Übersicht
- Das Wichtigste: Kurz & knapp
- Gerichtsurteil zu Invisalign: Wer trägt die Kosten für Zahnkorrekturen?
- Der Fall vor Gericht
- Die Schlüsselerkenntnisse
- FAQ – Häufige Fragen
- Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein, damit meine Krankenkasse die Kosten für Invisalign-Schienen übernimmt?
- Wie kann ich die medizinische Notwendigkeit einer Invisalign-Behandlung nachweisen?
- Welche Kosten werden von meiner Krankenkasse für Invisalign-Schienen übernommen?
- Was bedeutet es, wenn meine Krankenkasse die Invisalign-Behandlung als „kostengünstige Alternative“ bezeichnet?
- Was kann ich tun, wenn meine Krankenkasse die Kosten für Invisalign-Schienen ablehnt?
- Glossar – Fachbegriffe kurz erklärt
- Wichtige Rechtsgrundlagen
- Das vorliegende Urteil
Das Wichtigste: Kurz & knapp
- Der Fall betrifft die Erstattung von Kosten für die kieferorthopädische Behandlung mit Invisalign-Schienen durch eine private Krankenversicherung.
- Die Klägerin hatte ursprünglich die Feststellung verlangt, dass die Beklagte zur Kostenübernahme verpflichtet ist, bevor sie die Zahlung der konkreten Beträge forderte.
- Der Streit entstand darüber, ob die Behandlung mit Invisalign-Schienen zu den erstattungsfähigen Leistungen der Versicherung gehört.
- Die Beklagte argumentierte, dass die Behandlung nicht medizinisch notwendig sei und die Art der Schienen nicht im Preis- und Leistungsverzeichnis aufgeführt sei.
- Das Gericht entschied zu Gunsten der Klägerin und sprach ihr Teilerstattungen für die Behandlungskosten zu.
- Es wurde festgelegt, dass die Beklagte verpflichtet ist, die Kosten anteilig zu erstatten, da die Behandlungsmaßnahmen eine medizinische Notwendigkeit aufweisen.
- Der Fall verdeutlicht, dass auch private Krankenversicherungen zur Erstattung verpflichtet werden können, wenn medizinische Notwendigkeit nachgewiesen wird.
- Die Entscheidung könnte Auswirkungen auf andere ähnliche Fälle haben und zu einer Neubewertung der Erstattungsrichtlinien von privaten Krankenversicherungen führen.
- Das Urteil beinhaltet auch Hinweise zur Kostenverteilung im Rechtsstreit.
- Versicherte sollten sich über die genauen Bedingungen ihrer Tarife informieren, um Klarheit über erstattungsfähige Leistungen zu erhalten.
Gerichtsurteil zu Invisalign: Wer trägt die Kosten für Zahnkorrekturen?
Der Abschluss einer Krankenversicherung ist für viele Menschen essenziell, um im Falle von Krankheit oder Unfällen abgesichert zu sein. Doch wer trägt die Kosten für Behandlungen, die nicht im Standard-Leistungskatalog der Krankenkasse enthalten sind? Ein besonders aktuelles Beispiel ist die Frage nach der Erstattungsfähigkeit von Kosten für Invisalign-Schienen, einer modernen Methode zur Zahnkorrektur. Gesetzlich Versicherte stehen häufig vor der Frage, ob sie die Kosten für die Behandlung selbst tragen müssen oder ob die Krankenkasse einen Teil der Kosten übernimmt. Die Rechtsprechung zu diesem Thema ist komplex und es gibt viele Faktoren, die die Erstattungsfähigkeit beeinflussen.
In der Regel übernehmen gesetzliche Krankenkassen nur die Kosten für medizinisch notwendige Behandlungen, die im Leistungskatalog enthalten sind. Die Entscheidung, ob eine Behandlung notwendig ist, trifft der behandelnde Arzt. In Bezug auf Invisalign-Schienen ist die rechtliche Situation jedoch nicht eindeutig, da diese Methode in der Regel nicht als medizinisch notwendig angesehen wird, sondern eher kosmetischen Zwecken dient. Um Klarheit in die Rechtslage zu bringen, wurden bereits mehrere Gerichtsurteile gefällt, die unterschiedliche Entscheidungen getroffen haben. Diese Unterschiede sind oft auf die verschiedenen Sachverhalte und die Interpretation der relevanten Gesetze und Verordnungen zurückzuführen. Im Folgenden wird ein aktuelles Gerichtsurteil zu diesem Thema vorgestellt und beleuchtet.
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Der Fall vor Gericht
Krankenkasse muss Kosten für Invisalign-Schienen übernehmen
Ein aktuelles Urteil des Amtsgerichts Hamburg-Barmbek stärkt die Rechte von Patienten bei der Kostenübernahme für moderne kieferorthopädische Behandlungen. In dem verhandelten Fall ging es um die Erstattung der Kosten für sogenannte Invisalign-Schienen durch eine private Krankenversicherung.
Streit um Kostenübernahme für transparente Zahnschienen
Die Klägerin war bei der beklagten Versicherung im Tarif PRIMO versichert, der eine 75-prozentige Erstattung für kieferorthopädische Maßnahmen vorsieht. Als sie sich einer Behandlung mit Invisalign-Schienen unterzog, verweigerte die Versicherung zunächst jegliche Kostenübernahme. Sie argumentierte, die Behandlung sei medizinisch nicht notwendig und die speziellen Schienen seien vom Leistungsumfang des Tarifs nicht erfasst.
Gericht bejaht medizinische Notwendigkeit
Das Gericht folgte dieser Argumentation nicht. Basierend auf einem eingeholten Sachverständigengutachten stellte es fest, dass die kieferorthopädische Behandlung mit Invisalign-Schienen medizinisch notwendig war. Der Befund vor der Therapie habe deutliche Irregularitäten aufgewiesen, welche die Funktion der Zähne nennenswert beeinträchtigten.
Invisalign-Schienen als erstattungsfähige „Miniplastschienen“ eingestuft
Ein zentraler Streitpunkt war die Frage, ob Invisalign-Schienen unter die im Leistungsverzeichnis des Versicherungstarifs aufgeführten „Miniplastschienen“ fallen. Das Gericht bejahte dies nach eingehender Prüfung. Es argumentierte, dass ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer den Begriff „Miniplastschienen“ so verstehen könne, dass es sich um besonders dünne oder kleine Schienen aus Kunststoff handele – eine Beschreibung, die auf Invisalign-Schienen zutreffe.
Erstattung für alle benötigten Schienen
Die Versicherung hatte argumentiert, dass aufgrund der Singularformulierung im Leistungsverzeichnis nur eine einzige Schiene zu erstatten sei. Das Gericht wies diese Interpretation zurück und entschied, dass die medizinisch notwendige Anzahl von Schienen zu erstatten sei – in diesem Fall 54 Stück. Es betonte, dass die Versicherung bei gewünschter Begrenzung dies hätte explizit formulieren müssen.
Die Schlüsselerkenntnisse
Das Urteil stärkt die Position der Versicherten bei der Auslegung von Versicherungsbedingungen. Es betont, dass Begriffe wie „Miniplastschienen“ aus Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers zu interpretieren sind und moderne Behandlungsmethoden wie Invisalign-Schienen einschließen können. Versicherungen müssen Leistungsausschlüsse oder -begrenzungen explizit und eindeutig formulieren, um sie wirksam durchzusetzen. Dies fördert Transparenz und Verbraucherschutz im Versicherungsrecht.
