Krankenversicherung – Anspruch auf nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel

Gerichtsurteil klärt Anspruch auf Kostenübernahme für OTC-Arzneimittel

Die Krankenversicherung spielt eine zentrale Rolle in der Gesundheitsversorgung und sichert den Zugang zu verschiedenen medizinischen Leistungen, einschließlich Arzneimitteln. In Deutschland gibt es sowohl gesetzliche als auch private Krankenversicherungen, die unterschiedliche Ansprüche und Leistungen bieten. Ein wichtiges Thema in diesem Zusammenhang ist der Anspruch auf nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel (OTC-Arzneimittel), die häufig zur Selbstmedikation verwendet werden. Während gesetzliche Krankenkassen grundsätzlich eine Kostenübernahme für rezeptfreie Medikamente ablehnen, können jedoch spezifische Regelungen und Zusatzleistungen eine Erstattung ermöglichen.

Die Arzneimittelversorgung ist ein essenzieller Bestandteil der Gesundheitsleistungen, da rezeptfreie Medikamente oft eine erste Anlaufstelle für Patienten darstellen. Obwohl sie ohne Rezept erhältlich sind, können die Kosten für solche Arzneimittel je nach Versicherungsleistung und -modell variieren. Patienten haben das Recht, sich über ihre Ansprüche zu informieren und zu erfahren, welche Heilmittel oder OTC-Arzneimittel unter ihrem Versicherungsschutz fallen. In den folgenden Abschnitten wird ein konkreter Fall betrachtet, der aufzeigt, wie die unterschiedlichen Aspekte des Arzneimittelanspruchs in der Praxis behandelt werden.

Der Fall vor Gericht

Privatkrankenversicherung muss nicht für nicht-verschreibungspflichtige Medikamente zahlen

Ein Versicherter scheiterte vor dem Amtsgericht Bernau mit seiner Klage gegen eine private Krankenversicherung auf Erstattung von Medikamentenkosten. Der Kläger, der nach einer Pankreassektion an Diabetes mellitus Typ 2 leidet, hatte von seinem Hausarzt die Präparate „Kreon 40.000, 35.000 und alternativ Pangrol 40.000“ verschrieben bekommen. Diese Medikamente sind nicht verschreibungspflichtig.

Versicherungstarif deckt nur verschreibungspflichtige Arzneimittel ab

Der Versicherte hatte bei der beklagten Versicherung einen Tarif STRT2+ (auch easyflex startPlus genannt) abgeschlossen. Dieser Tarif sieht laut den Versicherungsbedingungen vor, dass nur „ärztlich verordnete, verschreibungspflichtige Arzneimittel“ erstattungsfähig sind. Da die streitgegenständlichen Präparate nicht unter die Verschreibungspflicht fallen, lehnte die Versicherung die Kostenübernahme ab.

Gericht weist Klage ab: Falsche Tarifwahl des Versicherten

Das Amtsgericht Bernau gab der Versicherung Recht und wies die Klage ab. In der Urteilsbegründung heißt es: „Der Kläger hatte bei Abschluss des Vertrages einen für den vorliegenden Erstattungsfall nicht zutreffenden Tarif ausgewählt.“ Das Gericht stellte klar, dass es für die Erstattungsfähigkeit nicht darauf ankomme, ob es sich um Arzneimittel handele, sondern ob diese verschreibungspflichtig seien.

Bedeutung des Basistarifs für Versicherte

Das Gericht wies darauf hin, dass der Kläger möglicherweise einen anderen Tarif hätte wählen können, um eine Erstattung zu erhalten. Konkret wurde der sogenannte Basistarif erwähnt, der dem gesetzlichen Tarif entspricht. In diesem Tarif wäre eine Erstattung der fraglichen Präparate wahrscheinlicher gewesen, da dort lediglich eine Verordnung durch Leistungserbringer und der Bezug aus der Apotheke vorausgesetzt werden.

