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Krankenversicherung – Leistungsfreiheit bei Beginn des Versicherungsfalls vor Vertragsschluss

OLG Frankfurt – Az.: 7 U 70/20 – Urteil vom 27.10.2021

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Landgerichts Limburg vom 13. März 2020 (1 O 45/16) wird zurückgewiesen.

Die Kosten der Berufung hat die Klägerin zu tragen

Das Urteil und das angefochtene Urteil sind vorläufig vollstreckbar.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

I.

Die Klägerin begehrt von der Beklagten Versicherungsleistungen aus einer Zahnzusatzversicherung.

Im Jahr 2004 begab die Klägerin sich wegen einer Parodontose im Oberkiefer in Behandlung bei dem mittlerweile verstorbenen Parodontologen A. Im Krankenblatt der Zahnärztin der Klägerin, der Zeugin B, ist ferner im Jahr 2006 eine „tiefe parodontale Tasche“ vermerkt. Die Zeugin fertigte am 18.10.2010 eine röntgenologische Einzelaufnahme der Zahnregion 17-13 und am 14.02.2011 eine Einzelaufnahme der Region 23-27, wobei die Indikation für die Röntgenuntersuchung nicht dokumentiert ist.

Am 19.03.2012 beantragte die Klägerin bei der Beklagten den Abschluss einer Zahnzusatzversicherung. Diese kam mit dem technischen Versicherungsbeginn 01.04.2012 in den Tarifen „X.flexi Zahnersatz top“ und „X.flexi Zahnbehandlung“ zustande, wobei eine Wartezeit von acht Monaten vereinbart war. Hiernach leistet die Beklagte für medizinisch notwendigen Zahnersatz i.H.v. 80% der Kosten. Dem Versicherungsverhältnis liegen unter anderem die „X-Grundbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung als Ergänzung der gesetzlichen Krankenversicherung. Allgemeine Versicherungsbedingungen. Version 06.2006“ – X-AVB und die „X-Zusatzbedingungen für den Baustein Zahnersatz top Version 06.2007“ der Beklagten zugrunde. Nach § 1 Abs. 2 S. 2 X-AVB beginnt der Versicherungsfall mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Nach § 2 Abs. 1 X-AVB wird für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, nicht geleistet. Am 14.05.2013 beantragte die Klägerin die Kostenübernahme für eine Oberkiefersanierung, was die Beklagte ablehnte, da der Versicherungsfall in Form einer Parodontose bereits vor Versicherungsbeginn eingetreten sei. Die Klägerin wendete für die dennoch im Jahr 2015 durchgeführte Zahnersatzbehandlung im Oberkiefer 13.905,48 € auf.

Die Klägerin hat vorgetragen, in den Jahren 2011 und 2012 habe wegen der Parodontose kein Behandlungsbedarf bestanden, weil die Zähne keine Lockerungen aufgewiesen hätten. Die damals gefertigten Röntgenaufnahmen hätten anderen therapeutischen Zwecken gedient. Sofern hieraus eine schwerwiegende Parodontose ersichtlich sei, sei ein Hinausschieben der Behandlung zum damaligen Zeitpunkt eine gut vertretbare Alternative gewesen. Die Behandlung bei dem Parodontologen A im Jahr 2004/2005 sei ohne weiteren Behandlungsbedarf abgeschlossen worden.

Die Beklagte hat vorgetragen, die streitgegenständlichen Behandlungsmaßnahmen stünden mit dem bereits objektiv vor Versicherungsbeginn festzustellenden Behandlungsbedarf in einem ursächlichen Zusammenhang.

Das Landgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens. Wegen des Ergebnisses wird auf das schriftliche Gutachten der Zahnärztin C vom 14.12.2016 (Bl. 132 ff. d.A.) nebst drei Ergänzungsgutachten vom 25.03.2017 (Bl. 165 ff. d.A.), vom 05.09.2017 (Bl. 200 ff. d.A.) und vom 01.03.2018 (Bl. 233 d.A.) sowie hinsichtlich des Ergebnisses der mündlichen Anhörung der Sachverständigen auf das Protokoll vom 29.11.2018 (Bl. 299 d.A.) sowie hinsichtlich des nachfolgend erstellten vierten Ergänzungsgutachtens auf das schriftliche Gutachten vom 08.12.2019 (Bl. 424 ff. d.A.) verwiesen. Wegen des erstinstanzlichen Parteivorbringens im Übrigen und der gestellten Anträge wird auf den Tatbestand des angefochtenen Urteils Bezug genommen.

