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Krankenversicherung – künftige ergotherapeutische und logopädische Behandlung

OLG Koblenz – Az.: 10 U 583/15 – Beschluss vom 21.10.2015

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil der 16. Zivilkammer des Landgerichts Koblenz vom 13. Mai 2015 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

Das angefochtene Urteil ist ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar. Der Klägerin wird nachgelassen, die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung des aufgrund des Urteils gegen sie vollstreckbaren Betrages abzuwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Gründe

I.

Die Klägerin, die bei dem Beklagten krankenversichert ist, begehrt mit der Klage die Feststellung, dass der Beklagte auch künftig Aufwendungen für eine weiter durchzuführende Ergotherapie und Logotherapie zu erstatten hat. Nachdem die Klägerin im Dezember 2008 einen Schlaganfall erlitten hat, ist sie pflegebedürftig. Der Beklagte übernahm aufgrund dieses Versicherungsfalls seit Dezember 2008 bis zum 13. August 2014 Behandlungskosten für die Physiotherapie, Ergotherapie und Logotherapie.

Der Beklagte teilte mit Schreiben vom 13. August 2014 mit, dass eine medizinische Indikation zur Fortführung der Logotherapie und Ergotherapie nicht mehr bestehe. Aufwendungen für krankengymnastische Behandlungen (Physiotherapie) zweimal pro Woche seien weiterhin erstattungsfähig.

Die Klägerin hat vorgetragen, der Beklagte lehne zu Unrecht die beabsichtigten Behandlungen ab. Sowohl die Logopädie als auch die Ergotherapie seien medizinisch notwendige Behandlungen und seien insbesondere geeignet, einen Behandlungserfolg zu erzielen. Die weitere Behandlung liege auch hinsichtlich ihrer Art und Dauer im medizinisch notwendigen Rahmen. Es entstünden hierfür Kosten in Höhe von ca. 2.000,00 € monatlich, die zu finanzieren die Klägerin nicht in der Lage sei.

Die Klägerin hat beantragt,

1. festzustellen, dass der Beklagte die Kosten für die Heilbehandlung der Klägerin, insbesondere die Kosten für die Fortführung der Logotherapie und die Ergotherapie, auch künftig zu übernehmen habe, sofern Leistungspflicht bestehe;

2. den Beklagten ferner zu verurteilen, an die Klägerin vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 17. Dezember 2014 zu zahlen.

Der Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen.

Der Beklagte hat vorgetragen, die erhobene Feststellungsklage sei unzulässig. Er habe zu Recht die medizinische Notwendigkeit der Ergotherapie und der Logopädie – auch unter Berücksichtigung der ärztlichen Stellungnahmen – verneint.

Krankenversicherung - künftige ergotherapeutische und logopädische Behandlung
Symbolfoto:Von Robert Kneschke /Shutterstock.com

Das Landgericht hat die Klage abgewiesen und ausgeführt, die beklagte Krankenversicherung als Passivenversicherung erbringe nur nachträglich Ersatz von Aufwendungen. Ein Leistungsanspruch des Versicherungsnehmers entstehe erst, wenn er für die notwendigen Heilbehandlungen Aufwendungen getätigt habe, d.h. wenn gegen ihn zumindest Forderungen der Leistungsträger entstanden seien. Ein Anspruch auf Freistellung von anfallenden Kosten bzw. eine entsprechende Feststellung dahingehend sei damit grundsätzlich ausgeschlossen. Der Grund hierfür liege darin, dass die organischen Abläufe im menschlichen Körper sich stetig änderten und eine etwaige Beurteilung im Rahmen eines Rechtsstreits über die Feststellung bereits überholt sein könne, bevor die beabsichtigte Behandlungsmaßnahme nach Ende des Rechtsstreits überhaupt begonnen habe.