Rechtsstreit endet mit Kostentragung durch den Kläger

Das Gericht hob ein zuvor ergangenes Versäumnisurteil auf und wies die Klage ab. Die Kosten des Rechtsstreits wurden dem Kläger auferlegt, mit Ausnahme der Kosten der Säumnis, die die Beklagte zu tragen hat. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar, wobei die Parteien die Möglichkeit haben, die Zwangsvollstreckung durch Sicherheitsleistung abzuwenden.

Die Schlüsselerkenntnisse

Das Urteil bekräftigt den Grundsatz der Vertragstreue im Versicherungsrecht. Es unterstreicht die Bedeutung der sorgfältigen Tarifwahl bei Abschluss einer privaten Krankenversicherung. Versicherte müssen die Versicherungsbedingungen genau prüfen, da die Erstattungsfähigkeit von Medikamenten von spezifischen Tarifbestimmungen abhängt. Die Entscheidung verdeutlicht, dass Gerichte bei der Auslegung von Versicherungsverträgen strikt an den Wortlaut der vereinbarten Bedingungen gebunden sind.

Was bedeutet das Urteil für Sie?

Wenn Sie privat krankenversichert sind und nicht-verschreibungspflichtige Medikamente einnehmen, sollten Sie Ihren Versicherungstarif genau prüfen. Das Urteil zeigt, dass die Erstattung solcher Medikamente stark vom gewählten Tarif abhängt. Selbst wenn Ihr Arzt diese Medikamente verordnet hat, kann Ihre Versicherung die Kostenübernahme ablehnen, wenn Ihr Tarif nur verschreibungspflichtige Arzneimittel abdeckt. Es ist ratsam, bei chronischen Erkrankungen oder regelmäßiger Einnahme nicht-verschreibungspflichtiger Medikamente mit Ihrer Versicherung zu sprechen und gegebenenfalls einen Tarifwechsel in Erwägung zu ziehen. Der im Urteil erwähnte Basistarif könnte eine Option sein, da er möglicherweise auch nicht-verschreibungspflichtige, aber ärztlich verordnete Medikamente abdeckt. Beachten Sie, dass ein Rechtsstreit mit der Versicherung kostspielig sein kann und die Erfolgsaussichten gering sind, wenn Ihr Tarif die Erstattung explizit ausschließt.

FAQ – Häufige Fragen

Sie haben Fragen zur Arzneimittelkostenübernahme bei privaten Krankenversicherungen? In unserer FAQ-Rubrik finden Sie Antworten auf die wichtigsten Fragen rund um dieses Thema.

Welche Arzneimittel muss eine private Krankenversicherung generell erstatten?

Private Krankenversicherungen (PKV) müssen grundsätzlich alle ärztlich verordneten Arzneimittel erstatten, die medizinisch notwendig sind und von der Schulmedizin überwiegend anerkannt werden. Im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung spielt es dabei keine Rolle, ob die Medikamente verschreibungspflichtig sind oder nicht.

Voraussetzungen für die Erstattung

Damit Ihre private Krankenversicherung die Kosten für Arzneimittel übernimmt, müssen in der Regel folgende Bedingungen erfüllt sein:

1. Ärztliche Verordnung: Das Medikament muss von einem Arzt, Zahnarzt oder in vielen Fällen auch von einem Heilpraktiker verschrieben worden sein.
2. Kauf in der Apotheke: Sie müssen das Arzneimittel in einer Apotheke erworben haben. Viele Tarife akzeptieren auch den Bezug über Internet- oder Versandapotheken.
3. Schulmedizinische Anerkennung: Das verordnete Mittel sollte von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sein.

Umfang der Erstattung

Der genaue Umfang der Erstattung hängt von Ihrem individuellen Versicherungstarif ab. Viele PKV-Tarife erstatten die Kosten für Arzneimittel zu 100%. Es gibt jedoch auch Tarife, die nur einen prozentualen Anteil übernehmen oder die Erstattung von bestimmten Faktoren abhängig machen.