Mit Urteil vom 13.03.2020 hat das Landgericht die Klage abgewiesen. Die Beklagte könne sich auf den Einwand der Vorvertraglichkeit berufen. Nach den überzeugenden Ausführungen der Sachverständigen bestünden keine Zweifel, dass bereits vor dem Versicherungsantrag ein Versicherungsfall im Oberkiefer der Klägerin vorgelegen habe, der kausal für die nunmehr geltend gemachten Behandlungskosten sei.

Mit ihrer Berufung verfolgt die Klägerin ihr erstinstanzliches Klageziel in einem Umfang von 80% der erstinstanzlichen Hauptforderung sowie im Nebenanspruch weiter. Sie trägt zur Begründung vor, die Beweiswürdigung des Landgerichts sei unrichtig. Die Sachverständige habe sich zwar ausführlich mit der Erkrankung der Klägerin auseinandergesetzt, aber sich mit der hier relevanten juristischen Frage nach der Vorvertraglichkeit nicht ausreichend beschäftigt. Die Sachverständige sei unverständlicherweise zu dem Schluss gekommen, dass das Zuwarten mit einer Heilbehandlung medizinisch nicht vertretbar gewesen sei, obwohl keine klinische Lockerung der betroffenen Zähne vorgelegen habe. Die Parodontose sei im Jahr 2005 ausgeheilt gewesen und die Klägerin nach Abschluss der Behandlung bei A vollständig gesund gewesen. Die Zeugin B habe mehrfach bestätigt, dass eine Behandlungsbedürftigkeit erst nach Abschluss des Versicherungsvertrages bestanden habe. Im Gutachten fehle auch eine Auseinandersetzung mit alternativen Behandlungsmethoden. In rechtlicher Hinsicht ergebe sich aus dem Vorhandensein einer chronischen Parodontitis nicht automatisch eine durchgehende Behandlungsnotwendigkeit über viele Jahre. Das Landgericht gehe auch unzutreffend davon aus, dass die 2010 und 2011 erstellten Röntgenbilder im Zusammenhang mit der Parodontosebehandlung stünden. Es seien zudem nicht alle relevanten Zahnregionen abgebildet. Zudem bestünden Zweifel an der Richtigkeit und Vollständigkeit der Tatsachenfeststellung, weil das Landgericht die Vernehmung der Zeugin B abgelehnt habe, obwohl diese den Zustand des Oberkiefers am besten hätte beurteilen können.

Die Klägerin beantragt, unter Abänderung der angefochtenen Entscheidung,

1. die Berufungsbeklagte zu verurteilen, an sie 11.124,26 € nebst Zinsen i.H.v. 5%-Punkten über dem Basiszinssatz seit dem 29.03.2016 zu zahlen.

2. die Berufungsbeklagte zu verurteilen, an sie außergerichtlich entstandene Rechtsverfolgungskosten i.H.v. 1.570,80 € nebst Zinsen i.H.v. 5%-Punkten über dem Basiszinssatz seit dem 29.03.2016 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil.

II.

Die zulässige Berufung ist unbegründet. Das Landgericht hat die Klage zurecht abgewiesen. Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf die begehrte Versicherungsleistung für die Zahnbehandlung des Oberkiefers im Jahr 2015, da der streitgegenständliche Versicherungsfall bei Vertragsschluss schon begonnen hatte.

Der Leistungsausschluss wegen Vorvertraglichkeit ist am Maßstab des AGB-Rechts wirksam, wobei die hier streitgegenständlichen Klauseln den MB/KK 2009 entsprechen. Die für die substitutive Krankenversicherung in der rechtswissenschaftlichen Literatur vorgebrachten erheblichen Wirksamkeitsbedenken (vgl. Prölss/Martin/Voit MB/KK 2009 § 1 Rn. 8-10; a.A. Brand in: Bruck/Möller, VVG, 9. Aufl. 2020, § 1 MB/KK 2009 Rn. 21 f.) greifen für die hier streitgegenständliche bloße Zusatzversicherung nicht durch. Auch der Bundesgerichtshof geht ersichtlich von der Wirksamkeit des Leistungsausschlusses im Rahmen von Zusatzversicherungen aus (vgl. BGH, Beschl. v. 17. 12. 2014 – IV ZR 399/13, r+s 2015, 142).

Die Darlegungs- und Beweislast für die Vorvertraglichkeit i.S. § 2 Abs. 1 S. 2 X-AVB (MB/KK 2009) trägt die Beklagte (vgl. OLG Karlsruhe, Urteil vom 27. Juni 2013 – 12 U 127/12 -, juris Rn. 19; OLG Stuttgart, Urteil vom 07. Juli 2011 – 7 U 27/11 -, juris Rn. 18), die sich mit der Verwendung des Begriffs „Versicherungsfälle“ in § 2 Abs. 1 S. 2 X-AVB (MB/KK 2009) selbst die Beweislast dafür auferlegt hat, dass diese schon vor Eintritt des Versicherungsschutzes begonnen haben (vgl. OLG Hamm, Urteil vom 11. September 2015 – I-20 U 211/14 -, juris 32; Bach/Moser/Hütt, 5. Aufl. 2015, MB/KK § 2 Rn. 40; a.A. Prölss/Martin/Voit, 31. Aufl. 2021, MB/KK 2009 § 2 Rn. 4).