Was bedeutet das Urteil für Sie?
Dieses Urteil stärkt die Rechte von gesetzlich Versicherten bei der Kostenübernahme für Invisalign-Schienen. Wenn Ihre Krankenkasse die Erstattung mit der Begründung ablehnt, dass Invisalign nicht im Leistungskatalog aufgeführt sei, haben Sie nun bessere Chancen auf eine Kostenübernahme. Das Gericht hat entschieden, dass Invisalign-Schienen als „Miniplastschienen“ gelten können, sofern sie medizinisch notwendig sind. Wichtig ist, dass Sie die medizinische Notwendigkeit durch ein zahnärztliches Gutachten nachweisen. Achten Sie auch darauf, dass Ihr Versicherungstarif kieferorthopädische Behandlungen grundsätzlich abdeckt. Im Zweifelsfall kann es sich lohnen, den Rechtsweg zu beschreiten, um Ihre Ansprüche durchzusetzen.
FAQ – Häufige Fragen
Invisalign bietet eine attraktive Alternative zu herkömmlichen Zahnspangen. Doch wie sieht es mit den Kosten aus? Die Kostenübernahme für Invisalign ist ein Thema, das viele beschäftigt. Unsere FAQ-Rubrik liefert Ihnen wertvolle Informationen zu Finanzierungsmöglichkeiten, Krankenkassenleistungen und möglichen Kostenfallen.
Wichtige Fragen, kurz erläutert:
- Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein, damit meine Krankenkasse die Kosten für Invisalign-Schienen übernimmt?
- Wie kann ich die medizinische Notwendigkeit einer Invisalign-Behandlung nachweisen?
- Welche Kosten werden von meiner Krankenkasse für Invisalign-Schienen übernommen?
- Was bedeutet es, wenn meine Krankenkasse die Invisalign-Behandlung als „kostengünstige Alternative“ bezeichnet?
- Was kann ich tun, wenn meine Krankenkasse die Kosten für Invisalign-Schienen ablehnt?
Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein, damit meine Krankenkasse die Kosten für Invisalign-Schienen übernimmt?
Die Kostenübernahme für Invisalign-Schienen durch Krankenkassen unterliegt strengen Voraussetzungen. Grundsätzlich gilt, dass gesetzliche Krankenkassen die Kosten für Invisalign-Behandlungen nur in Ausnahmefällen übernehmen. Eine medizinische Notwendigkeit muss zwingend vorliegen und nachgewiesen werden. Dies ist beispielsweise der Fall bei schwerwiegenden Zahnfehlstellungen, die zu gesundheitlichen Beeinträchtigungen führen können.
Bei privaten Krankenversicherungen sieht die Situation etwas anders aus. Hier hängt die Kostenübernahme stark vom individuellen Versicherungsvertrag ab. Entscheidend ist, ob kieferorthopädische Behandlungen im Leistungskatalog enthalten sind. Einige private Versicherungen bieten spezielle Tarife oder Zusatzversicherungen an, die Alignerbehandlungen einschließen.
Für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren gelten besondere Regelungen. Bei ihnen übernehmen private Krankenversicherungen die Kosten für Invisalign in der Regel vollständig, sofern eine medizinische Indikation vorliegt. Diese muss durch einen Kieferorthopäden festgestellt und dokumentiert werden.
Ein wichtiger Aspekt ist die Differenzierung zwischen medizinisch notwendiger Behandlung und rein kosmetischer Korrektur. Krankenkassen lehnen die Kostenübernahme ab, wenn die Behandlung primär ästhetischen Zwecken dient. Die Grenze ist hier oft fließend und kann im Einzelfall zu Diskussionen mit der Versicherung führen.
In manchen Fällen können auch besondere gesundheitliche Umstände eine Rolle spielen. Eine Allergie gegen Metalle könnte beispielsweise ein Argument für die Notwendigkeit von Kunststoffschienen sein. Solche Sonderfälle werden von den Krankenkassen individuell geprüft und entschieden.
Es ist ratsam, vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Zusage der Krankenkasse einzuholen. Dazu sollte ein detaillierter Behandlungsplan mit Kostenvoranschlag eingereicht werden. Die Kasse prüft dann, ob die geplante Behandlung erstattungsfähig ist und in welchem Umfang.
Für gesetzlich Versicherte kann eine private Zahnzusatzversicherung eine Option sein, um die Kosten für Invisalign abzudecken. Allerdings ist es wichtig, eine solche Versicherung rechtzeitig abzuschließen, da oft Wartezeiten gelten und bereits geplante Behandlungen ausgeschlossen sind.
Bei der Beantragung der Kostenübernahme spielt die Dokumentation eine zentrale Rolle. Ein ausführlicher Befund, Röntgenbilder und gegebenenfalls Fotos des Gebisses können die medizinische Notwendigkeit untermauern. Je detaillierter die Unterlagen, desto höher die Chancen auf eine positive Entscheidung der Krankenkasse.
Es ist zu beachten, dass selbst bei einer grundsätzlichen Zusage der Krankenkasse möglicherweise nicht alle Kosten übernommen werden. Oft gibt es Obergrenzen oder prozentuale Beteiligungen, die der Versicherte selbst tragen muss. Eine genaue Aufschlüsselung der zu erwartenden Eigenanteile sollte vor Behandlungsbeginn geklärt werden.
Wie kann ich die medizinische Notwendigkeit einer Invisalign-Behandlung nachweisen?
Der Nachweis der medizinischen Notwendigkeit einer Invisalign-Behandlung erfordert eine sorgfältige Dokumentation und Begutachtung durch qualifizierte Fachärzte. Ein fundiertes ärztliches Gutachten bildet die Grundlage für die Anerkennung der Behandlung durch die Krankenkasse.
Zunächst ist es wichtig, dass ein zertifizierter Kieferorthopäde eine umfassende Untersuchung und Diagnose durchführt. Dabei werden verschiedene Aspekte berücksichtigt, wie etwa Zahnfehlstellungen, Kiefergelenksprobleme oder funktionelle Beeinträchtigungen. Der Behandler sollte in seinem Gutachten detailliert darlegen, weshalb die Invisalign-Therapie im konkreten Fall medizinisch notwendig und anderen Behandlungsmethoden vorzuziehen ist.
Die Deutsche Gesellschaft für Kieferorthopädie (DGKFO) hat Stellungnahmen zur Alignerbehandlung veröffentlicht, die als Orientierung dienen können. Diese fachlichen Empfehlungen untermauern die Anerkennung der Invisalign-Methode als schulmedizinische Behandlungsform. Es ist ratsam, im Gutachten auf diese Stellungnahmen Bezug zu nehmen, um die Konformität mit aktuellen fachlichen Standards zu belegen.
Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die Dokumentation des Ausgangszustandes. Dazu gehören Fotos, Röntgenaufnahmen und Gebissmodelle, die den Schweregrad der Zahnfehlstellung oder funktionellen Beeinträchtigung veranschaulichen. Diese objektiven Befunde unterstützen die Argumentation für die medizinische Notwendigkeit der Behandlung.
In manchen Fällen kann es hilfreich sein, ein zusätzliches unabhängiges Gutachten einzuholen. Ein neutraler Facharzt kann die Einschätzung des behandelnden Kieferorthopäden bestätigen und somit die Glaubwürdigkeit des Nachweises erhöhen.