Besonderheiten bei der PKV-Erstattung

Im Vergleich zur gesetzlichen Krankenversicherung bietet die PKV einige Vorteile bei der Arzneimittelerstattung:

• Keine Zuzahlungen: Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung müssen Sie in der PKV keine Zuzahlungen für Medikamente leisten.
• Erstattung rezeptfreier Medikamente: Wenn ein Arzt ein nicht verschreibungspflichtiges Medikament verordnet, wird es von der PKV in der Regel erstattet.
• Originalpräparate: PKV-Versicherte erhalten häufiger Originalpräparate statt Generika verschrieben.

Grenzen der Erstattung

Trotz der umfassenden Leistungen gibt es auch in der PKV Grenzen bei der Arzneimittelerstattung:

• Selbst gekaufte Medikamente: Arzneimittel, die Sie ohne ärztliche Verordnung in der Apotheke kaufen, werden in der Regel nicht erstattet.
• Tarifliche Einschränkungen: Einige günstige PKV-Tarife beschränken die Erstattung auf verschreibungspflichtige Medikamente.
• Lifestyle-Präparate: Arzneimittel zur Verbesserung des Haarwuchses oder zur Raucherentwöhnung sind oft von der Erstattung ausgeschlossen.

Wenn Sie eine private Krankenversicherung abschließen oder bereits versichert sind, sollten Sie die genauen Bedingungen Ihres Tarifs bezüglich der Arzneimittelerstattung sorgfältig prüfen. So stellen Sie sicher, dass Sie im Krankheitsfall optimal abgesichert sind und keine unerwarteten Kosten auf Sie zukommen.

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Wie unterscheiden sich die Leistungen verschiedener Versicherungstarife bei der Arzneimittelerstattung?

Die Leistungen verschiedener Versicherungstarife bei der Arzneimittelerstattung können sich erheblich unterscheiden. In der privaten Krankenversicherung (PKV) hängt der Umfang der Erstattung maßgeblich vom gewählten Tarif ab.

Unterschiede in der Erstattungshöhe

Viele PKV-Tarife erstatten Arzneimittelkosten zu 100%, während andere nur einen Teil der Kosten übernehmen, beispielsweise 80% oder 90%. Einige Tarife sehen auch Selbstbeteiligungen vor, bei denen Sie einen festen Betrag pro Arzneimittel oder pro Jahr selbst tragen müssen.

Erstattung von verschreibungspflichtigen und nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln

Ein wesentlicher Unterschied zwischen den Tarifen besteht in der Erstattung von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln. Während einige Tarife diese generell ausschließen, erstatten andere sie unter bestimmten Bedingungen oder sogar vollständig. Wenn Sie häufig rezeptfreie Medikamente benötigen, sollten Sie bei der Tarifwahl besonders auf diesen Aspekt achten.

Einschränkungen und Ausschlüsse

Manche Tarife schließen bestimmte Arzneimittelgruppen von der Erstattung aus oder begrenzen die Erstattung. Dies kann beispielsweise Lifestyle-Medikamente wie Potenzmittel oder Haarwuchsmittel betreffen. Andere Tarife wiederum decken ein breiteres Spektrum an Arzneimitteln ab.

Innovative Medikamente und Off-Label-Use

Die Erstattung von innovativen, noch nicht zugelassenen Medikamenten oder von Medikamenten im Off-Label-Use (Anwendung außerhalb der zugelassenen Indikation) kann je nach Tarif variieren. Einige hochwertige Tarife bieten hier eine umfassendere Abdeckung.

Zusatztarife für Arzneimittel

Neben den Basistarifen gibt es spezielle Zusatztarife für Arzneimittel. Diese können die Leistungen des Basistarifs ergänzen, indem sie beispielsweise die Erstattung von nicht verschreibungspflichtigen Medikamenten einschließen oder höhere Erstattungssätze bieten.

