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Krankenversicherung – medizinische Notwendigkeit Femtosekundenlaser

LG Köln – Az.: 23 O 215/17 – Urteil vom 15.01.2020

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 5.227,06 EUR (in Worten: fünftausendzweihundertsiebenundzwanzig Euro und sechs Cent) nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 07.07.2017 sowie vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 571,44 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 07.07.2017 zu zahlen.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits werden der beklagten Partei auferlegt.

Dieses Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils beizutreibenden/zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand

Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung nach dem Tarif 100. Auf den Versicherungsschein (Bl. 34 d.A.) und die zugrundeliegenden AVB MB/KK 2009 (Bl. 59 ff. d.A.) wird verwiesen. Nach den Tarifbedingungen Teil II zu § 4 Abs. 1 AVB unter lit. a) sind Gebühren und Kosten im tariflichen Umfang bis zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen amtlichen ärztlichen Gebührenordnungen erstattungsfähig.

In der Zeit vom 21.11.2016 bis zum 13.12.2016 unterzog sich der Kläger einer Katarakt-Operation an beiden Augen im Sehkraft Augenzentrum …. In deren Rahmen ersetzte man seine natürlichen Linsen durch intraokulare Linsen (Multifokallinsen), wobei der behandelnde Arzt einen Femtosekundenlaser einsetzte.

Unter dem 21.12.2016 stellte der Behandler dem Kläger einen Betrag iHv. 8.226,46€ in Rechnung (Bl. 15 ff. d.A.). Die Beklagte zahlte daraufhin 2.637,44€ und lehnte mit Schreiben vom 08.05.2017 (Bl. 23 f. d.A.) eine Kosten Übernahme im Übrigen (5.589,02€) ab. Es wird insofern auf die dort aufgeführten gebühren rechtlichen Einwendungen der Beklagten (vgl. Bl. 24 d.A.) verwiesen.

Der Kläger behauptet, die streitgegenständliche Behandlung sei insgesamt medizinisch notwendig gewesen. Hinsichtlich der Ziffer 1375 GoÄ sei die Steigerung über den jeweiligen Regelhöchstsatz mit Blick auf die Begründung des Behandlers im Rahmen seiner Liquidation (“vis a tergo” = Glaskörperdruck) gerechtfertigt. Für die Chirurgie sehe die GOÄ zudem ausnahmslos den großen Gebührenrahmen bis 3,5fach vor, sodass der Höchstsatz der GOÄ hinsichtlich Ziffer 5855 nicht erreicht sei. Die Ärztekammer habe sich zur Ziffer 5855 GOÄ geäußert und die medizinische Notwendigkeit des Lasereinsatzes bestätigt und hervorgehoben, dass es sich nicht um einen Zuschlag nach Ziff. 441 GOÄ handele. Der Kläger ist ferner der Ansicht, die Beklagte sei jedenfalls wegen der zwischen Ihm und dem behandelnden Arzt geschlossenen Honorarvereinbarung zur Erstattung der Gebührenziffer 5855 GOÄ iHd. 2,7 fachen Satzes verpflichtet.

Der Kläger beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an ihn 5.589,02€ sowie vorgerichtliche Rechtsverfolgungskosten iHv. 571,44€ jeweils nebst Zinsen iHv. 5%-Punkten über dem Basiszinssatz der EZB seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Die Beklagte bestreitet die medizinische Notwendigkeit des Einsatzes eines Femtosekundenlasers, der mit den Gebührenziffern 5855, 424, 406 sowie Interface und Lizenz je Auge liquidiert worden sei. Sie beruft sich ferner auf die vereinbarte Leistungsbegrenzung hinsichtlich der Höchstsätze der Gebührenordnungen. Für die Gebührenziffer 5855 bedeute dies, dass allenfalls der Höchstsatz iHv. 1,8 geschuldet sei.

Hilfsweise erhebt die Beklagte weitere gebührenrechtliche Einwendungen. Sie beruft sich darauf, dass der Einsatz des Femtosekundenlasers nicht als selbstständige Leistung iSv. § 4 Abs. 2a GOÄ gesondert berechnet werden könne, da der Einsatz über die Gebührenziffer 1375 bereits erfasst und abgegolten sei. Es handele sich zwar um einen notwendigen Bestandteil jener Augenoperation, dieser könne aber auch händisch und ohne den Einsatz besonderer Techniken vorgenommen werden, sodass es sich nicht um eine selbstständige Leistung handele. Zu besseren Ergebnissen führe der Einsatz eines Lasers jedenfalls nicht, sondern diene nur der Optimierung der Operation, was nicht gesondert berechnungsfähig sei.