Es ist zu beachten, dass die medizinische Notwendigkeit nicht allein auf ästhetischen Gründen beruhen sollte. Vielmehr müssen funktionelle Aspekte im Vordergrund stehen, wie etwa die Verbesserung der Kaufunktion, die Vorbeugung von Kiefergelenksproblemen oder die Erleichterung der Mundhygiene.
Bei der Erstellung des Gutachtens ist es wichtig, eine klare und verständliche Sprache zu verwenden. Fachbegriffe sollten erklärt und die Zusammenhänge zwischen Befund, Diagnose und Therapieempfehlung nachvollziehbar dargestellt werden. Dies erleichtert die Prüfung durch die Krankenkasse und erhöht die Chancen auf Anerkennung der medizinischen Notwendigkeit.
In einigen Fällen kann es erforderlich sein, die Überlegenheit der Invisalign-Methode gegenüber konventionellen Behandlungsoptionen darzulegen. Hier können Aspekte wie bessere Mundhygiene, geringeres Risiko für Wurzelresorptionen oder eine kürzere Behandlungsdauer angeführt werden.
Letztendlich ist es entscheidend, dass alle relevanten medizinischen Fakten und Begründungen lückenlos dokumentiert sind. Ein gut strukturiertes und ausführliches Gutachten, das alle genannten Aspekte berücksichtigt, bildet die beste Grundlage für den Nachweis der medizinischen Notwendigkeit einer Invisalign-Behandlung gegenüber der Krankenkasse.
Welche Kosten werden von meiner Krankenkasse für Invisalign-Schienen übernommen?
Die Kostenübernahme für Invisalign-Schienen durch Krankenkassen ist in Deutschland stark eingeschränkt. Gesetzliche Krankenkassen übernehmen in der Regel keine Kosten für Invisalign-Behandlungen bei Erwachsenen. Dies liegt daran, dass Invisalign als kosmetische Behandlung eingestuft wird und nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten ist.
Bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren sieht die Situation etwas anders aus. Hier können die Kosten für kieferorthopädische Behandlungen von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden, allerdings nur bei medizinischer Notwendigkeit und in der Regel nur für herkömmliche Zahnspangen. Invisalign wird auch hier meist nicht erstattet, es sei denn, es liegt ein besonderer medizinischer Grund vor, der die Verwendung von Invisalign zwingend erforderlich macht.
Für Versicherte in der privaten Krankenversicherung (PKV) hängt die Kostenübernahme vom individuellen Versicherungsvertrag ab. Einige private Krankenversicherungen übernehmen einen Teil der Kosten oder sogar die gesamten Kosten für Invisalign, wenn im Vertrag kieferorthopädische Behandlungen eingeschlossen sind. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass dies von Vertrag zu Vertrag variieren kann.
Selbst wenn eine private Krankenversicherung grundsätzlich kieferorthopädische Behandlungen abdeckt, kann es sein, dass spezifische Einschränkungen für Invisalign gelten. Manche Versicherungen setzen beispielsweise eine Altersbegrenzung oder erstatten nur einen bestimmten Prozentsatz der Kosten. Es ist daher ratsam, vor Beginn der Behandlung den genauen Leistungsumfang mit der Versicherung zu klären.
In einigen Fällen kann eine zusätzliche Zahnzusatzversicherung eine Option sein, um die Kosten für Invisalign zu decken. Diese Versicherungen bieten oft erweiterte Leistungen im Bereich der Zahngesundheit an, die über den Standardumfang der gesetzlichen Krankenversicherung hinausgehen. Allerdings ist es wichtig, eine solche Zusatzversicherung abzuschließen, bevor die Behandlung geplant oder begonnen wird, da viele Versicherungen Wartezeiten oder Ausschlüsse für bereits bekannte oder geplante Behandlungen haben.
Es gibt auch Fälle, in denen Patienten erfolgreich gegen die Ablehnung der Kostenübernahme durch ihre Krankenversicherung geklagt haben. Dies betrifft insbesondere Situationen, in denen Invisalign als medizinisch notwendig erachtet wurde und keine geeignete Alternative zur Verfügung stand. Solche Fälle sind jedoch Einzelfallentscheidungen und können nicht verallgemeinert werden.
Für Patienten, die eine Invisalign-Behandlung in Betracht ziehen, ist es empfehlenswert, im Vorfeld eine detaillierte Kostenaufstellung vom behandelnden Zahnarzt oder Kieferorthopäden einzuholen. Mit dieser Aufstellung können sie dann bei ihrer Krankenversicherung anfragen, welche Kosten übernommen werden. In vielen Fällen müssen Patienten damit rechnen, einen erheblichen Teil der Kosten selbst zu tragen.
Einige Zahnärzte und Kieferorthopäden bieten auch Ratenzahlungen an, um die finanzielle Belastung für Patienten zu verteilen. Dies kann eine Möglichkeit sein, die Behandlung trotz begrenzter Kostenübernahme durch die Krankenkasse zu realisieren.
Was bedeutet es, wenn meine Krankenkasse die Invisalign-Behandlung als „kostengünstige Alternative“ bezeichnet?
Die Bezeichnung einer Invisalign-Behandlung als „kostengünstige Alternative“ durch die Krankenkasse hat rechtlich keine bindende Wirkung hinsichtlich einer Kostenübernahme. Vielmehr handelt es sich um eine unverbindliche Einschätzung, die für den Versicherten irreführend sein kann.
Gesetzliche Krankenkassen sind grundsätzlich nicht verpflichtet, die Kosten für eine Invisalign-Behandlung zu übernehmen. Diese gilt in der Regel als kosmetische Maßnahme und fällt somit nicht in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Bezeichnung als „kostengünstige Alternative“ ändert daran nichts.
Für den Versicherten ist es wichtig zu verstehen, dass eine solche Aussage der Krankenkasse nicht automatisch bedeutet, dass die Kosten erstattet werden. Vielmehr sollte der Patient kritisch hinterfragen, was genau die Krankenkasse mit dieser Formulierung meint. Möglicherweise bezieht sich die Aussage lediglich auf einen Vergleich zu anderen kieferorthopädischen Behandlungsmethoden, ohne dass daraus ein Anspruch auf Kostenübernahme abgeleitet werden kann.
In der Praxis zeigt sich, dass Versicherte oft selbst für die Kosten einer Invisalign-Behandlung aufkommen müssen. Dies kann je nach Komplexität der Zahnfehlstellung zwischen 2.500 und 6.500 Euro betragen. Einige Krankenkassen bieten zwar Zuschüsse oder Bonusprogramme an, eine vollständige Kostenübernahme ist jedoch die Ausnahme.
Für Patienten, die auf eine Invisalign-Behandlung nicht verzichten möchten, gibt es alternative Wege zur Finanzierung. Eine Möglichkeit besteht darin, eine private Zahnzusatzversicherung abzuschließen, die kieferorthopädische Behandlungen einschließt. Hierbei ist jedoch zu beachten, dass viele Versicherungen Wartezeiten vorsehen und bereits bestehende Zahnfehlstellungen oft von der Versicherungsleistung ausgeschlossen sind.
Eine weitere Option ist die Vereinbarung von Ratenzahlungen direkt mit der behandelnden Praxis. Viele Kieferorthopäden bieten flexible Zahlungsmodelle an, um die finanzielle Belastung für den Patienten zu verteilen. In jedem Fall ist es ratsam, vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Kostenzusage der Krankenkasse einzuholen, sofern diese eine Beteiligung an den Kosten in Aussicht gestellt hat.
