Übersicht
- Das Wichtigste in Kürze
- Der Fall vor Gericht
- Urteil AG Gießen: Private Krankenversicherung darf trotz hoher Beiträge Zahlung für Basistarif und Notlagentarif verlangen – Risikozuschlag bei Tarifwechsel rechtens
- Ausgangssituation: Versicherungsvertrag im Basistarif und Zahlungsverzug des Versicherten
- Eskalation des Streits: Mahnungen, Umstellung in den Notlagentarif und Klageerhebung
- Die Argumente des Versicherten: Überhöhte Beiträge, Anspruch auf günstigeren Tarif und Sittenwidrigkeit
- Entscheidung des Amtsgerichts Gießen: Versäumnisurteil bleibt bestehen – Versicherter muss zahlen
- Begründung des Gerichts: Korrekte Prämienhöhe und kein Anspruch auf günstigeren Tarif
- Begründung des Gerichts: Keine Sittenwidrigkeit und keine relevante Fehlberatung
- Zinsen, Mahnkosten und Kosten des Verfahrens
- Die Schlüsselerkenntnisse
- Häufig gestellte Fragen (FAQ)
- Was bedeutet die Umstellung von einem Standardtarif in den Notlagentarif bei einer privaten Krankenversicherung?
- Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein, um in den Basistarif einer privaten Krankenversicherung aufgenommen zu werden, und gibt es Möglichkeiten, diesen wieder zu verlassen?
- Wie wird ein Risikozuschlag bei einem Tarifwechsel in der privaten Krankenversicherung berechnet, und welche Rechte habe ich, wenn ich diesen als unangemessen empfinde?
- Unter welchen Umständen kann eine private Krankenversicherung die Leistungen einschränken oder den Vertrag kündigen?
- Welche Möglichkeiten habe ich, wenn ich meine Beiträge zur privaten Krankenversicherung nicht mehr bezahlen kann?
- Glossar – Fachbegriffe kurz erklärt
- Wichtige Rechtsgrundlagen
- Das vorliegende Urteil
Zum vorliegenden Urteil Az.: 41 C 265/17 | Schlüsselerkenntnis | FAQ | Glossar | Kontakt
Das Wichtigste in Kürze
- Gericht: AG Gießen
- Datum: 29.06.2018
- Aktenzeichen: 41 C 265/17
Beteiligte Parteien:
- Kläger: Ein privates Krankenversicherungsunternehmen, das Prämienzahlungen vom Versicherungsnehmer fordert.
- Beklagte: Ein Versicherungsnehmer, der seit 2013 bei der Klägerin versichert ist, die Zahlung der Prämien eingestellt hat und die Forderung anficht.
Worum ging es in dem Fall?
- Sachverhalt: Ein Versicherungsnehmer einer privaten Krankenversicherung stellte die Zahlung der monatlichen Prämien ein. Die Versicherung forderte den offenen Betrag für die Versicherung im Basistarif und später im Notlagentarif. Der Versicherungsnehmer argumentierte unter anderem mit der Höhe der Prämien, fehlender Leistungsfähigkeit und dem Anspruch auf einen günstigeren Tarif.
- Kern des Rechtsstreits: Ob der Versicherungsnehmer die ausstehenden Prämien für die private Krankenversicherung schuldet, obwohl er die Prämienhöhe anzweifelt, einen Anspruch auf einen günstigeren Tarif geltend macht oder sich auf fehlende Zahlungsfähigkeit beruft.
Was wurde entschieden?
- Entscheidung: Das Amtsgericht Gießen hat das zuvor ergangene Versäumnisurteil aufrechterhalten. Der Versicherungsnehmer wurde zur Zahlung der geforderten Prämien sowie Zinsen und Mahnkosten verurteilt.