Die Beweislast der Beklagten erstreckt sich nicht nur darauf, darzulegen und zu beweisen, dass der Versicherungsfall vor Ablauf der Wartezeit eingetreten ist, sondern dieser muss bereits vor dem technischen Versicherungsbeginn begonnen haben. Kein Versicherungsschutz besteht demnach hier für medizinisch notwendige Heilbehandlungen, mit denen bereits vor dem 01.04.2012 begonnen wurde, wobei die Behandlungsbedürftigkeit nicht bereits vor Beginn des Versicherungsschutzes wieder entfallen sein darf. Für den Beginn der „Behandlung“ einer Krankheit stellt der Bundesgerichtshof auch bei einem schon bekannten Grundleiden auf die erste Inanspruchnahme jeglicher ärztlichen Tätigkeit ab, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Tätigkeit des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt (vgl. BGH, Beschl. v. 17. 12. 2014 – IV ZR 399/13, r+s 2015, 142 Rn. 16).

Nach diesem rechtlichen Maßstab hat die Beklagte den erforderlichen Beweis erbracht. Ausweislich des Krankenblattes der Zahnarztpraxis1 war die Parodontose der Klägerin mindestens seit dem Jahr 2004 ärztlich festgestellt. Sie wurde auch fachärztlich bei A behandelt. Sofern die Klägerin hiergegen einwendet, dass die Parodontose damals als ausgeheilt anzusehen gewesen sei und keiner weiteren Behandlung mehr bedurfte, sodass eine Einstellung der parodontalen Behandlung nach Abschluss der Behandlung der Parodontitis medizinisch vertretbar gewesen sei, steht dem das Ergebnis der Beweisaufnahme entgegen, wonach die durchgängige Behandlungsbedürftigkeit seit 2004 bis zum Abschluss des Versicherungsvertrages erwiesen ist.

Die Oberkiefersanierung der Klägerin im Jahr 2015 war die direkte Folge der bei der Klägerin vorhandenen chronischen marginalen Parodontose. Dies hat die Sachverständige überzeugend bestätigt und die Klägerin stellt dies mit der Berufung auch nicht in Abrede. Entgegen der Rechtsauffassung der Klägerin hat die Beweisaufnahme aber auch die durchgängige Behandlungsbedürftigkeit der Parodontose bis zum Vertragsschluss ergeben. Im ersten Ergänzungsgutachten stellt die Sachverständige fest, dass die Parodontosebehandlung bei A als zwingende Nachsorgebehandlungen regelmäßige Kontrollen und sorgfältige Befunderhebungen der Taschentiefen und Lockerungsgrade der Zähne erfordere. Bereits am 10.05.2005 seien störende Lücken im Frontzahnbereich dokumentiert, die ein Hinweis auf eine Kippung bzw. Wanderung der Zähne bei gegebenem Knochenabbau seien. Im zweiten Ergänzungsgutachten führt die Sachverständige aus, dass der im Jahr 2013 dokumentierte extreme Knochenabbau eindeutige Folge der bereits 2004 festgestellten Parodontitis sei und nicht als spontane Neuerkrankung anzusehen sei. Auf Befragen hat sie dies in der Beweisaufnahme vom 29.11.2018 dergestalt ergänzt, dass im Anschluss an die Behandlung 2004 eine begleitende Parodontosetherapie durchzuführen und der Parodontosestatus und entsprechende Röntgenbilder zwischen 2004 und 2010 zu dokumentieren gewesen wären. Bis auf die Behandlung eines parodontalen Rezidivs im Jahr 2006 sei jedoch dazu nichts in den Krankenunterlagen dokumentiert.

Aus den Ausführungen der Sachverständigen ergibt sich somit, dass zumindest eine durchgängige begleitende Parodontosetherapie hätte durchgeführt werden müssen. Schon die gebotene röntgenologische Überwachung führt nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs zu einem Zustand fortwährender Behandlungsbedürftigkeit innerhalb eines einheitlichen Versicherungsfalles. Deren Unterlassen für einen längeren Zeitraum, auf das wegen der nicht erfolgten Dokumentation geschlossen werden muss, war unabhängig von der Frage, ab wann ein weitergehender Eingriff geboten war, nach sachverständiger Feststellung medizinisch nicht vertretbar. Sofern ein Behandlungsabbruch jedoch medizinisch nicht vertretbar ist, ist der Versicherungsfall nicht beendet (vgl. BGH, Beschl. v. 17. 12. 2014 – IV ZR 399/13, r+s 2015, 142 Rn. 19).