Es ist wichtig zu verstehen, dass die Krankenkasse trotz der Bezeichnung „kostengünstige Alternative“ nicht automatisch zur Kostenübernahme verpflichtet ist. Patienten sollten sich nicht auf vage Formulierungen verlassen, sondern aktiv das Gespräch mit ihrer Krankenkasse suchen und eine eindeutige Aussage zur Kostenübernahme einfordern. Nur so können böse Überraschungen vermieden und eine fundierte Entscheidung für oder gegen eine Invisalign-Behandlung getroffen werden.
Was kann ich tun, wenn meine Krankenkasse die Kosten für Invisalign-Schienen ablehnt?
Bei einer Ablehnung der Kostenübernahme für Invisalign-Schienen durch die Krankenkasse stehen Versicherten mehrere Handlungsmöglichkeiten zur Verfügung.
Zunächst ist es ratsam, einen schriftlichen Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid einzulegen. Hierfür gilt eine Frist von einem Monat nach Zugang des Bescheids. Im Widerspruchsschreiben sollten die Gründe für die Notwendigkeit der Invisalign-Behandlung detailliert dargelegt und durch ärztliche Stellungnahmen oder Gutachten untermauert werden. Es empfiehlt sich, das Schreiben per Einschreiben mit Rückschein zu versenden, um den fristgerechten Eingang nachweisen zu können.
Die Krankenkasse hat nach Eingang des Widerspruchs in der Regel drei Monate Zeit, diesen zu prüfen und darüber zu entscheiden. Sollte der Widerspruch abgelehnt werden, besteht die Möglichkeit, innerhalb eines Monats Klage beim zuständigen Sozialgericht einzureichen.
Bei privat Versicherten gelten andere Regelungen. Sie können ohne vorheriges Widerspruchsverfahren direkt Klage vor dem Zivilgericht erheben. Die Frist hierfür beträgt drei Jahre nach der ablehnenden Entscheidung der Versicherung.
Es ist wichtig zu beachten, dass die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für Invisalign bei Erwachsenen in der Regel nicht übernehmen. Bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren mit einer nachgewiesenen Zahnfehlstellung stehen die Chancen auf Kostenübernahme besser, insbesondere bei privat Versicherten.
Eine weitere Option ist es, mit der Krankenkasse einen Vergleich anzustreben. Dabei könnte beispielsweise eine teilweise Kostenübernahme oder die Erstattung einer vergleichbaren, kostengünstigeren Behandlungsmethode vereinbart werden.
Unabhängig vom gewählten Vorgehen ist es entscheidend, alle relevanten medizinischen Unterlagen und Gutachten zu sammeln, die die Notwendigkeit der Invisalign-Behandlung belegen. Dies erhöht die Chancen auf eine erfolgreiche Durchsetzung des Anspruchs erheblich.
Es ist zu beachten, dass die Erfolgsaussichten eines Widerspruchs oder einer Klage stark vom Einzelfall abhängen. Faktoren wie die medizinische Indikation, das Alter des Patienten und die Art der Versicherung spielen eine wichtige Rolle bei der Beurteilung.
In komplexen Fällen kann es sinnvoll sein, sich an eine unabhängige Beratungsstelle zu wenden. Sozialverbände wie der VdK oder der SoVD bieten häufig Unterstützung bei solchen Angelegenheiten an und können wertvolle Hinweise zum weiteren Vorgehen geben.
Letztendlich sollten Versicherte auch die Möglichkeit in Betracht ziehen, die Kosten für die Invisalign-Behandlung selbst zu tragen, falls alle anderen Optionen ausgeschöpft sind. Viele Zahnärzte bieten hierfür Ratenzahlungsmodelle an, die die finanzielle Belastung über einen längeren Zeitraum verteilen.
Glossar – Fachbegriffe kurz erklärt
- Leistungskatalog: Eine Liste von medizinischen Leistungen, die von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden. Diese Leistungen sind gesetzlich festgelegt und können je nach Krankenkasse variieren. Im vorliegenden Fall geht es darum, ob Invisalign-Schienen in den Leistungskatalog fallen.
- Kieferorthopädische Behandlung: Behandlungen zur Korrektur von Zahn- und Kieferfehlstellungen. Dazu gehören Zahnspangen, aber auch moderne Methoden wie Invisalign. Im vorliegenden Fall ist die Invisalign-Behandlung eine kieferorthopädische Behandlung.
- Medizinische Notwendigkeit: Eine medizinische Behandlung ist notwendig, wenn sie zur Heilung oder Linderung einer Krankheit erforderlich ist. Die medizinische Notwendigkeit ist ein wichtiges Kriterium für die Kostenübernahme durch die Krankenkasse. Im vorliegenden Fall wurde die medizinische Notwendigkeit der Invisalign-Behandlung vom Gericht bestätigt.
- Tarif: Ein Tarif ist ein bestimmter Vertragstyp bei einer Versicherung, der den Umfang der Leistungen und die Höhe der Beiträge festlegt. Im vorliegenden Fall hatte die Klägerin einen Tarif abgeschlossen, der kieferorthopädische Maßnahmen zu 75% abdeckt.
- Sachverständigengutachten: Ein Gutachten, das von einem Experten auf einem bestimmten Gebiet erstellt wird, um eine fachliche Frage zu klären. Im vorliegenden Fall wurde ein Sachverständigengutachten eingeholt, um die medizinische Notwendigkeit der Invisalign-Behandlung zu beurteilen.
- Auslegung von Versicherungsbedingungen: Die Auslegung von Versicherungsbedingungen ist die Interpretation der Vertragsbedingungen, um ihren Inhalt und ihre Bedeutung zu verstehen. Im vorliegenden Fall ging es um die Auslegung des Begriffs „Miniplastschienen“ in den Versicherungsbedingungen.
Wichtige Rechtsgrundlagen
- § 192 Abs. 1 Nr. 2a Versicherungsvertragsgesetz (VVG): Erläutert, dass der Versicherer im Falle einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung die Kosten für die Behandlung zu erstatten hat. Im vorliegenden Fall ist relevant, ob die Behandlung mit Invisalign-Schienen als medizinisch notwendig anzusehen ist.
- § 2 Abs. 1 Nr. 5 Versicherungsvertragsgesetz (VVG): Definiert, was unter einer Heilbehandlung zu verstehen ist. Hierbei geht es um die medizinische Notwendigkeit der Behandlung und die Frage, ob Invisalign-Schienen als Heilbehandlung im Sinne des Gesetzes zu qualifizieren sind.
- § 305 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB): Regelt die Auslegung von Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB), zu denen auch Versicherungsbedingungen gehören. Im vorliegenden Fall ist relevant, wie der Begriff „Miniplastschiene“ in den Versicherungsbedingungen auszulegen ist und ob Invisalign-Schienen darunter fallen.
- § 133, 157 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB): Legen fest, wie Willenserklärungen auszulegen sind. Im vorliegenden Fall ist relevant, wie die Formulierung „Miniplastschiene“ im Preis- und Leistungsverzeichnis des Versicherers auszulegen ist und ob damit auch mehrere Schienen gemeint sein können.
- § 12 Sozialgesetzbuch V (SGB V): Regelt die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Im vorliegenden Fall ist relevant, ob die Behandlung mit Invisalign-Schienen als medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne des SGB V anzusehen ist und ob die Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenkasse verweigert werden kann.
