Krankenversicherung – Beginn des Versicherungsfalls

Streit um Krankenversicherungskosten: Landgericht Landshut bestätigt Entscheidung des Amtsgerichts Erding

Der Fall, der vor dem Landgericht Landshut verhandelt wurde, dreht sich um die Erstattung von Krankenversicherungskosten für zahnärztliche Behandlungen. Im Kern des Rechtsstreits steht die Frage, ob die Krankenversicherung die Kosten für die Implantation von zwei fehlenden Zähnen beim Sohn des Klägers übernehmen muss. Die Beklagte, also die Krankenversicherung, argumentiert, dass die fehlenden Zähne bereits vor Beginn des Versicherungsschutzes vorhanden waren und die Behandlung aus kosmetischen Gründen und nicht aus medizinischer Notwendigkeit erfolgt sei.

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Berufung der Beklagten abgewiesen

Das Landgericht Landshut hat die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Amtsgerichts Erding zurückgewiesen. Die Beklagte hatte argumentiert, dass die Zähne 12 und 22 beim Sohn des Klägers bereits vor Beginn des Versicherungsschutzes gefehlt hätten. Sie behauptete weiterhin, dass die Implantation nicht medizinisch notwendig sei, sondern lediglich aus kosmetischen Gründen erfolge.

Medizinische Notwendigkeit der Behandlung

Das Gericht kam jedoch zu dem Schluss, dass die Behandlung medizinisch notwendig sei. Es stützte sich dabei auf die Zeugenaussagen und die medizinischen Unterlagen. Der Sohn des Klägers hatte Schwierigkeiten beim Essen und Trinken, und es bestand die Gefahr der Knochenrückbildung im Kieferbereich. Diese Faktoren rechtfertigten die medizinische Notwendigkeit der Implantation.

Zeitpunkt des Versicherungsfalls

Ein weiterer wichtiger Aspekt des Urteils war die Klärung des Zeitpunkts des Versicherungsfalls. Die Beklagte hatte die Darlegungs- und Beweislast dafür, dass der Versicherungsfall bereits vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sei. Das Gericht entschied jedoch, dass der Versicherungsfall erst mit der ersten Inanspruchnahme der ärztlichen Tätigkeit beginnt, die nach dem Beginn des Versicherungsschutzes stattgefunden hatte.

Kosten und Vollstreckbarkeit des Urteils

Das Landgericht Landshut entschied, dass die Beklagte die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen hat. Zudem wurde das Urteil als vorläufig vollstreckbar erklärt. Eine Revision gegen dieses Urteil wurde nicht zugelassen. Der Streitwert für das Berufungsverfahren wurde auf 2.329,10 € festgesetzt.

Mit diesem Urteil bestätigt das Landgericht Landshut die Entscheidung des Amtsgerichts Erding und stellt klar, dass die Krankenversicherung die Kosten für die zahnärztliche Behandlung des Sohnes des Klägers zu tragen hat. Es hebt hervor, dass die medizinische Notwendigkeit der Behandlung und der Zeitpunkt des Versicherungsfalls entscheidende Faktoren für die Leistungspflicht der Versicherung sind.

Das vorliegende Urteil

LG Landshut – Az.: 14 S 2167/13 – Urteil vom 07.05.2014

1. Die Berufung der Beklagten gegen das Endurteil des Amtsgerichts Erding vom 25.07.2013, Az. 5 C 904/12, wird zurückgewiesen.

2. Die Beklagte hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Das in Ziffer 1. genannte Urteil des Amtsgerichts Erding ist ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar.

4. Die Revision gegen dieses Urteil wird nicht zugelassen.

Beschluss

Der Streitwert wird für das Berufungsverfahren auf 2.329,10 € festgesetzt.

Tatbestand

Der Kläger begehrt Erstattung von Krankenversicherungskosten.

Der Kläger hat erstinstanzlich beantragt, die Beklagte zur Zahlung von 3.473,41 € nebst Zinsen zu verurteilen.

Das Amtsgericht Erding hat die Beklagte mit Endurteil vom 25.07.2013 verurteilt, an den Kläger 2.329,10 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 13.10.2011 zu bezahlen. Im Übrigen hat das Amtsgericht die Klage abgewiesen.

Auf die Feststellungen des Amtsgerichts wird gemäß § 540 Abs. 1 Nr. 1 ZPO mit der Maßgabe nachfolgender Änderungen und Ergänzungen Bezug genommen.

Gegen diese Entscheidung wendet sich die Beklagte mit der Berufung.

Die Beklagte moniert, das Amtsgericht hätte davon ausgehen müssen, dass bei dem Sohn des Klägers die Zähne 12 und 22 bereits vor Beginn des Versicherungsschutzes gefehlt hätten.