Ausnahmsweise könne eine Klage auf Feststellung der Leistungspflicht zulässig sein, wenn eine medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung zwischen den Parteien unstreitig und lediglich ungeklärt sei, ob ein bestimmtes ärztliches Vorgehen unter den Versicherungsschutz falle oder nicht. Weiter müsse dann aber auch die Behandlung unmittelbar bevorstehen und eine Lösung des Streits durch das Feststellungsurteil zu erwarten sein. Diese strengen Voraussetzungen seien vorliegend nicht gegeben. Der Beklagte habe dezidiert die weitere medizinische Notwendigkeit der Logopädie und Ergotherapie bestritten. Es sei deshalb nicht damit zu rechnen, dass in Folge eines stattgebenden Feststellungsurteils eine dauerhafte Lösung des Streits zwischen den Parteien zu erwarten sei. Denn wenn die Klägerin die beabsichtigte und aus ihrer Sicht notwendige Behandlung durchgeführt hätte, könnte sich der Beklagte im Rahmen des Leistungsprüfungsverfahrens weiter auf die fehlenden medizinische Notwendigkeit zum Zeitpunkt der Leistungserbringung berufen. Ein etwaiges Feststellungsurteil, welches vor der Leistungserbringung erlassen worden wäre, könnte insoweit keine Bindungswirkung entfalten, da für die Frage der medizinischen Notwendigkeit auf den Zeitpunkt der Durchführung der Heilmaßnahme abzustellen sei. Die Klägerin müsste damit trotz des zu ihren Gunsten ergangenen Feststellungsurteils Leistungsklage gegen den Beklagten erheben. Damit fehle das Rechtsschutzbedürfnis für die nunmehr erhobene Feststellungsklage.

Es könne dahinstehen, ob der Feststellungsantrag zu weit und damit zu unbestimmt sei, wofür einiges spreche. Denn aus dem Antrag werde nicht ausreichend deutlich, welche Kosten der Heilbehandlung der Klägerin erstattet werden sollen. Es genüge insoweit nicht, insbesondere die Kosten der Logopädie und Ergotherapie zu nennen, ohne diese insbesondere im Hinblick auf ihre Häufigkeit näher zu spezifizieren. Auch die Einschränkung „insofern Leistungspflicht bestehe“ sei nicht geeignet, zu einer Beilegung des Streits zwischen den Parteien beizutragen. Denn gerade die Frage, ob Leistungspflicht bestehe, ob nämlich die zu unbestimmt genannten Heilbehandlungen medizinisch notwendig seien, sei zwischen den Parteien strittig.

Da die Klage aus Sicht der Kammer unschlüssig sei, komme es nicht mehr darauf an, ob sie insgesamt schlüssig erhoben worden sei. Die Kammer habe insoweit der Klägerin am 15. Dezember 2014 aufgegeben, den Versicherungsschein und die allgemeinen Versicherungsbedingungen zu den Akten zu reichen, da ohne diese Unterlagen eine Berechtigung des geltend gemachten Anspruchs nicht geprüft werden könne.

Hiergegen wendet sich die Klägerin mit ihrer form- und fristgerecht eingelegten Berufung.

Die Klägerin trägt vor, das Landgericht habe zu Unrecht die Feststellungsklage als unzulässig abgewiesen. Zwar sei richtig, dass die private Krankenversicherung als Passivenversicherung in der Regel erst nachträglich Ersatz der Aufwendungen erbringe und ein Leistungsanspruch des Versicherungsnehmers erst dann entstehe, wenn er für die notwendige Heilbehandlung Aufwendungen getätigt habe, gegen ihn zumindest Forderungen der Leistungsträger entstanden seien. Es könne jedoch ein Anspruch auf Freistellung dahingehend zulässig sein, wenn eine besondere Ausnahmesituation vorliege. Diese sei zum Beispiel dann gegeben, wenn ein Versicherungsnehmer geltend machen könne, dass er aufgrund eines durch seinen behandelnden Arzt aufgestellten Behandlungsplans von der medizinischen Notwendigkeit einer konkreten Behandlungsmaßnahme ausgehe, aber ohne vorherige verbindliche Zusage oder eine streitentscheidende gerichtliche Feststellung darauf verzichten müsse, weil er aus besonderen Gründen des Einzelfalls, insbesondere etwa bei seinen finanziellen Verhältnissen weit übersteigenden Behandlungskosten, nicht das Risiko eingehen könne, diese Kosten ganz oder auch nur teilweise alleine tragen zu müssen. Diese Ausnahmesituation liege bei der Klägerin vor.