- Begründung: Die Forderung der Versicherung ist begründet, da die geltend gemachten Prämien korrekt waren und den gesetzlichen Höchstbeitrag nicht überstiegen. Der Versicherungsnehmer hatte keinen Anspruch auf einen günstigeren Tarif, da der Standardtarif für ihn nicht zugänglich war und ein Risikozuschlag bei Wechsel in einen Normaltarif vereinbart wurde. Die Klageabwehr wegen Sittenwidrigkeit oder Treu und Glauben wurde zurückgewiesen, da der Versicherungsnehmer nicht hilfebedürftig im sozialrechtlichen Sinne war.
- Folgen: Der Versicherungsnehmer muss die offenen Prämienzahlungen samt Zinsen und Mahnkosten leisten und die weiteren Kosten des Rechtsstreits tragen. Die Vollstreckung aus dem Urteil ist nur gegen Sicherheitsleistung möglich.
Der Fall vor Gericht
Urteil AG Gießen: Private Krankenversicherung darf trotz hoher Beiträge Zahlung für Basistarif und Notlagentarif verlangen – Risikozuschlag bei Tarifwechsel rechtens
Ein Versicherungsnehmer sah sich mit hohen Beitragsforderungen seiner privaten Krankenversicherung konfrontiert und weigerte sich, diese zu begleichen. Er argumentierte, die Prämien seien überhöht, er habe Anspruch auf einen günstigeren Tarif und der Vertrag sei unter Umständen sittenwidrig.
Das Amtsgericht Gießen musste nun klären, ob die Forderungen der Versicherung berechtigt waren, insbesondere im Hinblick auf die Regelungen zum Basistarif, zum Notlagentarif und zu einem vertraglich vereinbarten Risikozuschlag bei einem Tarifwechsel.
Ausgangssituation: Versicherungsvertrag im Basistarif und Zahlungsverzug des Versicherten
Der zentrale Streitfall drehte sich um einen Versicherungsnehmer, der seit dem Jahr 2013 bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert war. Der Vertrag wurde zunächst im sogenannten Basistarif geführt. Eine wesentliche Klausel im Versicherungsschein vom 08. Oktober 2013 sah vor, dass im Falle eines Tarifwechsels gemäß § 204 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) ein Risikozuschlag von 400 % zu berücksichtigen sei.
Ab November 2016 stellte der Versicherte die Zahlung der monatlich fälligen Prämien vollständig ein. Mit einem Schreiben vom 12. Dezember 2016 informierte er seine Versicherung darüber, dass er die Krankenkassenbeiträge nicht mehr aufbringen könne, und bat um eine Einstufung in einen günstigeren Tarif, der für Rentner vorgesehen sei. Die Versicherung antwortete darauf am 19. Dezember 2016 und erläuterte, dass der Mann im Basistarif nach § 152 Absatz 1 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) versichert sei. Ein Wechsel in einen Tarif mit besseren oder umfangreicheren Leistungen als der Basistarif sei nur nach einer erneuten Gesundheitsprüfung und unter Anrechnung des vertraglich fixierten Risikozuschlages von 400 % möglich. Vor diesem Hintergrund könne ihm kein günstigerer Tarif angeboten werden.
Eskalation des Streits: Mahnungen, Umstellung in den Notlagentarif und Klageerhebung
Nachdem der Versicherungsnehmer die ausstehenden Prämien trotz Aufforderungen vom 13. März und 18. April 2017 nicht beglich, wodurch unbestrittene Mahnkosten in Höhe von 15,00 Euro anfielen, wurde das Versicherungsverhältnis mit Wirkung zum 01. Mai 2017 in den sogenannten Notlagentarif überführt. Der monatliche Beitrag für diesen Tarif belief sich auf 59,59 Euro.
Das Versicherungsunternehmen machte daraufhin einen Prämienrückstand für den Zeitraum von November 2016 bis einschließlich Juli 2017 geltend. Die monatlichen Beiträge beliefen sich im November und Dezember 2016 auf jeweils 665,29 Euro, von Januar bis April 2017 auf jeweils 682,95 Euro und von Mai bis Juli 2017, nach Umstellung in den Notlagentarif, auf jeweils 59,59 Euro. Der gesamte aufgelaufene Rückstand betrug somit 4.241,15 Euro.