Der Kläger hätte vortragen müssen, woraus sich ergeben soll, dass die Behandlung seines Sohnes auf einem Gesundheitszustand beruhte, der nach Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sei. Das Amtsgericht habe dem Kläger diesbezüglich keine Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben.

Eine Implantation sei nicht notwendig. Der Sohn des Klägers wolle lediglich aus kosmetischen Gründen die ursprünglich nicht angelegten Zähne 12 und 22 versorgen. Um eine medizinische Notwendigkeit begründen zu können, müssten nicht unerhebliche Störungen der körperlichen Funktionen eingetreten sein, die beseitigt werden sollten. Der Kläger habe jedoch gar nicht vorgetragen, dass seinem Sohn die Lücken in den Regionen 12 und 22 Funktionsstörungen verursacht hätten. Der Sohn des Klägers könne unbeeinträchtigt sprechen, essen und habe keine psychischen Beschwerden.

Die Beklagte beantragt, das Urteil des Amtsgerichts Erding vom 25.07.2013, Az.: 5 C 904/12, zugestellt am 30.07.2013, aufzuheben und den Rechtsstreit zur weiteren Verhandlung an das Amtsgericht Erding zurückzuverweisen; hilfsweise: das Urteil des Amtsgerichts Erding vom 25.07.2013, Az.: 5 C 904/12, zugestellt am 30.07.2013, abzuändern und die Klage in vollem Umfang abzuweisen.

Der Kläger beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Der Kläger verteidigt die Entscheidung des Amtsgerichts.

Es sei unerheblich, dass seinem Sohn die Zähne 12 und 22 bereits vor dem 01.10.2010 gefehlt hätten.

Die Beklagte trage die Darlegungs- und Beweislast dafür, dass der Versicherungsfall schon vor diesem Zeitpunkt begonnen habe. Der Versicherungsfall beginne nämlich erst mit der Heilbehandlung, also mit der ersten Inanspruchnahme der ärztlichen Tätigkeit, nicht schon mit der Krankheit selbst. Die erste ärztliche Untersuchung wegen der Zahnlücken habe aber nach dem 01.10.2010 stattgefunden.

Eine Implantation sei notwendig, da diese Behandlung darauf abziele, einen abnormalen und regelwidrigen Körperzustand zu heilen. Der Sohn des Klägers habe ohne die Zähne 12 und 22 beim Essen schlechter kauen und abbeißen können.

Zur Ergänzung des Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze vom 30.10.2013 und 27.02.2014 Bezug genommen.

Die Kammer hat die Zeugen D.M. und E.M. uneidlich vernommen.

Von der Darstellung des weiteren Tatbestandes wird gemäß §§ 540 Abs. 2, 313a Abs. 1 S. 1 ZPO abgesehen.

Entscheidungsgründe

Die Berufung der Beklagten gegen das Endurteil des Amtsgerichts Erding vom 25.07.2013 erweist sich als unbegründet.

I.

Der Kläger hat einen vertraglichen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die Behandlung der Zahnlücken seines Sohnes bei den Zähnen 12 und 22.

1. Zwar enthält § 2 Teil I der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung unter anderem die Klausel, dass für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, nicht geleistet wird. Der Versicherungsschutz wiederum beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages und nicht vor Ablauf von Wartezeiten.

Vorliegend ist die Kammer allerdings zu der Überzeugung gelangt, dass der Versicherungsfall erst nach Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten ist.

2. Versicherungsfall in der Krankheitskostenversicherung, der die Leistungspflicht des Versicherers auslöst, ist „die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen“. Er beginnt mit der Heilbehandlung. Was den Versicherungsfall ausmacht, wird damit inhaltlich zum einen durch die Bezeichnung eines die Behandlung auslösenden Ereignisses oder Zustandes ausgefüllt, zum anderen dadurch festgelegt, dass es sich bei der Behandlung um eine „Heilbehandlung“ handeln und diese „medizinisch notwendig“ sein muss. Nicht der Eintritt eines unter den Krankheitsbegriff fallenden Zustandes oder ein Unfall allein begründet demgemäß den Anspruch auf Versicherungsleistungen, sondern erst eine wegen dieses Zustandes oder Ereignisses vorgenommene medizinisch notwendige Heilbehandlung. Als Heilbehandlung ist jegliche ärztliche Tätigkeit anzusehen, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung, Besserung oder auch Linderung der Krankheit abzielt. Dem ist eine ärztliche Tätigkeit gleichzuachten, die auf eine Verhinderung der Verschlimmerung einer Krankheit gerichtet ist. Zur Heilbehandlung gehört auch schon die erste ärztliche Untersuchung, die auf ein Erkennen des Leidens abzielt, ohne Rücksicht darauf, ob sofort oder erst nach weiteren Untersuchungen eine endgültige und richtige Diagnose gestellt und mit den eigentlichen Heilmaßnahmen begonnen worden ist (BGH, Urteil vom 10.07.1996, NJW 1996, 3074; BGH, Urteil vom 21.09.2005, NJW 2005, 3783; OLG Karlsruhe, Urteil vom 27.06.2013, VersR 2013, 1252).