Die Astigmatismus-Korrektur und die eingebrachten Multifokallinsen seien ebenfalls nicht medizinisch notwendig. Der Astigmatismus habe vorliegend unterhalb der mindestens erforderlichen 1,0 Dioptrien gelegen, die nach den Äußerungen der Bundesärztekammer erforderlich seien, um die Abrechenbarkeit der Maßnahme zu begründen. Darüber hinaus sei die Begründung für eine Liquidation der Ziffer 1375 GOÄ mit dem 3,5 fachen Steigerungssatz nicht nachvollziehbar.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch die Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens, eines Ergänzungsgutachtens sowie der Anhörung des Sachverständigen in der mündlichen Verhandlung vom 20.11.2019. Hinsichtlich des Inhalts der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des Sachverständigen Dr. … vom 29.10.2018 (Bl. 159 ff. d.A.), die ergänzende Stellungnahme vom 22.07.2019 (Bl. 228 ff. d.A.) und das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 20.11.2019 (Bl. 337 ff. d.A.) verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Klage ist größtenteils begründet.

I.

Der Kläger hat einen Anspruch gegen die Beklagte auf Zahlung iHv. 5227,06€ aus dem Krankheitskostenversicherungsvertrag iVm. § 192 Abs. 1 VVG.

Die beim Kläger durchgeführte Augenoperation war in vollem Umfang – insbesondere im Hinblick auf die Verwendung eines Femtosekundenlasers, die Durchführung einer Astigmatismus Korrektur sowie der Einbringung von Multifokallinsen (vgl. Rechnung v. 21.12.2016, Bl. 15 ff. d.A.) – medizinisch notwendig.

Mit dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung wird – für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbar – zur Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt (BGHZ 133, 208, 212f. = r+s 96, 457; 154, 154, 166f.; Senatsurteil vom 14. 12. 77 – IV ZR 12/76 – VersR 78, 271 unter II 1). Insoweit hängt die Beurteilung nicht allein von der Auffassung des Versicherungsnehmers oder des ihn behandelnden Arztes ab (BGHZ 133 aaO m.w.N.), sondern von den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung. Steht danach die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern, nach medizinischen Erkenntnissen fest, folgt daraus grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers (BGHZ 133 aaO). Medizinisch notwendig kann eine Behandlung aber auch dann sein, wenn ihr Erfolg nicht sicher vorhersehbar ist. Es genügt insoweit, wenn die medizinischen Befunde und Erkenntnisse es im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen (BGHZ 133 aaO; 154, 154, 166f.; Senatsurteile vom 29. 11. 78 – IV ZR 175/77 – VersR 79, 221 unter III; vom 29. 5. 91 – IV ZR 151/90 – r+s 91, 319 = VersR 91, 987 unter 2a). Ob dies der Fall ist, kann nur anhand der im Einzelfall maßgeblichen objektiven Gesichtspunkte mit Rücksicht auf die Besonderheiten der jeweiligen Erkrankung und der auf sie bezogenen Heilbehandlung bestimmt werden (vgl. BGHZ 133, 208, 215 = r+s 96, 457).

a)

Die Verwendung des Femtosekundenlasers während der im Zeitraum vom 21.11.2016 bis 13.12.2016 durchgeführten Katarakt-Operation und deren Vorbereitung war medizinisch notwendig.

Das steht zur Überzeugung des Gerichts fest aufgrund des gesamten Inhalts der mündlichen Verhandlung und der durchgeführten Beweisaufnahme (§ 286 ZPO). Die danach erforderliche Überzeugung des Richters verlangt zwar keine absolute oder unumstößliche Gewissheit und auch keine “an Sicherheit grenzende Wahrscheinlichkeit”, jedoch zumindest einen für das praktische Leben brauchbaren Grad an Gewissheit, der Zweifeln Schweigen gebietet, ohne sie völlig auszuschließen (BGH, NJW-RR 2008, 1380 mit Verweis auf BGH, Urteil vom 17. Februar 1970 – III ZR 139/67 -, BGHZ 53, 245-264, Rn. 72). Diesen Grad an Gewissheit hat das Gericht erreicht.