Die Wahl des richtigen Tarifs kann erhebliche Auswirkungen auf Ihre finanzielle Belastung bei Arzneimittelkosten haben. Wenn Sie beispielsweise chronisch krank sind und regelmäßig Medikamente benötigen, kann ein Tarif mit umfassender Arzneimittelerstattung sinnvoll sein. Andererseits könnte für junge, gesunde Versicherte ein Tarif mit geringerer Arzneimittelabdeckung und entsprechend niedrigeren Beiträgen ausreichend sein.

Beachten Sie, dass die genauen Leistungen und Bedingungen in den Versicherungsbedingungen festgelegt sind. Diese sollten Sie vor Abschluss eines Vertrages sorgfältig prüfen, um sicherzustellen, dass der gewählte Tarif Ihren individuellen Bedürfnissen entspricht.

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Welche Möglichkeiten haben Versicherte, wenn ihre private Krankenversicherung die Erstattung von Arzneimittelkosten ablehnt?

Wenn Ihre private Krankenversicherung (PKV) die Erstattung von Arzneimittelkosten ablehnt, stehen Ihnen verschiedene Handlungsmöglichkeiten zur Verfügung:

Prüfung der Ablehnungsgründe

Zunächst sollten Sie das Ablehnungsschreiben Ihrer PKV sorgfältig prüfen. Häufige Gründe für eine Ablehnung sind fehlende medizinische Notwendigkeit oder nicht tarifliche Leistungen. Stellen Sie sicher, dass alle erforderlichen Unterlagen eingereicht wurden, wie ärztliche Verordnungen und Apothekenquittungen.

Einholung einer ärztlichen Stellungnahme

Bitten Sie Ihren behandelnden Arzt um eine schriftliche fachliche Begründung für die Notwendigkeit des Arzneimittels. Diese Stellungnahme sollten Sie umgehend an Ihren Versicherer weiterleiten. Eine fundierte medizinische Argumentation kann die Erfolgsaussichten im Streitfall erhöhen.

Kommunikation mit dem Versicherer

Setzen Sie sich direkt mit Ihrer PKV in Verbindung. Erläutern Sie Ihren Fall und legen Sie die zusätzlichen Informationen vor. Oft lassen sich Missverständnisse durch ein klärendes Gespräch ausräumen. Bitten Sie den Versicherer, die Auseinandersetzung direkt mit dem ärztlichen Fachpersonal zu führen.

Einschaltung des PKV-Ombudsmanns

Wenn die direkte Kommunikation mit dem Versicherer nicht zum Erfolg führt, können Sie sich an den Ombudsmann für die Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Dieser versucht, Streitigkeiten zwischen Versicherungsnehmern und Versicherern außergerichtlich zu klären.

Rechtliche Schritte

Als letztes Mittel bleibt der Rechtsweg. Sollten Sie sich für diesen Schritt entscheiden, fordern Sie Ihre PKV auf, Ihnen eine Rechtsvertretung zu benennen, die sich mit dem Sachverhalt auskennt. Alternativ können Sie sich an die für Sie zuständige Rechtsanwaltskammer wenden und nach Spezialisten für private Krankenversicherungen fragen.

Beachtung der Tarifbedingungen

Prüfen Sie Ihre individuellen Tarifbedingungen. Manche Tarife sehen eine vollständige Kostenerstattung vor, andere nur einen prozentualen Anteil. Einige Versicherer machen die Höhe der Erstattung von bestimmten Faktoren abhängig, wie dem Kauf bei einem Kooperationspartner oder der Verfügbarkeit von Generika.

Dokumentation und Fristen

Achten Sie auf eine sorgfältige Dokumentation aller Kommunikation mit Ihrer PKV und halten Sie Fristen ein. Ihre PKV muss zumindest die unstrittigen Teile einer Rechnung innerhalb eines Monats nach deren Einreichen bezahlen.