Das vorliegende Urteil
AG Hamburg-Barmbek – Az.: 816 C 6/15 – Urteil vom 20.10.2015
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1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.408,86 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz pro Jahr hierauf seit dem 18.06.2015 sowie vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 492,54 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz pro Jahr hierauf seit dem 05.02.2014 zu zahlen.
2. Von den Kosten des Rechtsstreits tragen die Klägerin 57 % und die Beklagte 43 %.
3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar, für die Klägerin nur gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages. Die Klägerin darf die Vollstreckung durch die Beklagte durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
Beschluss
Der Streitwert wird auf 3.266,95 Euro festgesetzt (75 % der im kieferorthopädischen Behandlungsplan genannten Summe von 5.444,92 Euro – wegen der tariflichen Begrenzung der Erstattungsfähigkeit auf 75 % – also 4.083,69 Euro, abzüglich 20 % wegen des Feststellungsantrags). Für den Zeitraum ab Umstellung der Klage in eine Zahlungsklage mit Schriftsatz vom 10.06.2015 wird der Streitwert auf 1.408,86 Euro festgesetzt.
Tatbestand
Die Klägerin hat ursprünglich die Feststellung begehrt, dass die Beklagte zur Erstattung der Kosten für bestimmte kieferorthopädische Heilbehandlungen verpflichtet ist. Zuletzt begehrt sie Zahlung der Kosten für so genannte Invisalign-Schienen.
Die Klägerin ist bei der Beklagten privat krankenversichert, und zwar nach dem Tarif PRIMO. Dieser sieht vor, dass erstattungsfähige Aufwendungen für kieferorthopädische Maßnahmen zu 75 % erstattet werden. Außerdem heißt es in den Versicherungsbedingungen unter II 2.:
„Zahntechnische Leistungen gemäß Anhang 5 (Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen) sind bis zu den dort genannten Preisen erstattungsfähig.“
Im Anhang 5 – Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen sind unter der Zwischenüberschrift „Auf- und Fertigstellung/gebogene Klammern/Schienen“ unter anderem genannt
„930 Aufbissschiene
931 Knirscherschiene
932 Bissführungsplatte/komplett
933 Miniplastschiene
934 Retentionsschiene“
In der rechten Spalte sind jeweils Beträge genannt, wobei über der Tabelle steht „erstattungsfähig bis zu €“. Hinter der Nr. 933 Miniplastschiene findet sich der Betrag von 61,89. Hinsichtlich der Einzelheiten wird auf die Versicherungsbedingungen einschließlich des Anhangs 5, Anlage B 2, verwiesen.
Die Klägerin begab sich in die kieferorthopädische Behandlung von Dr. … in Hamburg.
Dieser erstellte einen kieferorthopädischen Behandlungsplan, der einen voraussichtlichen Endbetrag von 5.444,92 Euro einschließlich der zu erwartenden Laborkosten auswies. Der Plan wies als Befunde insbesondere frontale Engstände mit Platzmangel im Ober- und Unterkiefer und diverse Dreh- und Kippstände aus. Als Therapiemaßnahme sah der Plan unter anderem transparente Invisalign-Schienen im Ober- und Unterkieferbereich vor. Ausweislich des Behandlungsplanes entfielen ca. 2.500,00 Euro auf geschätzte Material- und Laborkosten, davon ca. 1.950,00 Euro auf die Invisalign-Schienen. Hinsichtlich der Einzelheiten wird auf den kieferorthopädischen Behandlungsplan vom 27.02.2013 verwiesen, Anlage K 1. Bei den Invisalign-Schienen handelt es sich um eine Serie von transparenten Kunststoffschienen, die jeweils ca. 14 Tage lang getragen werden und mit denen die Zahnstellung in kleinen Schritten korrigiert werden kann.
Die Klägerin forderte die Beklagte mit Rechtsanwaltsschreiben vom 06.11.2013 zur tariflichen Leistungszusage auf, Anlage K 2. Die Beklagte lehnte dies mit Schreiben vom 07.11.2013, Anlage K 3, ab, und zwar mit der Begründung, dass die Maßnahmen nicht medizinisch notwendig seien und außerdem nach dem Tarif PRIMO die Invisalign-Schienen nicht erstattungsfähig seien, weil sie nicht Inhalt des Preis- und Leistungsverzeichnisses für zahntechnische Leistungen seien.
Die Klägerin begann mit der ärztlichen Behandlung, welche über einen längeren Zeitraum anvisiert war. Sie reichte in der Folgezeit mehrere Rechnungen bei der Beklagten ein, über die die Beklagte mit Schreiben vom 26.05.2015, Anlage B 9, auf das verwiesen wird, abrechnete. Streitgegenständlich ist insoweit die Rechnung der Firma A. Technology vom 14.10.2013 über insgesamt 1.878,49 Euro für 54 Invisalign-Schienen, Anlage zum Schriftsatz des Klägers vom 10.06.2015. Auf diese Rechnung erstattete die Beklagte nichts mit der Begründung, dass die Materialkosten für die Invisalign-Schienen nicht im Preis- und Leistungsverzeichnis enthalten seien. Die Klägerin begehrt mit ihrer Klage nunmehr 75 % dieser Kosten.
Die Klägerin behauptet, für ihre ursprünglich erhobene Feststellungsklage habe ein Feststellungsinteresse bestanden. Gebührenrechtliche Einwendungen seien im Rahmen der Feststellungsklage nicht zu bescheiden. Das Feststellungsinteresse sei nicht deshalb ausgeschlossen, weil die Behandlung bereits begonnen hat und einzelne Rechnungen vorliegen. Die kieferorthopädische Behandlung sei medizinisch notwendig. Die Invisalign-Schienen seien Miniplastschienen im Sinne von Ziffer 933 des Preis- und Leistungsverzeichnisses, die mit einem Betrag bis 61,89 Euro pro Stück erstattungsfähig seien. Aus der Wissenschaftlichen Stellungnahme der DGKFO zur Behandlung mit Alignern, Anlage B 14, ergebe sich, dass Invisalign-Schienen Miniplastschienen seien. Allein die Tatsache, dass die markenrechtliche Bezeichnung der Invisalign-Schienen nicht im Preis- und Leistungsverzeichnis vorhanden ist, spreche nicht gegen eine Erstattung, da es viele Herstellerfirmen gäbe, die derartige Schienen produzieren. Alle fielen unter den Oberbegriff Miniplastschienen. Für den durchschnittlich verständigen Versicherungsnehmer sei anhand des Preis- und Leistungsverzeichnisses nicht erkennbar, dass eine Erstattung ausgeschlossen sein soll. Die Leistungsabrechnung halte sich im tariflich vorgesehenen Erstattungsrahmen von 61,89 Euro pro Stück, denn 54 Schienen zu einem Gesamtpreis von 1.878,49 Euro kosteten nur 34,78 Euro pro Stück.
Mit der am 04.02.2014 zugestellten Klage hat die Klägerin ursprünglich beantragt, festzustellen, dass die Beklagte zur Erstattung der in dem kieferorthopädischen Behandlungsplan des Dr. med. … vom 27.02.2013 ausgewiesenen Heilbehandlungen über 5.444,92 Euro in tariflicher Höhe verpflichtet ist, sofern im maßgeblichen Zeitpunkt sämtliche übrigen Voraussetzungen dieser Erstattungspflicht bestehen, sowie die Beklagte zur Zahlung von 571,44 Euro vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten zu verurteilen.