Dabei reicht zwar nach der Auffassung des Senats die typischerweise gegebene Überwachungsbedürftigkeit des Zustands einer chronischen Erkrankung oder körperlicher Anomalien allein nicht aus, um jedwede Möglichkeit entfallen zu lassen, dass eine abgeschlossene Behandlungsphase auch zum Ende des Versicherungsfalles führt. Zur Annahme des Fortbestehens des begonnenen Versicherungsfalls ist zumindest erforderlich, dass nach Abschluss der ersten Behandlungsphase aufgrund eines besonders schwer ausgeprägten konkreten Krankheitsbildes der Grunderkrankung besondere Umstände vorliegen, welche die Annahme einer Dauergefahr rechtfertigen, dass sich der Gesundheitszustand ggf. kurzfristig, jedenfalls aber auf absehbare Zeit in einen akut behandlungsbedürftigen verwandeln werde, sodass es medizinisch geboten ist, für den Patienten einen detaillierten Nachsorgeplan aufzustellen, weil die bisher vorgenommene Heilmaßnahme keine dauerhafte Heilung verspricht. Ansonsten würde es an einer konkreten Verknüpfung zwischen den verschiedenen Behandlungsschritten fehlen, welche die Rechtfertigung für die Annahme eines einheitlichen Versicherungsfalles bilden. Reine Routine- oder Vorsorgekontrollen eines nicht (mehr) kurativ behandlungsbedürftigen Zustands würde ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer, der die Klausel nach § 1 Abs. 2 S. 2, 2. Hs. MB/KK 2009 liest, der früheren Heilbehandlung nicht mehr zuordnen, sondern als neuen Versicherungsfall bzw. als gesonderte Versicherungsfälle nach § 1 Abs. 2 S. 4 Buchst. b) MB/KK 2009 (Vorsorgeuntersuchungen) ansehen, insbesondere dann, wenn zusätzlich eine Wartezeit vereinbart ist oder Gesundheitsfragen gestellt werden.

Solche Umstände, die eine engmaschige Nachsorgebehandlung erforderten, waren nach dem Ergebnis des Sachverständigengutachtens aber vorliegend gegeben. Vor allem bildete sich im Jahr 2006 ein parodontales Rezidiv in Form einer tiefen parodontalen Tasche, das von der Zeugin B auch behandelt wurde. Zum anderen bestand nach den Ausführungen der Sachverständigen aufgrund des komplexen entzündlichen Charakters der nicht ausgeheilten Parodontose die latente Gefahr der Begünstigung von Allgemeinerkrankungen.

Die weiteren Berufungsangriffe gegen die Beweiserhebung und Beweiswürdigung des Landgerichts greifen ebenfalls nicht durch. Die Klägerin stellt die medizinische Expertise der Sachverständigen nicht in Frage, sondern beruft sich lediglich auf behauptete Beurteilungslücken, auf die es aber im Ergebnis nicht ankommt. Da bereits die gebotene Nachsorgebehandlung nicht erfolgte, ist nicht ersichtlich, warum sich die Sachverständige mit der Frage hätte auseinandersetzen müssen, dass eine klinische Lockerung der Zähne nicht vorhanden gewesen sei und ob vor dem 19.03.2012 eine Zahnersatzbehandlung hätte durchgeführt werden müssen. Ebenfalls unerheblich ist es, ob die Zeugin B und der Parodontologe A der Auffassung gewesen sind, eine weitere Behandlung der Parodontose sei nicht geboten gewesen. Da der Verzicht auf die Begleitbehandlung medizinisch nicht vertretbar war, kommt es auf die subjektive Einschätzung der Zahnärztin der Klägerin nicht an. Eine Vernehmung der Zeugin B war deshalb entbehrlich. Nicht ersichtlich ist auch, dass die Sachverständige alternative Behandlungen nicht geprüft habe. Die Sachverständige hat umfassend und überzeugend ausgeführt, dass die Begleitbehandlung und eine prothetische Versorgung prognostisch unverzichtbar waren. Sofern die Berufung die Feststellung des Landgerichts rügt, die Röntgenbilder aus den Jahren 2010 und 2011 stünden im Zusammenhang mit der Parodontose, ist dies nicht streitentscheidend, weil die Behandlung bereits mit der Behandlung im Jahr 2004 begonnen hatte und durchgehende Behandlungsbedürftigkeit bis zum Abschluss des Versicherungsvertrags bestand.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 97 Abs. 1 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 708 Nr. 10, § 713 ZPO. Die Revision war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen des § 543 Abs. 2 S. 1 ZPO nicht vorliegen.

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