Krankenversicherung – Notwendigkeit einer kieferorthopädischen Behandlung

LG Hamburg, Az.: 306 O 98/12

Urteil vom 07.01.2014

1. Es wird festgestellt, dass der Beklagte verpflichtet ist, die in dem kieferorthopädischen Behandlungsplan vom 07.09.2011 ausgewiesenen Heilbehandlungen in tariflicher Höhe zu erstatten, sofern im maßgeblichen Zeitpunkt sämtliche übrigen Voraussetzungen dieser Erstattungsverpflichtung bestehen.

2. Der Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin € 718,40 nebst Zinsen in Höhe von 5 % über dem Basiszinssatz seit dem 11.04.2012 zu zahlen.

3. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

4. Der Beklagte hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.

5. Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrags vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand

Die Klägerin nimmt den Beklagten auf Feststellung aus privatem Krankenversicherungsvertrag in Anspruch.

Krankenversicherung - Notwendigkeit einer kieferorthopädischen Behandlung
Foto: sujit1115/Bigstock

Die Klägerin ist gesetzlich krankenversichert. Bei dem Beklagten ist sie seit November 2007 unter dem “R.-Schutz-Tarif i.” privat krankenzusatzversichert für Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie.

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Die Klägerin begab sich in die kieferorthopädische Behandlung des niedergelassenen Facharztes für Kieferorthopädie Dr. S.. Dieser erstellte auf Grundlage des von ihm erhobenen Befundes den als Anlage K 2 zur Akte gereichten kieferorthopädischen Behandlungsplan vom 07.09.2011, welcher einen voraussichtlichen Endbetrag von € 8.956,32 einschließlich zu erwartender Material- und Laborkosten auswies. Wegen der Einzelheiten der von Dr. S. an Ober- und Unterkiefer der Klägerin erhobenen Befunde wird auf Seite 1 des Behandlungsplanes verwiesen. Entsprechendes gilt hinsichtlich der von Dr. S. im Behandlungsplan im Einzelnen beschriebener beabsichtigter Therapie, u.a. unter Verwendung von transparenten Invisalign-Schienen im Oberkiefer- und Unterkieferbereich.

Mit Schreiben vom 06.02.2012 (Anlage B 3) bejahte der Beklagte die medizinische Notwendigkeit einer kieferorthopädischen Behandlung der Klägerin, vertrat jedoch die Auffassung, dass die bei der Klägerin erforderlichen umfangreichen Zahnbewegungen nur mit einer fest sitzenden Behandlungsapparatur umsetzbar seien, nicht jedoch – wie in dem Behandlungsplan von Dr. S. ausgeführt – unter Verwendung von Invisalign-Schienen. In dem Schreiben führte der Beklagte u.a. aus:

“…

Da die medizinische Notwendigkeit für eine kieferorthopädische Behandlung grundsätzlich gegeben ist, haben wir uns entschlossen, Ihnen entgegen zu kommen. Sie erhalten eine Zusage auf den oben genannten Heil- und Kostenplan unter folgenden Voraussetzungen:

Für weiterführende kieferorthopädische Behandlungen und einer Rezidivbehandlung, deren Schadensursache in der jetzt geplanten Behandlung (Heil- und Kostenplan Dr. S. vom 07.09.2011 über 8.956,32 EUR) liegt, können keine weiteren Leistungen zur Verfügung gestellt werden.

Sollte aufgrund besonderer Umstände zu einem späteren Zeitpunkt ein erneute kieferorthopädische Behandlung medizinisch Notwendigkeit sein, behalten wir uns eine umfangreiche Prüfung vor.

Da die Material- und Laborkosten bei einer Versorgung mit einer Multibandapparatur geringer ausfallen, legen wir bei unserer Zusage einen Schätzwert von 1.000,00 EUR zugrunde.

…”

Die Klägerin behauptet, der in dem Behandlungsplan vom 07.09.2011 dargelegte Weg der kieferorthopädischen Versorgung von Ober- und Unterkiefer sei medizinisch notwendig. Der Behandlungsansatz mittels Invisalign-Schienen sei als Schulmedizin anerkannt und durch mehrere Stellungnahmen der Deutschen Gesellschaft für Kieferorthopädie konkretisiert worden.

Die Klägerin macht zudem vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten geltend.

Die Klägerin beantragt,

1. festzustellen, dass der Beklagte zur Erstattung der in dem kieferorthopädischen Behandlungsplan vom 07.09.2011 ausgewiesenen Heilbehandlungen in tariflicher Höhe verpflichtet sei, sofern im maßgeblichen Zeitpunkt sämtliche übrigen Voraussetzungen dieser Erstattungsverpflichtung bestünden,

2. den Beklagten zur Zahlung von € 825,26 nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz der EZB seit Rechtshängigkeit zu verurteilen.

Der Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Der Beklagte meint, er habe mit Schreiben vom 06.02.2012 (Anlage B 3) bereits eine Kostenzusage über € 6.279,68 abgegeben, demzufolge das Feststellungsbegehren jedenfalls in dieser Höhe abzuweisen sei.

