Krankenversicherung – Zahlungspflicht bei Eingliederung von Klebebrackets

AG Waiblingen, Az.: 8 C 977/16, Urteil vom 31.08.2016

1. Der Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 487,20 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 25.06.2016 zu zahlen.

2. Von den Kosten des Rechtsstreits haben der Kläger 1/4 und der Beklagte 3/4 zu tragen.

3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

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Beschluss: Der Streitwert wird auf 649,60 € festgesetzt.

Gründe

(abgekürzt nach § 313a Abs. 1 ZPO)

Die Klage ist zulässig und begründet.

Der Kläger hat Anspruch auf Zahlung von 487,20 € aus dem mit der Beklagten bestehenden Krankenversicherungsvertrag.

Der Kläger hat sich einer kieferorthopädischen Behandlung unterzogen, die unstreitig medizinisch notwendig war.

Nach den Tarifbedingungen erstattet die Beklagte Rechnungsbeträge bis zur Höhe von insgesamt 1.300,00 € aus zahnärztlicher Behandlung jährlich zu 100 % und darüber hinausgehende Rechnungsbeträge zu 75 %.

Da die 1.300,00 € in diesem Jahr bereits ausgeschöpft waren, ist die streitige Position Nr. 6100 GOZ aus der Rechnung vom 05.10.2010 i.H.v. 649,60 € daher lediglich zu 75 % erstattungsfähig. Der Kläger hat die Klage hinsichtlich der weiteren 25 % des Rechnungsbetrages zu dieser Position zurückgenommen.

Die Position 6100 GOZ ist neben der Position 6050 GOZ ansetzbar.

Krankenversicherung – Zahlungspflicht bei Eingliederung von Klebebrackets
Symbolfoto: buttershug/Bigstock

Zwar heißt es in den Abrechnungsbestimmungen, dass die Maßnahmen im Sinne der Nr. 6030 bis 6080 alle Leistungen zur Kieferumformung und Retention bzw. zur Einstellung des Unterkiefers in den Regel bis innerhalb eines Zeitraums von bis zu vier Jahren, unabhängig von den angewandten Behandlungsmethoden oder den verwendeten Therapiegeräten umfassen und dass neben den Leistungen nach den Nr. 6030 bis 6080 Leistungen nach den Nr. 6190 bis 6260 nicht berechnungsfähig seien.

Im Kommentar der Bundeszahnärztekammer (GOZ-Kommentar), Stand 02.03.2015, heißt es, dass spezielle Maßnahmen wie z.B. die Eingliederung von Brackets hiervon nicht erfasst seien. Hierbei ist auch zu berücksichtigen, dass die interne Beratung des Beklagten die zusätzliche Berechnung der Position 6100 nicht beanstandet hat.

Dies ist auch stimmig vor dem Hintergrund der Regelung in § 4 Abs. 2 GOZ. Danach ist für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, keine Gebühr zu berechnen, wenn für die andere Gebühr eine Leistung berechnet wird. Allerdings ist eine Leistung nur dann methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen Leistung, wenn sie inhaltlich von der Leistungsbeschreibung der anderen Leistung (Zielleistung) umfasst und auch in deren Bewertung berücksichtigt worden ist.

Nachdem die Eingliederung der Klebebrackets 649,60 € ausmachen, während die Umformung des Ober- und Unterkiefers zusammen, bei hohem Umfang nur 116,42 € ausmachen, steht fest, dass diese spezielle Leistung, die mit besonderem Arbeitsaufwand verbunden ist und eben nicht typischerweise bei jeder Kieferumformung entsteht, sondern eben nur bei einer festen Spange, bei der Bewertung der Kieferumformung nicht berücksichtigt worden ist.

Das Gericht hat daher keinen Zweifel daran, dass die Position 6100 GOZ neben der Positionen 6050 GOZ zusätzlich berechnet werden kann.

Darüber hinaus hat der Beklagte gegen den angesetzten Faktor von 3,5 eingewandt, dass ein Faktor über 2,3 nur dann angesetzt werden könne, wenn eine besondere Begründung vorliege. Eine Begründung erfolgte jedoch bereits mit der Rechnung. Auch nach Hinweis des Gerichts hat der Beklagte zu dieser Begründung nicht Stellung genommen, insbesondere die Tragfähigkeit dieser Begründung nicht in Frage gestellt, sodass aufgrund der ärztlichen Begründung des erhöhten Faktors dieser auch angesetzt werden kann.

Nach den tariflichen Bedingungen hat die Beklagte daher 75 % dieser Rechnungsposition, die mit 649,60 € ausgewiesen ist, zu erstatten, dies sind 487,20 €.

Der Zinsanspruch folgt aus § 291 BGB.

Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 91, 269, 92 Abs. 1 ZPO.

Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 708, 711, 713 ZPO.

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