Das Gericht stützt sich hierbei maßgeblich auf die Ausführungen des Sachverständigen aus seinem Gutachten vom 29.10.2018 sowie seinem ergänzendem Gutachten vom 11.07.2019. Die Gutachten enthalten korrekte Anknüpfungstatsachen und setzen sich mit den streitigen Fragen detailliert auseinander. Es sind weder Be- noch Entlastungstendenzen zu erkennen. Die Beschreibungen sind umfangreich, aber gut nachvollziehbar und nicht wissenschaftlich überfrachtet. Der Sachverständige beschreibt insofern für das Gericht nachvollziehbar, dass der Einsatz des Femtosekundenlasers dem Patienten bei der – unstreitig medizinisch notwendigen – Katarakt Operation einen relevanten medizinischen Vorteil gegenüber der konventionellen Behandlung verschafft. Dies betrifft insbesondere eine geringere Hornhautschwellung, ein geringerer Schaden für die Hornhautendothelzellen sowie eine verbesserte Korrektur der Hornhautverkrümmung. Außerdem zeigen aktuelle Studien eine geringe Häufigkeit eines zystoiden Makulaödems und Verbesserungen in Bezug auf die Klarheit der Hornhaut, Entzündungsreaktionen sowie in Bezug auf die Sehschärfe eine Woche nach der Operation. Soweit die Beklage in ihrem Schriftsatz vom 04.01.2019 vermeintliche Nachteile des Femtosekundenlasers aufzeigt, weist der Sachverständige diese in seiner ergänzenden Stellungnahme überzeugend zurück. Insoweit werden diese Einwände von der Beklagten nach der ergänzenden Stellungnahme des Sachverständigen bzw. in dessen Anhörung nicht mehr aufgegriffen.

b)

Die Durchführung der Astigmatismus Korrektur war ebenfalls medizinisch notwendig.

Auch hier stützt sich das Gericht bei der Beweiswürdigung maßgeblich auf die Ausführungen des Sachverständigen aus seinem Gutachten vom 29.10.2018 sowie seinem ergänzendem Gutachten vom 11.07.2019. Der Sachverständige begründet die medizinische Notwendigkeit mit einer vor der Operation vorliegenden Hornhautverkrümmung von 0,4 Dioptrin rechts sowie 0,8 Dioptrin links. Aufgrund dessen seien Entlastungsschnitte notwendig gewesen, die der Hornhautverkrümmung entgegenwirken. Dies sei auch im Hinblick auf die relativ geringe Verkrümmung erforderlich, um ein gutes postoperatives Sehen zu erreichen. Bei einer höheren Stabsichtigkeit, wäre hingegen ein anderes Verfahren in Betracht gekommen.

Diese Ausführungen sind überzeugend und werden auch nicht durch die Einwendungen der Beklagten im Schriftsatz vom 04.01.2019 widerlegt. Soweit hier eine Empfehlung der Bundesärztekammer behauptet wird, nach welcher eine Korrektur via Astigmatismus erst ab einer Hornhaut-Verkrümmung von 1,0 zu empfehlen sei, ist diese dem Sachverständigen nicht bekannt und verliert auch dadurch an Aussagekraft, dass durch die Katarakt-Operation selbst eine gewisse Hornhaut-Verkrümmung (meist ca. 0,3 Dioptrien) nicht verhindert werden kann und ein Astigmatismus nach der Auffassung des Gutachters bereits ab 0,5 Dioptrien bedeutend sei. Dabei sei stets zu berücksichtigten, dass ein niedrigerer Astigmatismus auch zu einem besseren Sehen des Patienten führe.

Im Übrigen wird auf die obigen Ausführungen zu den Ausführungen des Sachverständigen verwiesen.

c)

Die Verwendung von Multifokallinsen war ebenfalls medizinisch notwendig, da der Kläger an einer Altersweitsichtigkeit Stabsichtigkeit, Weitsichtigkeit und einer Trübung der Augenlinsen litt. Den hierdurch verursachten Störungen des Sehens konnte die Multifokallinse Rechnung tragen. Zwar wäre dem Grunde nach auch eine Brillenkorrektur in Frage gekommen, allerdings ist der Patient regelmäßig nicht auf Hilfsmittel zu verweisen, sofern – wie hier – eine operationsbedingte Korrektur in Betracht kommt. Hiergegen hat die Beklagte keine Einwendungen erhoben.

1.

Der Erstattungsanspruch ist iHv. 5.227,06€ gerechtfertigt. Die Rechnungen vom 21.12.2016 (Bl. 15 ff. d.A.) und vom 13.12.2016 sind lediglich im Hinblick auf die Abrechnung eines 2,7 fachen Ansatzes der Gebührenziffer 5855 GOÄ (= 1085,89€) zu beanstanden. Statthaft ist hier lediglich der Ansatz des 1,8 fachen Satzes (723,93€), sodass ein Abzug iHv. 361,96€ anzusetzen war. Von der Gesamtrechnung iHv. 8.226,46€ waren mithin 361,96€ und die bereits von der Beklagten erstatten 2.637,44€ abzuziehen.

a)

Die Durchführung der Katarakt-Operation mittels Femtosekundenlaser konnte gem. § 6 Abs. 2 GOÄ durch den Behandler analog der Gebührenziffer 5855 GOÄ abgerechnet werden, weil es sich nicht gem. § 4 Abs. 2a GOÄ um einen Bestandteil oder eine besondere Ausführung der unter der Gebührenziffer 1375 GOÄ abgerechneten Leistung handelt.