Die Kammer hat auf den Beschluss vom 25.07.2012 (Bl. 18 f. d. A.), ergänzt durch Beschluss vom 22.08.2012 (Bl. 26 f. d. A.), Beweis erhoben durch Einholung eines kieferorthopädischen Sachverständigengutachtens. Wegen der Einzelheiten der Beschlussfassung wird auf den angegebenen Akteninhalt und wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme auf das Gutachten des Sachverständigen Prof. D.S. vom 21.03.2013 (Bl. 36 – 40 d. A.) nebst ergänzender Stellungnahme vom 30.08.2013 (Bl. 60 – 62 d. A.) verwiesen.

Die Kammer hat den Sachverständigen zudem im Termin am 07.01.2014 zwecks Erläuterung seines Gutachtens angehört. Wegen des Ergebnisses der Sachverständigenanhörung wird auf die Seiten 2 bis 5 des Sitzungsprotokolls selben Datums (Bl. 92 ff. d. A.) verwiesen.

Wegen des weiteren Vorbringens der Parteien wird auf den vorgetragenen Inhalt der gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet, in Übrigen unbegründet.

1.

Die Klägerin hat gegen den Beklagten Anspruch auf die mit dem Klageantrag verfolgte Feststellung.

a.

Ein Interesse der Klägerin an der begehrten Feststellung (§ 256 ZPO) liegt vor. Das Feststellungsbegehren gründet auf dem kieferorthopädischen Behandlungsplan des Dr. S. vom 07.09.2011. Dieser weist die geplanten einzelnen Behandlungsschritte und die damit voraussichtlich einher gehenden Kosten dezidiert aus.

Das Feststellungsinteresse erstreckt sich zudem auf die geplante Behandlung in Gänze und nicht – wie die Beklagte meint – lediglich auf einen € 6.279,68 übersteigenden Betrag. Denn das Schreiben des Beklagten vom 06.02.2012 (Anlage B 3) enthält keine uneingeschränkte Kostenzusage, sondern eine solche mit den aus dem Tatbestand ersichtlichen, inhaltlich in Bezug genommenen inhaltlichen Einschränkungen.

b.

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht zur Überzeugung der Kammer fest, dass die in dem kieferorthopädischen Behandlungsplan des Dr. S. vom 07.09.2011 im einzelnen aufgezeigte kieferorthopädische Versorgung der Klägerin unter Verwendung von Invisalign-Schienen medizinisch notwendig nach lit. D des als Anlage K 1 zur Akte gereichten Tarifblattes ist.

aa.

Eine solche medizinische Notwendigkeit des dort im einzelnen beschriebenen Therapieweges hat der gerichtliche Sachverständige in seinem ersichtlich sorgfältig erstellten und in sich widerspruchsfreien Gutachten vom 21.03.2013 nebst ergänzender Stellungnahme vom 30.08.2013 bejaht (Gutachten S. 2 unten, Bl. 37 d. A., ergänzende Stellungnahme S. 3 Mitte, Bl. 62 d. A.) und seine Feststellungen im Rahmen seiner Anhörung im Termin am 07.01.2014 überzeugend gegen die Angriffe des Beklagten verteidigt. Die Kammer schließt sich den nachvollziehbar begründeten Feststellungen des gerichtlichen Sachverständigen nach eigener Prüfung an.

Die Feststellung der medizinischen Notwendigkeit der geplanten kieferorthopädischen Versorgung unter Verwendung von Invisalign-Schienen – einem Alignersystem – gründet auf dem vom gerichtlichen Sachverständigen erhobenen Befund (Gutachten S. 1 unten, S. 2, Bl. 36 f. d. A.) und dem Stand der Wissenschaft.

So steht fest, dass die Klägerin eine solche Fehlstellung der Zähne aufweist, die kieferorthopädisch klar behandlungsbedürftig ist. So beeinträchtigt der Deckbiss im Frontzahnbereich die normale Kaufunktion, indem der Unterkiefer nicht – wie bei Mahlbewegungen notwendig – nach vorn bzw. nach vorn-seitlich geschoben werden kann. Die nach innen gerichteten Scheidezähne stehen dem im Wege. Des weiteren schränken die irregulär stehenden Schneidezähne den Abbeißvorgang ein, indem es zu keinem annähernd durchgängigen Schnitt bei der Zerteilung der Nahrung kommt (Gutachten S. 2 unten, Bl. 37 d. A.).