3. Der Sohn des Klägers war „krank“ im Sinne der vorstehenden Definition.

Krankheit ist ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anomaler, regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt (BGH, Urteil vom 21.09.2005, NJW 2005, 3783; Prölss/Martin, Versicherungsvertragsgesetz, 28. Auflage 2010, § 192 Rdnr. 20).

Der Zeuge D.M. schilderte, dass die Zähne 12 und 22 als Milchzähne vorhanden gewesen, als richtige Zähne aber nicht nachgewachsen seien. Diese fehlenden Zähne hätten Probleme beim Essen und Trinken verursacht. Es handele sich dabei um Schneidezähne. Beispielhaft bekundete der Zeuge, dass er sich schwer tat von einem Apfel abzubeißen. Zudem sei festgestellt worden, dass sich der Knochen zurückbilde. Der Kieferorthopäde, den er nach Abschluss des Versicherungsvertrages aufgesucht hatte, habe ihm erklärt, dass Maßnahmen ergriffen werden müssten, ansonsten längerfristige Probleme entstehen würden.

Auch wenn der Zeuge D.M. keine Schmerzen beklagte, stellt allein die drohende Rückbildung des Knochenaufbaus einen Zustand dar, der unter den Begriff der Krankheit subsumiert werden kann. Von einem derartigen Geschehen kann der Kiefer inklusive der weiteren Zähne beeinträchtigt werden.

An der Glaubwürdigkeit des Zeugen D.M. hat die Kammer keinen Zweifel. Seine Beschreibung, dass er aufgrund der fehlenden Zähne 12 und 22 beim Essen und Trinken eingeschränkt war, hält die Kammer für absolut plausibel, vergegenwärtigt man sich, dass es sich dabei jeweils um die zweiten Schneidezähne rechts und links von der Mitte des Gebisses handelt. Insbesondere für das Abbeißen von einem Lebensmittel sind diese Zähne von zentraler Bedeutung. Auch die mögliche Knochenrückbildung ist nachvollziehbar, weil der Knochen an den Stellen, an denen die Zähne 12 und 22 fehlen, keinem Druck ausgesetzt ist, der ihn kräftigen könnte.

4. Die Heilbehandlung hat erst nach dem 01.10.2010 begonnen.

Die Beweislast dafür, dass der Versicherungsfall schon vor Eintritt des Versicherungsschutzes begonnen hat, obliegt dem Versicherer (OLG Karlsruhe, Urteil vom 27.06.2013, VersR 2013, 1252; Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 4. Auflage 2009, § 2 MB/KK Rdnr. 39; a. A. Prölss/Martin, Versicherungsvertragsgesetz, 28. Auflage 2010, § 2 MB/KK Rdnr. 4: Ist streitig, ob eine Behandlung vor dem Versicherungsbeginn begonnen hat, so trifft nach der Formulierung des § 2 Abs. 1 MB/KK die Beweislast den Versicherungsnehmer).

Der Zeuge D.M. bekundete, dass zu früherer Zeit, vor ca. 10 Jahren, bereits einmal eine kieferorthopädische Behandlung stattgefunden hatte. Er habe einen sogenannten Retainer zwischen den Zähnen 11 und 21 bekommen, um zu erreichen, dass diese Zähne ihre Position hielten und dazwischen keine Lücke entstand. Eine dringende Notwendigkeit für die Behebung der Lücken bei den Zähnen 12 und 22 habe man früher noch nicht gesehen. Der Zeuge mutmaßte, dass eventuell zur damaligen Zeit der Kiefer noch nicht ausgewachsen gewesen sei. Sein Zahnarzt habe ihm wegen dieser Lücken keinen Rat erteilt, sondern lediglich Routineuntersuchungen durchgeführt. Es sei nur eine allgemeine Aussage getroffen worden, dass irgendwann einmal Implantate eingesetzt werden müssten. Der Zahnarzt habe nicht erwähnt, dass sich der Knochen zurückbilden könne. Auf Anraten des Versicherungsvertreters, über den der Krankenversicherungsvertrag abgeschlossen wurde, habe er sich an den Kieferorthopäden gewandt, der feststellte, dass sich der Knochen zurückbilde. Daraufhin habe man sich zu Implantaten entschlossen. Der Zeuge datierte diese Entscheidung ungefähr auf seinen Studienbeginn in Oktober 2011.