Als Bestandteile einer anderen Leistung sind etwa im operativen Bereich die Eröffnung sowie abschließende Maßnahmen (zB Nähte) anzusehen, aber auch Leistungen, die während der Operation notwendig werden (zB das Stillen von Blutungen oder die Schonung benachbarter Strukturen; vgl. BGH MedR 2005, 228). Allgemein ist es als nicht liquidationsfähiger Bestandteil einer anderen Leistung anzusehen, wenn die Hauptleistung ohne die weitere Leistung nach ihrem technischen Ablauf oder nach anderen für die Leistungserbringung bestimmenden Faktoren nicht erbracht werden kann. Als besondere Ausführung einer anderen Leistung ist es anzusehen, wenn eine nicht liquidationsfähige, besondere Ausführung einer anderen Leistung vorliegt. Das hängt davon ab, ob eine Leistung des Gebührenverzeichnisses nach ihrem Wortlaut und Inhalt auch die erbrachte Leistung ihrer speziellen Ausführung einschließt (Spickhoff/Spickhoff, 3. Aufl. 2018, GOÄ § 4 Rn. 32 f. mit Verweis auf Lang/ Schäfer/Stiel/Vogt Rn. 33, 41).

Das Gericht stützt seine Überzeugung maßgeblich auf die Ausführungen des Sachverständigen aus seinem Gutachten vom 29.10.2018 sowie seinem ergänzendem Gutachten vom 11.07.2019 und aus seiner Anhörung aus der mündlichen Verhandlung vom 20.11.2019. Der Sachverständige beschreibt verständlich, dass die Methode des Femtosekundenlasers in der Gebührenordnung nicht existiert. Eine Abrechnung analog der Ziffer 5855 – neben der Abrechnung der der Ziffer 1375 – ist geboten, weil die Leistungen in der Ziffer 1375 GOÄ gerade nicht abgebildet sind. Dies umfasst insbesondere eine dreidimensionale Kartierung der Hornhaut, eine Fixierung des Augapfels sowie eine bildgebungsgesteuerte Kernfragmentierung und Vorperforation der Vorderkapsel. Hinsichtlich der Details dieser zusätzlichen Leistungen wird auf die Ausführungen des Sachverständigen aus dem Gutachten vom 29.10.2018 (Bl. 172 f. d.A.) verwiesen. Dabei ist nicht maßgeblich, ob auch alle besonderen Einzelschritte zum Einsatz kommen, da jedenfalls die vordere Linsenkapsel perforiert und der Kern der Linse vorzerkleinert wird. Der Zeitaufwand der Femtosekundenlaserstechnik liegt überdies erheblich höher als der Aufwand einer konservativen Katarakt Operation, welcher mit ca. 15 Minuten zu bemessen ist, sofern keine besonderen Schwierigkeiten vorliegen.

Statthaft ist allerdings lediglich die Abrechnung nach einem 1,8 fachen Satz, weil allenfalls die Berechnung nach dem Höchstsatz der GOÄ gem. § 5 Abs. 3 GOÄ (2,5- facher Satz) zulässig ist, wobei es vorliegend an der Begründung eines Steigerungssatzes fehlt. In diesem Fall ist lediglich ein 1,8-facher Satz erstattungsfähig. Insoweit wird auf die überzeugenden Darlegungen des Sachverständigen in seinem Gutachten vom 29.10.2018 sowie auf die obigen Ausführungen verwiesen.

Nichts anderes ergibt sich aufgrund einer gesonderten Honorarvereinbarung zwischen dem Kläger und dem behandelnden Arzt. Insoweit ist eine abweichende Gebührenhöhe nach § 2 Abs. 3 S. 1 GOÄ ausgeschlossen.

2.

Dagegen ist die Abrechnung der Gebührenziffer 1375 GOÄ über dem Regelhöchstsatz nicht zu beanstanden. Insofern ist eine Abrechnung bis zum 3,5-fachen Satz statthaft, weil die GOÄ dies zulässt und der behandelnde Arzt die Überschreitung begründet hat. Bei dem Kläger lag ein erhöhter Druck im Glaskörper vor, welche die Durchführung der Operation erheblich erschwert hat (sog.: “vis a tergo”). Auch insoweit wird auf die überzeugenden Darlegungen aus dem Sachverständigengutachten vom 29.10.2018 sowie vom 11.07.2019 sowie auf die obigen Ausführungen verwiesen.

II.

Der Anspruch auf Erstattung von Zinsen und vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten iHv. 571,44€ ist aus §§ 280 Abs. 1, 286 Abs. 2, 288 BGB gerechtfertigt.

III.

Die Nebenentscheidungen folgen aus §§ 92 Abs. 2 Nr. 1, 709 ZPO.

IV.

Der Streitwert wird auf 5.589,02€ festgesetzt.

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