Mit Schriftsatz vom 10.06.2015, zugestellt am 17.06.2015, hat die Klägerin ihren Feststellungsantrag in einen Leistungsantrag umgestellt.
Die Klägerin beantragt zuletzt,
1. die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 1.408,86 Euro nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz der EZB seit Rechtshängigkeit zu zahlen,
2. die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 571,44 Euro zu zahlen.
Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Die Beklagte meint, der ursprünglichen Feststellungsklage habe das Feststellungsinteresse gefehlt. Denn eine sachgemäße und erschöpfende Lösung des Streits über die Erstattungspflicht sei nicht zu erwarten gewesen, weil neben der Frage der medizinischen Notwendigkeit auch die Abrechenbarkeit einzelner Gebühren, die Höhe einzelner Steigerungssätze sowie die tariflichen Begrenzungen des PRIMO-Tarifs streitig waren, nämlich insbesondere die Frage ob die Invisalign-Schienen vom Tarif umfasst sind. Die Beklagte hat ursprünglich die medizinische Notwendigkeit der kieferorthopädischen Behandlung verneint und behauptet, es sei lediglich eine ästhetische, kosmetische Maßnahme. Zuletzt hat die Beklagte in ihren Abrechnungsschreiben aber die Behandlung im Grundsatz als medizinisch indiziert angesehen. Die Beklagte trägt vor, Invisalign-Schienen seien keine Miniplastschienen. Letztere würden beim Knirschen und Pressen mit den Zähnen verwendet, wie sich aus der Erläuterung der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Berlin, Anlage B 11, ergäbe (Beweis: Sachverständigengutachten). Miniplastschienen und Invisalign-Schienen würden sich in mehreren Punkten unterscheiden. Miniplastschienen seien einfache Schienen, die seit Jahren bekannt seien, im zahntechnischen Labor mittels Tiefziehverfahren hergestellt würden, und mehrere Funktionen haben könnten. Invisalign-Schienen seien in Serien angefertigte Schienen ausschließlich zur kieferorthopädischen Korrektur von Zahnfehlstellungen. Hinsichtlich der Einzelheiten wird auf den Schriftsatz vom 17.09.2015 verwiesen. Jedenfalls ergäbe sich aus dem Preis- und Leistungsverzeichnis, dass nur eine einzige Schiene ersatzfähig sein kann, nicht aber in Serien erstellte Schienen.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens aufgrund des Beweisbeschlusses vom 22.07.2014 zur medizinischen Notwendigkeit der kieferorthopädischen Behandlung. Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des Sachverständigen Prof. … vom 31.10.2014 verwiesen. Die Parteien haben sich mit einer Entscheidung ohne weitere mündliche Verhandlung einverstanden erklärt. Hinsichtlich des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Schriftsätze der Parteien nebst zahlreicher Anlagen Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
I.
Mit Zustimmung der Parteien konnte das Gericht gemäß § 128 Abs. 2 ZPO im schriftlichen Verfahren entscheiden, ohne dass eine weitere mündliche Verhandlung erforderlich war.
II.
Die zuletzt erhobene Leistungsklage ist zulässig und überwiegend begründet.
1. Die Umstellung der Klage von einer Feststellungs- in eine Leistungsklage ist gemäß § 264 Nr. 2 ZPO zulässig. Es liegt einerseits eine Erweiterung des Klageantrags vor, weil die Klägerin nicht mehr nur auf Feststellung der Erstattungspflicht der im kieferorthopädischen Behandlungsplan vom 27.02.2013 genannten Heilbehandlungen klagt, sondern auf Zahlung konkreter Kostenpositionen, die der Klägerin von ihrem behandelnden Zahnarzt in Rechnung gestellt wurden. Andererseits hat die Klägerin ihre Klage aber auch beschränkt auf die Kosten für die Invisalign-Schienen. Die weiteren Positionen, die noch im kieferorthopädischen Behandlungsplan vom 27.02.2013 genannt waren, sind nicht streitgegenständlich. Dass das Gericht die ursprüngliche Feststellungsklage für unzulässig hält, wirkt sich lediglich auf die Kostenregelung aus (dazu unten siehe III.).
Denn maßgeblich für die Frage der Zulässigkeit ist der zuletzt gestellte Klageantrag. Dieser ist auf Leistung gerichtet und ohne Weiteres zulässig.
2. Die Klage ist überwiegend – bis auf einen Teil der vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten nebst Zinsen – begründet.
Die Klägerin verlangt zu Recht von der Beklagten die Zahlung von 1.408,86 Euro nebst Zinsen in tenorierter Höhe sowie die Zahlung von vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten in Höhe von 492,54 Euro nebst Zinsen in tenorierter Höhe.
a) Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung von 1.408,86 Euro für die Invisalign-Schienen aus dem zwischen den Parteien geschlossenen Versicherungsvertrag.
aa) Die kieferorthopädische Behandlung der Klägerin mit Invisalign-Schienen war medizinisch notwendig. Die Beklagte hat nach der Einholung des gerichtlichen Sachverständigengutachtens zuletzt im Ergebnis nicht mehr bestritten, dass die kieferorthopädische Behandlung gemäß dem Behandlungsplan medizinisch notwendig und nicht lediglich aus ästhetischen Gründen indiziert war. Der Sachverständige Prof. … hat in seinem nachvollziehbaren Gutachten vom 31.10.2014 ausgeführt, dass der Befund vor der Therapie deutliche Irregularitäten beinhaltet habe, die die Funktion der Zähne nennenswert beeinträchtigen. Die Beklagte hat daraufhin zwar zunächst lediglich eingeräumt, dass die kieferorthopädische Behandlung „wohl notwendig“ gewesen wäre und eine ergänzende Anhörung des Sachverständigen beantragt. Später hat die Beklagte aber die Behandlung im Grundsatz anerkannt, indem sie mit Abrechnungsschreiben vom 26.05.2015 einen Teil der klägerseits eingereichten Rechnungen erstattet hat. Das Gericht versteht dieses Verhalten dahingehend, dass die Beklagte an dem Einwand der fehlenden medizinischen Notwendigkeit nicht mehr festhält.
bb) Die Invisalign-Schienen sind als Miniplastschienen im Sinne von Ziffer 933 des Preis- und Leistungsverzeichnisses, Anlage 5, zum Tarif PRIMO anzusehen. Dies ergibt die Auslegung aus der Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers.
Allgemeine Versicherungsbedingungen sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher, um Verständnis bemühter Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen kann. Dabei ist im Regelfall auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und auch auf seine Interessen abzustellen (siehe BGH, Urteil vom 10.12.2014, IV ZR 289/13, zitiert nach juris).
Danach kann ein verständiger Versicherungsnehmer den Begriff der Miniplastschienen seinem Wortlaut nach so verstehen, dass es sich um Schienen aus Kunststoff handelt, die „mini“, also besonders dünn oder klein, sind. Bei den Invisalign-Schienen handelt es sich aber unstreitig um dünne Schienen aus transparentem Kunststoff.