Das Versicherungsunternehmen erhob schließlich Klage auf Zahlung dieses Betrages. Im Laufe des Verfahrens erklärten beide Parteien die Klage in Höhe von 457,09 Euro übereinstimmend in der Hauptsache für erledigt, sodass der verbleibende strittige Betrag 3.784,06 Euro ausmachte. Ein Versäumnisurteil vom 08. Februar 2018 verurteilte den Versicherten zunächst zur Zahlung dieses Betrags zuzüglich Zinsen und Mahnkosten. Gegen dieses Urteil legte der Mann am 02. März 2018 Einspruch ein.
Die Argumente des Versicherten: Überhöhte Beiträge, Anspruch auf günstigeren Tarif und Sittenwidrigkeit
Der Versicherungsnehmer beantragte die Aufhebung des Versäumnisurteils und die Abweisung der Klage. Zur Begründung führte er mehrere Punkte an. Zunächst behauptete er, die monatlichen Beiträge ab Januar 2017 hätten laut einer Bescheinigung für steuerliche Zwecke lediglich 655,64 Euro betragen. Weiterhin sei der von der Versicherung angesetzte Basistarifbeitrag mit 682,95 Euro überhöht; die Obergrenze liege seiner Meinung nach bei etwa 570,00 Euro. Er argumentierte zudem, dass er aufgrund seiner Einkommenssituation ohnehin nur zur Zahlung der Hälfte des Beitrags verpflichtet sei. Unstreitig war jedoch, dass ein Prüfungsverfahren beim zuständigen Sozialträger ergeben hatte, dass der Versicherte nicht hilfebedürftig im Sinne des § 152 Absatz 4 VAG ist.
Darüber hinaus machte der Versicherte geltend, er sei bezüglich des vereinbarten 400 % Risikozuschlags fehlerhaft beraten worden. Seine Gesundheitsangaben bei Vertragsabschluss würden einen derart hohen Zuschlag nicht rechtfertigen. Er vertrat zudem die Ansicht, eine Gesundheitsprüfung im Basistarif sei generell unzulässig. Schließlich argumentierte er, die Durchführung des Versicherungsvertrages sei sittenwidrig gemäß § 138 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB), da dem Versicherungsunternehmen bei Abschluss des Vertrages bewusst gewesen sein müsse, dass er als Rentner die Beiträge nicht würde bezahlen können. Ferner sei die Versicherung verpflichtet gewesen, ihn im kostengünstigeren Standardtarif zu versichern.
Entscheidung des Amtsgerichts Gießen: Versäumnisurteil bleibt bestehen – Versicherter muss zahlen
Das Amtsgericht Gießen wies den Einspruch des Versicherungsnehmers als unbegründet zurück und hielt das Versäumnisurteil vom 08. Februar 2018 aufrecht. Der Versicherte wurde somit verurteilt, an das Versicherungsunternehmen 3.784,06 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 4.181,56 Euro seit dem 28. Juni 2017 sowie aus 59,59 Euro seit dem 01. August 2017 zu zahlen. Zusätzlich musste er die Mahnkosten in Höhe von 15,00 Euro und die weiteren Kosten des Rechtsstreits tragen. Die Vollstreckung aus dem Versäumnisurteil wurde nur gegen eine Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages gestattet.
Begründung des Gerichts: Korrekte Prämienhöhe und kein Anspruch auf günstigeren Tarif
Das Gericht begründete seine Entscheidung ausführlich. Der Anspruch des Versicherungsunternehmens auf Zahlung der ausstehenden Prämien sei gegeben.