Die von Dr. S. geplanten Behandlungsschritte stehen im Einklang mit dem Stand der Wissenschaft. Dies hat der gerichtliche Sachverständige unter Verweis auf die aktuellste Stellungnahme der medizinischen Fachgesellschaft herausgearbeitet (Gutachten S. 3 Mitte, Bl. 38 d. A.). Danach umfasst der Hauptindikationsbereich kieferorthopädischer Behandlungen mit Alignern, also eines solchen von der Klägerin favorisierten Schienensystems, dentoalveoläre Korrekturen bei moderatem frontalem Eng- und Lückenstand, bei Pro-, Retrusion der Front, bei geringer In-, Extrusion (Einsatz von Attachements) sowie bei stabiler Interkuspidation. In dem Behandlungsplan vom 07.09.2011 kommen davon dentoalveoläre Korrekturen bei moderatem frontalem Lückenstand, bei Protrusion der Front und bei geringer Intrusion (Einsatz von Attachements) zur Geltung (Gutachten S. 3 Mitte, Bl. 38 d. A.). Die Hauptaufgabe der Protrusion der oberen Frontzähne und die Intrusion der oberen und unteren Frontzähne fällt damit in den von der Fachgesellschaft genannten Hauptindikationsbereich (Gutachten S. 3 unten, Bl. 38 d. A.). Die Derotation der Zähne 35 und 33 der Klägerin fällt indes – was der medizinischen Notwendigkeit der insgesamt geplanten kieferorthopädischen Behandlungsmaßnahme nicht entgegensteht – in den Bereich der bedingt geeigneten Zahnbewegungen beziehungsweise in den Bereich, wo zusätzliche Attachements, also auf die Zahnoberfläche geklebte Kunststoffhügel zur Verbesserung des Haltes, erforderlich sind (Gutachten S. 3 unten, Bl. 38 d. A.).

bb.

Auch begründet die Stellung der Molaren im Unterkiefer keine – einer medizinischen Notwendigkeit der Invisalign-Schienen-Versorgung entgegen stehende – Kontraindikation für den von der Klägerin favorisierten Therapieweg. Die Stellung der Molaren im Unterkiefer ist, wie die von dem Sachverständigen ausgewertete Röntgendiagnostik zeigt, normwertig (ergänzende Stellungnahme S. 2 unten, S. 3 oben, Bl. 61 f. d,. A., Sitzungsprotokoll vom 07.01.2014 S. 4 Mitte, Bl. 94 d. A.). Eine eine Kontraindikation begründende Abkippung der Molaren im Unterkieferbereich liegt nicht vor. Auch gibt die Röntgenbildgebung nichts für einen ausgeprägten Randleistenunterschied her (Sitzungsprotokoll vom 07.01.2014 S. 4 Mitte, Bl. 94 d. A.).

cc.

Auch führt die Tatsache, dass der Klägerin bereits vier kleine Backenzähne (die Zähne 14, 24, 34 und 44) gezogen worden sind und so bei der Klägerin aus kieferorthopädischer Sicht eine Zweitbehandlung ansteht, der Feststellung der medizinischen Notwendigkeit des im Behandlungsplan vom 07.09.2011 aufgezeigten Therapieweges nicht entgegen (Sitzungsprotokoll vom 07.01.2014 S. 3 oben, Bl. 93 d. A.).

dd.

Die Tatsache, dass der erstrebte Behandlungserfolg ebenso mit der vom Beklagten favorisierten – offensichtlich kostengünstigeren – Bracketversorgung erreicht werden kann und eine solche Therapie mittels fester Klammer gegenüber der Invisalign-Schienen-Versorgung – neben Nachteilen in Gestalt einer eingeschränkten Mundhygiene und einer schlechteren Optik (Sitzungsprotokoll vom 07.01.2014 S. 3) – auch Vorzüge bietet, insbesondere die optimale Kontrolle über den zu bewegenden Zahn, (Gutachten S. 3 oben und S. 3 unten, S. 4 oben, Bl. 38 f. d. A., Sitzungsprotokoll vom 07.01.2014 S. 3, Bl. 93 d. A), steht der medizinischen Notwendigkeit der von der Klägerin favorisierten Therapie unter Verwendung von Invisalign-Schienen nicht entgegen.

2.

Die Klägerin hat gegen den Beklagten zudem Anspruch auf Erstattung vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten – in Höhe von € 525,26 aus abgetretenem Recht – nebst Rechtshängigkeitszinsen in beantragter Höhe. Dies jedoch lediglich in tenoriertem Umfang, wobei die weiter gehende Klage der Abweisung unterliegt. Unter Zugrundelegung eines Gegenstandswertes von € 8.946,32 errechnet sich der erkannte Betrag wie folgt: € 449,00 x 1,3 = € 583,70 zzgl. € 20,00 Pauschale = € 603,70 zzgl. gesetzlicher MwSt. = € 718,40.

Eine 1,3 übersteigende Geschäftsgebühr ist nicht geschuldet. Der Tatsachenvortrag der Klägerin gibt hierfür nichts her. Eine besondere Schwierigkeit der Angelegenheit oder ein gesteigerter Bearbeitungsaufwand vorgerichtlicher anwaltlicher Tätigkeit ist weder dargetan noch ersichtlich.

3.

Die prozessualen Nebenentscheidungen folgen aus § 92 Abs. 2 ZPO (Kosten) und § 709 Satz 1, Satz 2 ZPO (vorläufige Vollstreckbarkeit).

Die Kosten des Rechtsstreits waren dem Beklagten in Gänze aufzuerlegen. Die Mehrforderung der Klägerin ist relativ geringfügig. Zudem sind durch diese keine Mehrkosten entstanden.

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