Etwas anderes könnte gelten, wenn der Begriff der Miniplastschienen ein feststehender kieferorthopädischer Fachbegriff wäre, der ausschließlich für ganz bestimmte Schienen mit ganz bestimmten Indikationen verwendet wird. Dies trägt aber auch die Beklagte nicht vor. Zwar führt die Beklagte zunächst noch – unter Bezugnahme auf die Erläuterung der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Berlin, Anlage B 11 – aus, dass Miniplastschienen beim Knirschen und Pressen mit den Zähnen angewendet würden. Später trägt sie jedoch vor, dass Miniplastschienen mehrere Funktionen haben könnten, z.B: Entspannungsschiene, Stabilisierungs- oder Retentionsschiene nach kieferorthopädischer Behandlung mit festsitzenden Apparaturen, Stabilisierungsschiene nach Kieferfraktur. In den Internetauftritten diverser Zahnärzte sind zahlreiche weitere Funktionen von Miniplastschienen genannt, etwas Zahnschienen zum Aufträgen von Bleichgel oder von fluoridhalti- gern Gel, Zahnschienen, um eine ungünstige oder gestörte Beziehung der Kiefer zueinander auszugleichen usw. Die Stellungnahme der DGKFO, Stand Januar 2010, Anlage B 14, spricht ebenfalls dafür, dass Invisalign-Schienen unter den Begriff der Miniplastschienen fallen. So heißt es in dieser Stellungnahme nämlich unter anderem „Das Bewegen von Zähnen mit Kunststoffschienen ist grundsätzlich nicht neu. Miniplastschienen, Positioner oder verwandte elastische Geräte werden seit Jahrzehnten mit Erfolg zur Stabilisierung des Behandlungsresultats und zur Durchführung geringgradiger Zahnstellungskorrekturen eingesetzt.“ Die DGKFO geht also davon aus, dass Miniplastschienen auch zur Zahnstellungskorrektur eingesetzt werden können. Der Begriff „Miniplastschiene“ wird also auch nach dem Vortrag der Beklagten nicht nur für Miniplastschienen mit Funktionen außerhalb von Zahnfehlstellungskorrekturen verwendet. Ein Sachverständigengutachten war deshalb nicht einzuholen. Die Frage, wie ein Begriff nach dem Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers auszulegen ist, muss nicht durch einen Sachverständigen geklärt werden.
Der verständige Versicherungsnehmer kann auch nicht davon ausgehen, dass Invisalign-Schienen – wie die Beklagte meint – deshalb keine Miniplastschiene seien, weil Invisalign-Schienen ausschließlich zur kieferorthopädischen Korrektur von Zahnfehlstellungen und nicht für mehrere Zwecke anwendbar seien. Dies ist dem Wortlaut nicht immanent, ebenso wenig wie die Tatsache, dass die Anwendung und Herstellung von Invisalign-Schienen mit nicht unerheblichem Aufwand verbunden sei. Welcher Herstellungsaufwand erforderlich ist, lässt sich dem Begriff nicht entnehmen. Zudem beruht die Herstellung auf dem gleichen Grundprinzip. Die herkömmlichen Miniplastschienen werden nach der Abformung des Kiefers durch einen Zahntechniker oder im zahntechnischen Labor im Vakuum-Tiefziehverfahren aus dünnen Kunststoffbasisplatten hergestellt. Die Invisalign-Schienen werden ebenfalls auf der Basis von Kieferabformungen (aus Silikon) erstellt, allerdings mit Hilfe einer computergestützten, dreidimensionalen Simulation, weil eine Mehrzahl von Schienen erforderlich ist, aber nur zu Beginn der Behandlung eine Kieferabformung erstellt wird.
Der Begriff „Invisalign“-Schienen bezeichnet speziell die von der Firma A. Technology BV hergestellten Schienen. Diese spezielle Bezeichnung schließt aber nicht aus, dass es sich um Miniplastschienen handelt. So können sowohl Einwegtaschentücher der Marke Tempo als auch solche der Marke Kleenex unter den Oberbegriff Papiertaschentücher gefasst werden. Dass das Preis- und Leistungsverzeichnis lediglich Oberbegriffe verwendet und nicht die speziellen markenrechtlichen Bezeichnungen der Schienen einzelner Hersteller, ist naheliegend, weil sonst eine Vielzahl einzelner Schienenbezeichnungen hätte aufgenommen werden müssen.
Dass Miniplastschienen im Sinne des Preis- und Leistungsverzeichnisses nicht nur solche sind, die bei Knirschen und Pressen der Zähne indiziert sind, ergibt sich schon daraus, dass die Knirscherschiene unter der Ziffer 931 gesondert neben der Miniplastschiene unter der Ziffer 933 aufgelistet ist.
Die Beklagte hätte es in der Hand, ihr Preis- und Leistungsverzeichnis so zu formulieren, dass aus Sicht des durchschnittlichen Versicherungsnehmers eindeutig ist, dass bestimmte Schienen nicht vom Leistungsumfang umfasst sein sollen, z.B. durch die Formulierung „Miniplastschiene, mit Ausnahme von …“. Solange keine derartige Einschränkung erfolgt, darf der verständige Versicherungsnehmer davon ausgehen, dass auch die Kosten für Invisalign-Schienen erstattet werden, wenn eine entsprechende Behandlung medizinisch notwendig ist.
Dies steht nicht im Widerspruch zur Privatautonomie. Die Parteien können selbstverständlich regeln, dass einzelne Leistungen nicht von einem bestimmten, günstigeren Tarif umfasst sind. Im vorliegenden Fall hat sich die Klägerin auch bewusst für eine Leistungsbegrenzung entschieden, nämlich für die Erstattung nur bestimmter, einzeln aufgezählter zahntechnischer Leistungen nach Anlage 5 der Versicherungsbedingungen. Gleichwohl durfte die Klägerin davon ausgehen, dass die im Preis- und Leistungsverzeichnis aufgezählten Positionen auch erstattet werden, also auch Miniplastschienen ohne Beschränkung auf eine bestimmte medizinische Indikation.
cc) Die Klägerin kann auch die Kosten für alle (54) Invisalign-Schienen im tariflichen Umfang, also zu 75 %, verlangen, das sind 75 % von 1.878,49 Euro, mithin 1.408,86 Euro, und nicht nur Kosten von einer Schiene bzw. von zwei Schienen (eine je Ober- und Unterkiefer).
Die kieferorthopädische Behandlung ausweislich des kieferorthopädischen Behandlungsplans des … sah die Behandlung mit Invisalign-Schienen vor. Das Konzept beruht darauf, dass die Schienen immer nur kurzzeitig getragen werden, weil die Zahnstellung in kleinen Schritten korrigiert wird. Demzufolge werden für Ober- und Unterkiefer eine bestimmte Anzahl von Schienen benötigt. Dieses Behandlungskonzept ist medizinisch notwendig, wie die Beklagte letztlich eingeräumt hat. Dann ist grundsätzlich auch die erforderliche Anzahl an Schienen – hier 54 – als medizinisch notwendig anzusehen.