Entsprechend dem Behandlungsplan der sie behandelnden Hausärztin  und des Neurologen sei aus Sicht der beiden zuständigen Therapeutinnen, der Ergotherapeutin und der Logotherapeutin, die Weiterführung in der Logopädie und Ergotherapie notwendig, insbesondere um Schluckbeschwerden der Klägerin (Logopädie) und die motorischen Fähigkeiten (Ergotherapie) zu verbessern bzw. keine Verschlechterung zu riskieren. Es könne entgegen dem Landgericht nicht sein, dass allein durch das Bestreiten der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung trotz Vorlage ausdrücklicher Stellungnahmen der behandelnden Hausärztin, Neurologen und Therapeutinnen die Möglichkeit der Erhebung der Feststellungsklage abgeschnitten werde, weil durch den Erlass eines Feststellungsurteils noch keine dauerhafte Lösung des Streits zwischen den Parteien zu erwarten stehe. Die Feststellung der medizinischen Notwendigkeit der Behandlungsmaßnahme könne inzident durch Einholung eines Sachverständigengutachtens erfolgen. Die Klägerin könne mit ihrer Lehrerpension diese Kosten nicht tragen, zudem habe sie keine Rücklagen. Die Klägerin habe ein schutzwürdiges Interesse an der Feststellung der Leistungspflicht.  Denn ohne verbindliche Zusage oder eine streitentscheidende gerichtliche Feststellung der Einstandspflicht müsse sie auf die medizinisch notwendige Behandlungsmaßnahme verzichten, weil sie aufgrund der sehr hohen Behandlungskosten nicht das Risiko eingehen könne, diese Kosten ganz oder auch nur teilweise alleine tragen zu müssen. Es könne eine Konkretisierung der Behandlungsdauer dahingehend erfolgen, dass die Behandlungskosten insgesamt vorerst für vier Jahre zu übernehmen seien, zweimal pro Woche Logopädie und einmal die Woche Ergotherapie. Mit dem Oberlandesgericht Stuttgart (Urteil vom 19. Dezember 1996, 7 U 196/96) sei ein schutzwürdiges Interesse an der Feststellung gegeben, wenn ein konkreter Behandlungsplan bzw. eine konkrete Behandlungsfrequenz dargestellt werden könne. Dies sei hier der Fall. Das Landgericht habe rechtliche Hinweise hierzu nicht gegeben. Es werde in der Berufungsinstanz keine Klageänderung vorgenommen, sondern der Feststellungsantrag werde lediglich dahingehend konkretisiert, dass die Fortführung der Logopädie zweimal die Woche und der Ergotherapie einmal die Woche zu erfolgen habe. Es hätte bereits in erster Instanz geklärt werden müssen, welche Therapiemaßnahmen der Logopädie und Ergotherapie bei der Klägerin durchgeführt werden. Die Klägerin habe ihre Beschwerden konkret angegeben. Die vorgelegten Berichte der Therapeutinnen ließen Rückschlüsse auf die zu erbringenden und einzuleitenden Therapiemaßnahmen zu.

Die Klägerin beantragt nunmehr, festzustellen, dass der Beklagte die Kosten für die Heilbehandlung der Klägerin in Form einer Fortführung der Logopädie zweimal pro Woche und Ergotherapie einmal pro Woche zu übernehmen habe  und dass insoweit die Leistungspflicht der Beklagten bestehe.

Der Beklagte beantragt, die Berufung der Klägerin gegen das angefochtene Urteil zurückzuweisen.

