden Klinik).

5. Darüber hinaus setzt die Anwendung von § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG weder eine Ausgliederung zeitlich nach dem Inkrafttreten von Art. 6 des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) vom 22.12.2011 (BGBl. I 2983) voraus (vgl. dazu auch OLG Karlsruhe, Urteil vom 28.03.2017 – 12 U 143/16, juris Rn. 76 ff.) noch das Vorliegen einer besonderen Missbräuchlichkeit, die über die – nach dem Willen des Gesetzgebers zu verhindernde – unterschiedliche Entgeltgestaltung, die bereits als solche als missbräuchlich anzusehen ist, hinausginge. Die gesetzliche Regelung stellt hier nach ihrem Wortlaut lediglich darauf ab, ob eine Einrichtung besteht, die in räumlicher Nähe zu einem Krankenhaus liegt und mit diesem organisatorisch verbunden ist. Auch die zuvor wiedergegebenen gesetzgeberischen Erwägungen belegen, dass es auf weitergehende Aspekte schlicht nicht ankommt.

6. Gründe für die Zulassung der Revision sieht der Senat – anders als das Oberlandesgericht Karlsruhe (Urteil vom 28.03.2017 – 12 U 143/16, juris Rn. 92) – nicht.

Eine grundsätzliche Bedeutung ist hier mit Blick auf die Frage, ob § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG eine Ausgliederung zeitlich vor dessen Inkrafttreten voraussetzt, nicht anzunehmen. Dies würde erfordern, dass entscheidungserhebliche, klärungsbedürftige und klärungsfähige Rechtsfragen aufgeworfen würden, die sich über den Einzelfall hinaus in einer unbestimmten Vielzahl von Fällen stellen könnten und deshalb für die Allgemeinheit von besonderer Bedeutung sein können, oder wenn andere (tatsächliche oder wirtschaftliche) Auswirkungen des Rechtsstreits auf die Allgemeinheit deren Interessen in besonderem Maße berührten. Dazu wäre erforderlich, dass auch die betreffende Rechtsfrage umstritten wäre und dass die tatsächlichen oder wirtschaftlichen Auswirkungen des Rechtsstreits nicht nur für die Vermögensinteressen der Parteien, sondern auch für die Allgemeinheit von besonderer Bedeutung wären (vgl. dazu nur BGH, Beschluss vom 10.12.2003 – IV ZR 319/02, NJW-RR 2004, 537 unter II 2 a; Kessal-Wulf in BeckOK-ZPO, Stand: März 2017 § 547 Rn. 20).

Indes ist allein der Umstand, dass eine Vielzahl von Rechtsstreitigkeiten, die die hiesige … Sportklinik oder damit verbundene Kliniken betreffen, geführt wird, nicht ausreichend, erhebliche wirtschaftliche Auswirkungen und mit Blick auf die Allgemeinheit annehmen zu können. Dass der Rechtssache besonderes Gewicht für die beteiligten Verkehrskreise zukäme ist nicht ersichtlich und wird auch nicht aufgezeigt. Ebenso wenig ist erkennbar, dass die hier zu entscheidende Frage in Rechtsprechung und Lehre nachhaltig umstritten wäre.

II.

Da die Berufung keine Aussicht auf Erfolg hat, legt das Gericht aus Kostengründen die Rücknahme der Berufung nahe. Im Falle der Berufungsrücknahme ermäßigen sich vorliegend die Gerichtsgebühren von 4,0 auf 2,0 Gebühren (vgl. Nr. 1222 des Kostenverzeichnisses zum GKG).

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