Die Höhe der geltend gemachten Prämien wurde vom Gericht als korrekt bestätigt. Dies betraf sowohl die Beiträge für den Basistarif (665,29 Euro in 2016, 682,95 Euro in 2017) als auch die Prämie für den Notlagentarif (59,59 Euro ab Mai 2017). Den Einwand des Versicherten, eine steuerliche Bescheinigung weise niedrigere Beträge aus (655,64 Euro ab Januar 2017), wies das Gericht zurück. Solche Bescheinigungen geben lediglich die steuerlich abzugsfähigen Prämienanteile gemäß § 10 Absatz 1 Nummer 3 des Einkommensteuergesetzes (EStG) wieder, nicht jedoch die vertraglich vereinbarte Gesamtprämie.
Auch der Vorwurf der Überhöhung der Prämien für den Basistarif wurde entkräftet. Gemäß § 152 Absatz 3 VAG darf der Beitrag für den Basistarif den Höchstbeitrag in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht übersteigen. Es sei unerheblich, ob andere Versicherer möglicherweise geringere Beiträge anbieten. Der maßgebliche Höchstbeitragssatz ergibt sich aus § 152 Absatz 3 Satz 2 VAG in Verbindung mit den gesetzlichen Tarifbestimmungen des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V), konkret aus dem allgemeinen Beitragssatz nach § 241 SGB V zuzüglich des durchschnittlichen Zusatzbeitrags nach § 242a Absatz 2 SGB V, multipliziert mit der jeweiligen Beitragsbemessungsgrenze (§ 223 Absatz 3 SGB V in Verbindung mit § 6 Absatz 7 SGB V). Das Gericht rechnete vor, dass der Höchstsatz für 2016 bei 665,29 Euro und für 2017 bei 682,95 Euro lag. Diese Beträge entsprachen exakt den Forderungen der Versicherung und lagen somit nicht über dem gesetzlich zulässigen Höchstbeitrag.
Das Gericht stellte weiterhin fest, dass das Versicherungsunternehmen nicht verpflichtet war, dem Versicherten einen günstigeren Versicherungstarif anzubieten. Ein Wechsel in den Standardtarif (§ 315 SGB V) war nicht möglich, da dieser Tarif zum 01. Januar 2009 durch den Basistarif abgelöst wurde und nur noch Bestandskunden offensteht, die bereits vor diesem Stichtag im Standardtarif versichert waren (§ 314 SGB V). Der Vertrag des Beklagten wurde jedoch erst 2013 geschlossen.
Ein Wechsel in einen günstigeren Normaltarif war dem Versicherten ebenfalls nicht ohne Weiteres zuzumuten bzw. rechtlich geschuldet. Die Versicherung habe zu Recht darauf hingewiesen, dass bei einem solchen Wechsel der vertraglich vereinbarte Risikozuschlag von 400 % zu berücksichtigen wäre. Zwar werden gesundheitsspezifische Risikozuschläge im Basistarif selbst nicht erhoben (§ 203 Absatz 1 VVG) und durch ein Ausgleichssystem aufgefangen (§ 154 VAG), jedoch besteht ein uneingeschränkter Kontrahierungszwang (also die Pflicht, einen Vertrag anzubieten) grundsätzlich nur für den Basistarif. Die Versicherung sei nicht verpflichtet, einen Versicherungsnehmer ohne Berücksichtigung seines Gesundheitszustandes in einem nicht solidargebundenen Normaltarif zu versichern. Das Gesetz erlaube es dem Versicherer ausdrücklich, für den Fall eines Wechsels vom Basistarif in einen Normaltarif einen individuellen Risikozuschlag vertraglich zu vereinbaren (§ 204 Absatz 1 Nummer 1 VVG). Dies sei hier mit dem 400 %-Zuschlag geschehen, und der Versicherte habe dieser Vereinbarung bei Vertragsschluss nicht widersprochen. Dieser Zuschlag ist auch dann zu berücksichtigen, wenn der Zieltarif keine höheren oder umfassenderen Leistungen vorsieht.