Durch diese systematische Vorgehensweise erhöhen Sie Ihre Chancen, eine Erstattung der Arzneimittelkosten zu erreichen. Bleiben Sie hartnäckig und lassen Sie sich nicht von einer ersten Ablehnung entmutigen.

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Wie können Versicherte prüfen, ob ihr aktueller Tarif ihren Bedarf an Arzneimittelerstattungen deckt?

Um zu prüfen, ob Ihr aktueller Krankenversicherungstarif Ihren Bedarf an Arzneimittelerstattungen deckt, sollten Sie folgende Schritte unternehmen:

Analyse der Versicherungsunterlagen

Sehen Sie sich Ihre Versicherungspolice und die zugehörigen Tarifbedingungen genau an. Achten Sie besonders auf den Abschnitt zur Arzneimittelerstattung. Hier finden Sie Informationen darüber, welche Arten von Medikamenten in welchem Umfang erstattet werden. Prüfen Sie, ob Ihr Tarif zwischen verschreibungspflichtigen und nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln unterscheidet.

Überprüfung des persönlichen Bedarfs

Machen Sie eine Liste Ihrer regelmäßig benötigten Medikamente. Vergleichen Sie diese mit den Erstattungsregelungen Ihres Tarifs. Besonders wichtig ist die Prüfung, ob Ihr Tarif auch nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel abdeckt, da diese in der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich nicht erstattet werden (§ 34 SGB V). In der privaten Krankenversicherung kann der Umfang der Erstattung je nach Tarif variieren.

Beachtung von Selbstbeteiligungen und Höchstgrenzen

Prüfen Sie, ob Ihr Tarif Selbstbeteiligungen oder jährliche Höchstgrenzen für Arzneimittelerstattungen vorsieht. Diese können Ihre tatsächlichen Ausgaben erheblich beeinflussen.

Kontaktaufnahme mit der Versicherung

Bei Unklarheiten wenden Sie sich direkt an Ihre Versicherung. Fragen Sie gezielt nach der Erstattung für Ihre benötigten Medikamente. Die Versicherung ist verpflichtet, Sie umfassend zu beraten (§ 6 VVG).

Prüfung von Tarifoptionen

Sollte Ihr aktueller Tarif Ihren Bedarf nicht decken, erkundigen Sie sich nach Tarifwechselmöglichkeiten innerhalb Ihrer Versicherung. Nach § 204 VVG haben Sie das Recht, in andere Tarife Ihres Versicherers mit gleichartigem Versicherungsschutz zu wechseln.

Durch diese systematische Überprüfung können Sie feststellen, ob Ihr aktueller Tarif Ihren individuellen Bedarf an Arzneimittelerstattungen ausreichend abdeckt oder ob Anpassungen notwendig sind.

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Welche Rolle spielt die ärztliche Verordnung bei der Erstattung von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln?

Die ärztliche Verordnung spielt eine entscheidende Rolle bei der Erstattung von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV). Grundsätzlich werden nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel von der GKV nicht erstattet. Es gibt jedoch wichtige Ausnahmen von dieser Regel, bei denen die ärztliche Verordnung eine Schlüsselfunktion einnimmt.

Ausnahmen für bestimmte Personengruppen

Wenn Sie zu einer der folgenden Personengruppen gehören, kann eine ärztliche Verordnung die Erstattung nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel ermöglichen:

• Kinder unter 12 Jahren
• Jugendliche bis 18 Jahre mit Entwicklungsstörungen

Für diese Gruppen übernehmen die Krankenkassen die Kosten für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, sofern sie ärztlich verordnet wurden.

Erstattung bei schwerwiegenden Erkrankungen

Bei schwerwiegenden Erkrankungen können nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel unter bestimmten Umständen von der Krankenkasse erstattet werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) legt in der sogenannten OTC-Ausnahmeliste fest, welche Arzneimittel für welche Indikationen erstattungsfähig sind. Wenn Ihr Arzt Ihnen ein solches Medikament für eine in der Liste aufgeführte Erkrankung verordnet, kann es von der Krankenkasse erstattet werden.