Die Zeugin E.M. gab an, dass man mit dem Zahnarzt über Möglichkeiten gesprochen habe, die Lücken zu füllen, z.B. mit einer Brücke etc. Ein Lösungsweg sei aber nicht verfolgt worden. Ihr Sohn sei in E. bei einem Kieferorthopäden gewesen, der eine Korrektur an den mittleren Zähnen vorgenommen habe. Er dürfte damals 11 oder 12 Jahre alt gewesen sein. Der frühere Kieferorthopäde habe Vorschläge unterbreitet, auch Implantate. Solange der Kiefer des Sohnes aber noch nicht ausgewachsen gewesen sei, habe man nichts unternehmen können bzw. es habe keinen Sinn gemacht. Ein konkretes Alter, wann Maßnahmen ergriffen werden sollten, habe der frühere Kieferorthopäden nicht genannt. Der spätere Kieferorthopäde sei ihnen vom Versicherungsmakler empfohlen worden.

Die Kammer sieht die Glaubwürdigkeit der Zeugin E.M. zwar dadurch beeinträchtigt, dass sie sichtlich bemüht schien eine Aussage zu tätigen, die der Sache ihres Mannes, des Klägers, dienlich war. Allerdings korrespondieren ihre Ausführungen im Wesentlichen mit den Angaben des Zeugen D.M.. Darüber hinaus ist es für die Kammer durchaus verständlich, dass während des Wachstumsprozesses eines Kindes von Arbeiten an einem Gebiss abgesehen wird, weil diese aufgrund des weiteren Wachstums und der damit einhergehenden Veränderungen nicht von Dauer gewesen wären.

Der Umstand, dass der Zeuge D.M. bereits im Jahre 2000 oder 2001 mit einem Kieferorthopäden die Problematik der fehlenden Zähne 12 und 22 besprochen hatte, führt nicht dazu, dies als Beginn der Heilbehandlung anzusehen, die bis zu den tatsächlichen Maßnahmen andauerte. Zur damaligen Zeit wurde aus gutem Grund keine Behandlung der Zahnlücken in Angriff genommen. Der damalige Verzicht auf das Einsetzen von Implantaten war absolut vertretbar, so dass die mit der Untersuchung durch den früheren Kieferorthopäden begonnene Heilbehandlung zugleich wieder abgeschlossen war (vgl. OLG Karlsruhe, Urteil vom 27.06.2013, VersR 2013, 1252).

Eine neue Heilbehandlung begann erst nach Abschluss des Versicherungsvertrages. Das Vorliegen eines Versicherungsfalls vor dem 01.10.2010 vermochte die Beklagte jedenfalls nicht zu beweisen.

5. Das Amtsgericht hat zu Recht die Maßnahmen, für die es Kosten zuerkannt hat, für medizinisch notwendig erachtet.

Ob aus medizinischen Gründen eine Heilbehandlung notwendig ist, ist nach einem objektiven Maßstab zu beurteilen. Hiernach kommt es nicht auf die Auffassung des Patienten, auch nicht allein auf die des behandelnden Arztes an. Gegenstand der Beurteilung können vielmehr nur die objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung sein. Im Zweifelsfall wird eine Überprüfung durch einen neutralen Sachverständigen erforderlich sein. Notwendige Heilbehandlung sind Maßnahmen auch dann, wenn es nach den damaligen objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen vertretbar war, sie als notwendig anzusehen (BGH, Urteil vom 29.11.1978, NJW 1979, 1250; BGH, Urteil vom 10.07.1996, NJW 1996, 3074; BGH, Urteil vom 21.09.2005, NJW 2005, 3783).

Mit dem Amtsgericht stimmt die Kammer darin überein, dass der Sohn des Klägers nicht bloß kosmetische Korrekturen vornehmen, sondern einen nachteiligen körperlichen Zustand, der zwischenzeitlich Folgen für den Knochenaufbau zeitigt, beseitigen lassen möchte. Die Zahnlücken können lediglich durch Einsetzen eines Implantats gefüllt werden. Nach den Erläuterungen des Sachverständigen ist es hierfür erforderlich, dass zuvor der Alveolarfortsatz verbessert und seitengleiche Lückenbreiten hergestellt werden. Er beschrieb deshalb die orthodontische Stellungskorrektur der mittleren Schneidezähne als medizinisch notwendige Voraussetzung für eine fachgerechte Implantationsmöglichkeit. Insoweit wird auf das Gutachten des Sachverständigen Bezug genommen.

6. Auf die Frage der Vorvertraglichkeit kommt es aus Sicht der Kammer nicht an. Unstreitig gab der Kläger das Fehlen der Zähne 12 und 22 bei Beantragung des Versicherungsschutzes an.

Im Ergebnis war das Endurteil des Amtsgerichts Erding zu bestätigen.

II.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO.

Die vorläufige Vollstreckbarkeit regelt sich nach §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.

Die Nichtzulassung der Revision folgt aus § 543 Abs. 2 ZPO.