Das Gericht folgt nicht der Auffassung der Beklagten, dass aufgrund der Formulierung „Miniplastschiene“ im Singular im Preis- und Leistungsverzeichnis lediglich eine Schiene zu 34,79 Euro zu erstatten sei. Zwar trifft es zu, dass im Preis- und Leistungsverzeichnis sämtliche Positionen im Singular formuliert sind. Das bedeutet aber nicht, dass jede Position insgesamt nur einmal zu erstatten ist, wobei sich dann die Frage stellen würde, in welchem Zeitraum dies gelten soll. Wäre nach Auffassung der Beklagten eine Miniplastschiene für den Oberkiefer wegen Pressens der Zähne neben einer Miniplastschiene zum Aufbringen von Medikamenten auf den Unterkiefer ersatzfähig? Außerdem sind auch andere Positionen mehrfach zu erstatten, wenn dies medizinisch notwendig ist. So kann Ziffer 454 des Preis- und Leistungsverzeichnisses (ein Inlay aus Presskeramik einflächig) dann mehrfach abgerechnet werden, wenn mehrere Inlays in verschiedenen Zähnen medizinisch notwendig sind. Auch diese Abrechnung wird nicht durch die Auflistung des Inlays im Singular im Preis- und Leistungsverzeichnis gehindert. Die Beklagte hat ihre Leistungspflicht für kieferorthopädische Maßnahmen in den Versicherungsbedingungen der Höhe nach dadurch begrenzt, dass für Aufwendungen innerhalb eines Kalenderjahres bestimmte Rechnungshöchstbeträge festgelegt sind, siehe Ziffer II. 2.4 der Versicherungsbedingungen zum Tarif PRI- MO, Anlage B 2, z.B. insgesamt 5.000,00 Euro im 1. bis 5. Kalenderjahr. Wenn die Beklagte die Ersatzfähigkeit einzelner Positionen aus dem Preis- und Leistungsverzeichnis hätte beschränken wollen, hätte sie dies ausdrücklich formulieren können, etwa dergestalt, dass pro Jahr nur eine Schiene oder eine bestimmte Anzahl von Schienen erstattungsfähig ist. Da sie dies im vorliegenden Fall aber nicht getan hat, durfte die Klägerin als verständige Versicherungsnehmerin davon ausgehen, dass die medizinisch notwendige Anzahl von Miniplastschienen zum Preis von höchstens 61,89 Euro pro Schiene erstattet wird. Denn aufgrund der Formulierung „Miniplastschiene“ im Singular im Preis- und Leistungsverzeichnis ist der Höchstbetrag („erstattungsfähig bis“) auch als der für eine Schiene anfallende Betrag zu verstehen. Im vorliegenden Fall kosten die Schienen pro Stück 34,79 Euro und damit weniger als die im Preis- und Leistungsverzeichnis angegebenen 61,89 Euro.
b) Der Zinsanspruch folgt aus §§ 291, 288 BGB (Rechtshängigkeitszinsen).
c) Die Klägerin hat ferner Anspruch auf Erstattung vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten, allerdings nur in Höhe von 492,54 Euro unter dem Gesichtspunkt des Schadensersatzes, §§ 286, 280 BGB. Die Beklagte hatte zu Unrecht die medizinische Notwendigkeit der Maßnahmen gemäß kieferorthopädischem Behandlungsplan von Dr. … vom 27.02.2013 abgelehnt, und zwar zunächst gegenüber der Klägerin selbst, wie sich aus dem Rechtsanwaltsschreiben vom 06.11.2013, Anlage K 2, ergibt. Daher durfte sich die Klägerin eines Rechtsanwalts zur weiteren Interessenwahrnehmung bedienen. Die Kosten sind allerdings nur nach einem Gegenstandswert von 4.083,69 Euro zu ersetzen. Denn das Kosteninteresse der Klägerin war von vornherein nur auf 75 % der im kieferorthopädischen Behandlungsplan ausgewiesenen Kosten gerichtet, da der von ihr gewählte Tarif nur die Erstattung der Aufwendungen für kieferorthopädische Maßnahmen zu 75 % vorsieht. Das ergibt einen Betrag von 1,3 mal 303,00 Euro, zuzüglich Pauschale und Umsatzsteuer, insgesamt 492,54 Euro vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten.
d) Der Zinsanspruch auf die vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten folgt, soweit diese zugesprochen worden sind, aus §§ 291, 288 BGB (Rechtshängigkeitszinsen). Im Übrigen entfällt die Zinsforderung mit dem Anspruch auf Zahlung vorgerichtlicher Rechtsanwaltsgebühren, soweit der Anspruch abgewiesen worden ist.
III.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 92 Abs. 1 S. 1 ZPO. Die anteilige Kostentragungspflicht der Klägerin folgt daraus, dass das Gericht die ursprünglich erhobene Feststellungsklage für unzulässig hält. Der Wert, um den die Feststellungsklage die Leistungsklage überstiegen hat, geht folglich zu Lasten der Klägerin. Dies beruht auf folgenden Erwägungen:
Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs und auch der Instanzgerichte sind Feststellungsklagen zulässig, wenn die Feststellung ein gegenwärtiges Rechtsverhältnis in dem Sinne betrifft, dass die zwischen den Parteien des Rechtsstreits bestehenden Beziehungen schon zur Zeit der Klageerhebung wenigstens die Grundlage bestimmter Ansprüche bilden. Das ist der Fall, wenn das Begehren nicht nur auf künftige, mögliche, sondern auf bereits aktualisierte, ärztlich für notwendig erachtete, bevorstehende Behandlungen gerichtet ist. Außerdem muss ein Feststellungsinteresse dahingehend bestehen, dass durch ein Feststellungsurteil eine sachgemäße und erschöpfende Lösung des Streits über die Erstattungspflicht zu erwarten ist (BGH Urteil vom 08.02.2006, IV ZR 131/05, zitiert nach juris, m.w.N.). Ob sich im Verlauf der Behandlung einzelne Schritte nicht (mehr) als medizinisch notwendig und damit nicht abrechnungsfähig erweisen sollten, ist davon unabhängig und berührt die Zulässigkeit des Feststellungsbegehrens der Klägerin nicht (BGH a.a.O.). Das Feststellungsinteresse ist nicht dadurch ausgeschlossen, dass die Behandlung bereits begonnen hat und einzelne Rechnungen vorliegen, solange die Behandlung noch nicht insgesamt abgeschlossen ist.
Nach diesen Maßstäben fehlte im vorliegenden Fall das Feststellungsinteresse, denn von einem Feststellungsurteil war gerade keine sachgemäße und erschöpfende Lösung des Streits zu erwarten. Die Parteien haben von vornherein nicht nur über die Frage der medizinischen Notwendigkeit der kieferorthopädischen Maßnahmen gestritten und auch nicht nur über einzelne Behandlungsschritte (dies würde nach der Rechtsprechung das Feststellungsinteresse nicht entfallen lassen, siehe z.B. BGH, a.a.O.). Vielmehr hat die Beklagte auch vorprozessual immer die Auffassung vertreten, dass die Invisalign-Schienen nicht vom Tarif PRIMO umfasst seien. Die Kosten für die Schienen sollten nach dem kieferorthopädischen Behandlungsplan etwa 1.950,00 Euro betragen, also mehr als ein Drittel der Gesamtkosten. Den Streit darüber hätte aber ein Feststellungsurteil nicht beigelegt. Eine erschöpfende Lösung des Streits war nicht zu erwarten, sondern es war von vornherein absehbar, dass die Frage des Tarifumfangs in einer Leistungsklage würde geklärt werden müssen. Dies zeigt letztlich auch die erfolgte Umstellung der Feststellungsklage in eine Leistungsklage, nachdem die Beklagte im Rahmen ihrer Abrechnung die Erstattungsfähigkeit der Kosten für die Invisalign-Schienen abgelehnt hat.
IV.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt für die Vollstreckung der Klägerin aus § 709 S. 1 und 2 ZPO, für die Vollstreckung der Beklagten aus §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.