Bedeutung des „Grünen Rezepts“

Für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, die nicht von der GKV erstattet werden, kann Ihr Arzt ein sogenanntes „Grünes Rezept“ ausstellen. Dieses dient als ärztliche Empfehlung und kann in einigen Fällen für eine Kostenerstattung durch die Krankenkasse relevant sein:

• Einige Krankenkassen bieten als freiwillige Satzungsleistung eine teilweise Erstattung von Kosten für rezeptfreie Arzneimittel an.
• In solchen Fällen dient das grüne Rezept zusammen mit dem Kassenbeleg als Grundlage für die Kostenerstattung.

Sonderfall: Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel in der Beihilfe

Wenn Sie beihilfeberechtigt sind, kann eine ärztliche Bescheinigung die Erstattungsfähigkeit nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel begründen. Seit dem 01.08.2004 sind in der Beihilfe grundsätzlich nur noch verschreibungspflichtige Arzneimittel beihilfefähig. In bestimmten Ausnahmefällen, die in der Arzneimittel-Richtlinie des G-BA geregelt sind, können jedoch auch nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel beihilfefähig sein. Hierfür ist eine ärztliche Bescheinigung erforderlich.

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Glossar – Fachbegriffe kurz erklärt

• Privatkrankenversicherung: Eine Privatkrankenversicherung ist eine Form der Krankenversicherung, bei der eine Person individuell Verträge mit privaten Versicherungsunternehmen abschließt. Im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung sind die Leistungen und Beiträge in der privaten Krankenversicherung vertraglich festgelegt und können stark variieren. Ein wesentlicher Unterschied ist, dass man bei der privaten Krankenversicherung oft zwischen verschiedenen Tarifen wählen kann, die unterschiedliche Leistungen abdecken. Dies bedeutet, dass man genau prüfen sollte, welchen Tarif man wählt, um sicherzustellen, dass er den eigenen Bedürfnissen entspricht.
• Basistarif: Der Basistarif ist ein spezieller Tarif innerhalb der privaten Krankenversicherung, der sich am Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung orientiert. Er stellt eine Art Standardtarif dar und bietet eine Grundversorgung, die mit der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar ist. Der Basistarif ist besonders für Personen gedacht, die aus Kostengründen oder anderen Gründen eine Grundversicherung benötigen. Zu beachten ist, dass im Basistarif möglicherweise auch nicht-verschreibungspflichtige, aber ärztlich verordnete Medikamente erstattet werden können.
• Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB): Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen sind die vertraglichen Grundlagen, die die Rechte und Pflichten sowohl des Versicherungsnehmers als auch des Versicherungsunternehmens regeln. Sie enthalten wichtige Bestimmungen zu Leistungsumfang, Ausschlüssen und verfahrenstechnischen Fragen. Im speziell erwähnten Fall regeln die AVB, welche Medikamente erstattungsfähig sind und welche nicht. Es ist wichtig, diese Bedingungen sorgfältig zu lesen und zu verstehen, da sie bestimmen, welche Kosten von der Versicherung übernommen werden.
• Nicht verschreibungspflichtige Medikamente (OTC-Arzneimittel): OTC steht für „Over-the-Counter“ und bezeichnet Medikamente, die ohne Rezept erhältlich sind. Diese Medikamente sind oft für die Selbstmedikation gedacht und können frei in Apotheken gekauft werden. Obwohl sie ärztlich verordnet werden können, werden die Kosten für sie in vielen Versicherungstarifen, insbesondere in der privaten Krankenversicherung, nicht standardmäßig übernommen. Es ist daher wichtig, diese Medikamente im Zusammenhang mit dem Versicherungsschutz zu verstehen.
• Tarifwahl: Die Tarifwahl bezieht sich auf die Auswahl eines bestimmten Versicherungsplans oder Tarifs innerhalb der privaten Krankenversicherung. Jeder Tarif hat spezifische Bedingungen und Deckungsumfänge, die variieren können. Eine falsche Tarifwahl kann dazu führen, dass wichtige medizinische Leistungen oder spezielle Medikamente nicht von der Versicherung abgedeckt werden. Im konkreten Fall bedeutete die Wahl eines nicht geeigneten Tarifs, dass der diabetikerbedingte Medikamentenbedarf des Versicherten nicht erstattet wurde.
• Vertragstreue: Vertragstreue bedeutet das Einhalten der vertraglich vereinbarten Bedingungen und Pflichten. Im Kontext der privaten Krankenversicherung bedeutet dies, dass sowohl der Versicherungsnehmer als auch das Versicherungsunternehmen an die im Vertrag festgelegten Bestimmungen gebunden sind. Gerichtsurteile, wie das im Text beschriebene, heben oft hervor, dass Versicherungsbedingungen strikt nach ihrem Wortlaut ausgelegt werden müssen. Dies unterstreicht die Wichtigkeit, den Vertrag genau zu prüfen und zu verstehen, welche Leistungen übernommen werden und welche nicht.