Der Beklagte trägt vor, das Landgericht habe zu Recht die begehrte Feststellungsklage als unzulässig abgewiesen. Die Klägerin nehme durch Neufassung des Feststellungsantrages mit ihrer Berufung eine unzulässige Klageänderung vor, der der Beklagte widerspreche und die auch nicht sachdienlich sei. Der Klageantrag sei zudem auch weiterhin nicht hinreichend bestimmt. Es fehle an einer Präzisierung, für welche konkreten Therapiemaßnahmen der Logopädie und Ergotherapie der Beklagte einstandspflichtig sein solle. Ein konkreter Behandlungsplan oder Heil- und Kostenplan seien weder vorgelegt noch Gegenstand des Feststellungsantrags. Die vorgelegten Berichte der Hausärztin, des Neurologen und der Therapeutinnen könnten nicht als Behandlungsplan verstanden werden. Eine drohende Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Klägerin sei aus den Stellungnahmen nicht ersichtlich. Für die Feststellungsklage fehle das Rechtsschutzbedürfnis, weil auch nach einem Feststellungstenor die Möglichkeit bestehe, die medizinische Notwendigkeit der Behandlungsmaßnahme in Abrede zu stellen; eine Lösung des Streits durch Feststellungsurteil sei vorliegend nicht zu erwarten.

Im Übrigen wird auf die tatsächlichen Feststellungen im angegriffenen Urteil sowie die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze Bezug genommen (§ 540 Abs. 1 ZPO).

II.

Die zulässige Berufung ist nicht begründet.

Der Senat hat mit Hinweisbeschluss gemäß § 522 Abs. 2 ZPO vom 10. September 2015 (Bl. 121 ff. d.) darauf hingewiesen, dass die Berufung offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg und die Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung habe und dass auch die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Berufungsgerichts nicht erforderten und eine mündliche Verhandlung nicht geboten sei.

Der Senat  hat hierzu im Einzelnen dargelegt:  „Zu Recht hat das Landgericht die Klage als unzulässig abgewiesen. Die hiergegen gerichteten Einwendungen der Klägerin in der Berufungsbegründung rechtfertigen auch unter Berücksichtigung ihres im Berufungsverfahren präzisierten Klagebegehrens keine andere Beurteilung.

Zu Recht ist das Landgericht davon ausgegangen, dass eine Klage auf Feststellung der Pflicht einer privaten Krankenversicherung, die Kosten einer künftigen Behandlungsmaßnahme zu übernehmen, auf Ausnahmefälle beschränkt sein muss. Dies ergibt sich aus dem Charakter der privaten Krankenversicherung als Passivenversicherung wie auch aus dem Umstand, dass die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung als Anspruchsvoraussetzung für die Eintrittspflicht der Versicherung bezogen auf den Zeitpunkt der Behandlungsmaßnahme zu beurteilen ist und wegen der sich ständig ändernden organischen Abläufe im menschlichen Körper und der fortschreitenden medizinischen Entwicklung kaum der Beurteilung für einen zukünftigen Zeitpunkt zugänglich ist (BGH, Urt. v. 08.02.2006 – IV ZR 131/05 -, VersR 2006, 535). Dies stellt auch die Klägerin  nicht grundsätzlich in Abrede.

Einen Ausnahmefall, in dem die Klage auf Feststellung der Leistungspflicht für die Kosten einer beabsichtigten Heilbehandlung zulässig sein kann, hat das Landgericht zu Recht verneint und hat die Klägerin auch in ihrem Berufungsvorbringen nicht hinreichend dargelegt.