Wichtige Rechtsgrundlagen

• § 152 Abs. 1 Versicherungsvertragsgesetz (VVG): Dieser Paragraph besagt, dass Versicherungsnehmer bei Abschluss einer privaten Krankenversicherung die Möglichkeit haben, den Basistarif zu wählen. Dieser Tarif ähnelt im Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung.
  • Im konkreten Fall ging es darum, dass der Kläger die Kosten für nicht verschreibungspflichtige Medikamente erstattet bekommen wollte. Er hatte sich jedoch für einen anderen Tarif entschieden, der diese Kosten nicht abdeckte. Hätte er den Basistarif gewählt, hätte er möglicherweise Anspruch auf die Erstattung gehabt.
• § 4 Abs. 3 Ziffer 3.1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der Beklagten: Dieser Paragraph beschreibt die Leistungspflicht des Versicherers im Hinblick auf Arzneimittel. Demnach werden verordnete Arzneimittel erstattet, die aus der Apotheke bezogen werden, jedoch nur, sofern sie verschreibungspflichtig sind.
  • Die von dem Kläger geltend gemachten Medikamente waren nicht verschreibungspflichtig. Daher konnte sich der Kläger nicht auf diesen Paragraphen berufen und die Kosten wurden nicht erstattet.
• § 4 Nr. 3 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) des Basistarifs: Diese Bestimmung des Basistarifs sieht die Erstattung von Medikamenten unter der Bedingung vor, dass sie von einem Arzt verordnet und aus einer Apotheke bezogen werden. Es gibt keine explizite Erwähnung einer Verschreibungspflicht.
  • Gemäß dieser Bestimmung wäre die Erstattung der Medikamente wahrscheinlich gewesen, wenn der Kläger den Basistarif gewählt hätte.
• § 215 VVG: Dieser Paragraph regelt die örtliche Zuständigkeit für Gerichtsstreitigkeiten im Zusammenhang mit Versicherungsverträgen.
  • Im vorliegenden Fall hat er dazu beigetragen, dass der Gerichtsstand der Klage, welches das Amtsgericht Bernau war, als korrekt betrachtet wurde.
• § 339 ZPO: Dieser Paragraph betrifft die Fristen für die Einlegung von Rechtsmitteln gegen Gerichtsentscheidungen.
  • Im vorliegenden Fall wurde die Beklagte durch ein Versäumnisurteil verurteilt. Mit ihrem Einspruch innerhalb der Frist des § 339 ZPO konnte sie dieses Urteil angreifen und den Fall vor Gericht weiterführen.

Das vorliegende Urteil

AG Bernau – Az.: 10 C 310/23 – Urteil vom 26.02.2024

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