Ist – wie vorliegend – bereits die medizinische Notwendigkeit einer beabsichtigten Heilbehandlung streitig, so setzt das schutzwürdige Interesse des Versicherungsnehmers an der Feststellung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung voraus, dass er geltend machen kann, er gehe aufgrund eines durch seinen behandelnden Arzt aufgestellten Heil- und Kostenplans von der medizinischen Notwendigkeit einer konkreten Behandlungsmaßnahme aus, müsse aber, erfolge keine vorherige verbindliche Zusage seiner Krankenversicherung oder eine streitentscheidende gerichtliche Feststellung, hierauf verzichten, weil er aus besonderen Gründen des Einzelfalles (insbesondere etwa bei seine finanziellen Verhältnisse weit übersteigenden Behandlungskosten) nicht das Risiko eingehen könne, diese Kosten ganz oder auch nur teilweise allein tragen zu müssen (OLG Stuttgart, Urt. v. 19.12.1996 – 7 U 196/96 -, OLGR 1998, 23). Bereits an der letztgenannten Voraussetzung fehlt es.

Die Klägerin betont mit ihrer Berufung erneut, ihr sei das wirtschaftliche Risiko, ohne gerichtliche Feststellung der Einstandspflicht der Beklagten mit den Behandlungskosten in Vorlage zu treten, nach ihren finanziellen Verhältnissen nicht zuzumuten. Substanziell dargelegt hat sie dies indes nicht.

Schon der Umfang der finanziellen Belastung, der für die Klägerin mit einer Fortführung der Logopädie und Ergotherapie in dem nunmehr noch beantragten Umfange verbunden wäre, klingt nur der Größenordnung nach an, ohne nachvollziehbar berechnet zu sein. Im Zusammenhang mit der vorläufigen Angabe des Streitwertes erster Instanz war die Klägerin noch von Behandlungskosten von 12.091,- € für 11 Monate ausgegangen. Im Schriftsatz vom 11.03.2015 hat sie den Aufwand für 5 Wochen Logopädie und Ergotherapie auf (960,- € + 690,- € =) 1.650,- € beziffert; das entspricht monatlichen Kosten von ca. 1.485,- €. Unmittelbar nachfolgend hat sie den in Rede stehenden Betrag an Eigenkosten mit fast 2.000,- € angegeben (wobei die nicht streitgegenständlichen Aufwendungen für Physiotherapie allerdings eingerechnet sein dürften). Welche Kosten bei Zugrundelegung des im Berufungsverfahren noch begehrten Behandlungsaufwandes (2x wöchentlich Logopädie, 1x wöchentlich Ergotherapie) zu erwarten sind, hat die Klägerin nicht dargelegt. Die künftig zu erwartenden Kosten lassen sich auch nicht aus den vorstehend zitierten Angaben ableiten, weil auch nichts dazu vorgetragen ist, welcher wöchentliche Behandlungsaufwand den in der Vergangenheit in Rechnung gestellten Kosten zugrunde lag.

Auch zu ihren finanziellen Verhältnissen hat die Klägerin nicht hinreichend vorgetragen. Sie hat weder ihre Pensionsbezüge beziffert, noch ihre nach dem Berufungsvorbringen „enormen“ monatlichen Belastungen und Kosten, die die Klägerin lediglich nach Art des Verwendungszweckes (Miete, Nebenkosten, höhere Lebenshaltungskosten wie z. B. für eine Haushaltshilfe) beschreibt. Unstreitig ist allerdings, dass es sich bei der Klägerin um eine pensionierte Gymnasiallehrerin handelt, die Pensionszahlungen zumindest nach der Besoldungsgruppe A13 bezieht. Unter diesen Umständen und angesichts der unstreitigen Beihilfeberechtigung der Klägerin mit einem Beihilfesatz von 70 % trägt ihr Vorbringen nicht die Behauptung, es sei ihr wirtschaftlich unzumutbar, die Kosten der Ergotherapie und Logopädie vorzulegen und ihren Erstattungsanspruch im Wege der Leistungsklage geltend zu machen.“

Die Klägerin hat innerhalb der ihr gesetzten Frist zur Stellungnahme erneut geltend gemacht, die Voraussetzungen, unter denen eine Klage auf Feststellung der Leistungspflicht ausnahmsweise zulässig seien, seien gegeben.

Hierzu führt sie zunächst zur medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung aus und betont, mit der Neufassung des Klageantrages (Fortführung der Logopädie zweimal pro Woche, der Ergotherapie einmal pro Woche) sei kein neues Vorbringen, sondern lediglich eine Präzisierung des Klagebegehrens verbunden. Auf beide Gesichtspunkte kommt es indes für den Erfolg der Berufung, wie vorstehend dargelegt, nicht entscheidend an.

Die Klägerin meint weiter, es sei nicht erforderlich, ihre Vermögensverhältnisse konkret darzulegen. Sie sei zwar pensionierte Gymnasiallehrerin, habe aber dennoch hohe monatliche Aufwendungen zu erfüllen. Insofern müsse die Behauptung ausreichen, dass sie das Risiko nicht eingehen könne, die Kosten für die Ergotherapie und Logopädie alleine tragen zu müssen. Diese Kosten beliefen sich, wie aus der Übersicht der erfolgten Jahresabrechnungen der Ergotherapie und der Logopädie zu entnehmen, immerhin doch auf ca. 800,- € im Monat.

Der Umfang der finanziellen Belastung, der für die Klägerin mit einer Fortführung der Logopädie und Ergotherapie in dem nunmehr noch beantragten Umfange verbunden wäre, ist damit weiterhin nicht nachvollziehbar dargelegt. Bei der „Übersicht der erfolgten Jahresabrechnungen der Ergotherapie und der Logopädie“, auf die sich die Klägerin bezieht, handelt es sich offenbar um das in erster Instanz als Anlage K7 vorgelegte Schreiben vom 28.10.2014. Bereits mit dem Beschluss des Senates vom 10.09.2015 ist die Klägerin darauf hingewiesen worden, dass dieser Aufstellung nicht zu entnehmen ist, wie häufig die jeweiligen Behandlungsmaßnahmen seinerzeit durchgeführt wurden, so dass der Aufstellung weder unmittelbar noch mittelbar entnommen werden kann, welche Kosten bei Zugrundelegung des im Berufungsverfahren noch begehrten Behandlungsaufwandes (2x wöchentlich Logopädie, 1x wöchentlich Ergotherapie) zu erwarten sind. Selbst wenn man zugunsten der Klägerin unterstellt, dass damals nicht häufiger behandelt wurde als für die Zukunft erstrebt, ist der Auflistung unter Berücksichtigung des 70%igen Beihilfesatzes eine Kostenbelastung der Klägerin von nur 478,50 €, nicht – wie behauptet – von 800,- € monatlich zu entnehmen.

Unter diesen Umständen bedürfte es in der Tat einer konkrete(re)n Darlegung der Vermögensverhältnisse der Klägerin, um annehmen zu können, dass es ihr unzumutbar ist, mit den Kosten bis zur Klärung einer Erstattungspflicht der Beklagten in Vorlage zu treten.

Die Berufung der Klägerin war mithin aus den fortbestehenden Gründen des Hinweisbeschlusses vom 10.09.2015 zurückzuweisen.

III.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 97 Abs. 1 ZPO. Die Feststellung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit des angefochtenen Urteils erfolgte gemäß §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 50.400,00 € festgesetzt (80 % der zu erwartenden Kosten der in Rede stehenden Behandlungsmaßnahmen für 3,5 Jahre, § 9 ZPO).  Hinsichtlich der zu erwartenden Behandlungskosten hat der Senat  dabei die Angaben der Klägerin im Schriftsatz vom 11.03.2015 – bei Außerbetrachtlassung der Kosten der Physiotherapie – zugrunde gelegt. Ein Abzug in Höhe des Beihilfeanteils war im Rahmen der Streitwertfestsetzung nicht vorzunehmen, da die Klägerin ihr Feststellungsbegehren nicht auf den nach Leistung einer etwaigen Beilhilfe verbleibenden 30%igen Kostenanteil beschränkt hat. Einwände gegen die Streitwertfestsetzung sind nicht vorgebracht worden.

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