Begründung des Gerichts: Keine Sittenwidrigkeit und keine relevante Fehlberatung
Die Prämienforderung verstößt nach Ansicht des Gerichts weder gegen die guten Sitten (§ 138 BGB) noch gegen Treu und Glauben (§ 242 BGB). Der Basistarif diene gerade der Absicherung finanziell schwächer gestellter Personen. Die sozialrechtlichen Vorschriften (SGB II, SGB V, SGB XII) sehen umfassende Systeme zur Vermeidung individueller Überforderungen vor, insbesondere durch eine mögliche Beitragsreduzierung bei nachgewiesener Hilfebedürftigkeit (§ 152 Absatz 4 VAG). Es wäre Sache des Versicherten gewesen, eine solche Hilfebedürftigkeit gegenüber den zuständigen Sozialträgern nachzuweisen. Der Einwand der sittenwidrigen Überforderung durch den Basistarif sei unsubstantiiert und unbegründet, zumal die Versicherung einem Kontrahierungszwang unterlag. Entscheidend war für das Gericht zudem, dass der Versicherte in der mündlichen Verhandlung selbst eingeräumt hatte, nicht hilfebedürftig im sozialrechtlichen Sinne zu sein.
Auch der Vorwurf, die Versicherung habe nicht auf die Möglichkeit der Beitragsreduzierung bei Hilfebedürftigkeit hingewiesen, griff nicht. Die Versicherung hatte dies im Schreiben vom 19. Dezember 2016 ausdrücklich getan. Da der Versicherte nach eigener Aussage nicht hilfebedürftig ist, sei ihm auch kein kausaler Schaden durch eine vermeintlich unzureichende Beratung entstanden.
Zinsen, Mahnkosten und Kosten des Verfahrens
Der Anspruch auf Zahlung von Verzugszinsen seit dem 28. Juni 2017 für den bis dahin aufgelaufenen Rückstand ergab sich aus §§ 286, 288 BGB. Der Anspruch auf Prozesszinsen für die im Juli 2017 fällige Notlagenprämie seit dem 01. August 2017 basierte auf §§ 291, 288 BGB. Die unbestrittenen Mahnkosten von 15,00 Euro waren als Verzugsschaden nach §§ 286, 280 BGB zu erstatten.
Die Kostenentscheidung folgte für den nicht erledigten Teil aus § 97 Absatz 1 der Zivilprozessordnung (ZPO), wonach der Unterliegende die Kosten trägt. Für den übereinstimmend für erledigt erklärten Teil wurden die Kosten nach billigem Ermessen gemäß § 91a ZPO ebenfalls dem Versicherten auferlegt, da er auch hinsichtlich dieses Teils voraussichtlich unterlegen gewesen wäre. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit gegen Sicherheitsleistung beruht auf § 709 ZPO.
Die Schlüsselerkenntnisse
Das Urteil verdeutlicht, dass private Krankenversicherungsunternehmen berechtigt sind, im Basistarif den gesetzlich festgelegten Höchstbeitrag zu verlangen sowie bei Tarifwechseln vertraglich vereinbarte Risikozuschläge anzuwenden. Versicherungsnehmer können sich nicht auf vermeintliche Sittenwidrigkeit berufen, wenn sie die Beiträge als zu hoch empfinden, sondern müssen bei tatsächlicher finanzieller Notlage ihre Hilfebedürftigkeit über die zuständigen Sozialsysteme nachweisen. Der Standardtarif steht seit 2009 nur noch Bestandskunden offen, während neue Verträge zwingend im Basistarif oder einem regulären Tarif abgeschlossen werden müssen, wobei bei einem späteren Wechsel gesundheitsbedingte Risikozuschläge rechtmäßig sind.
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Häufig gestellte Fragen (FAQ)
Was bedeutet die Umstellung von einem Standardtarif in den Notlagentarif bei einer privaten Krankenversicherung?
Wenn Versicherte bei ihrer privaten Krankenversicherung (PKV) die Beiträge nicht bezahlen, kann dies ernste Folgen haben. Nach einer bestimmten Zeit und erfolglosen Mahnungen ist die Versicherung gesetzlich verpflichtet, den Vertrag auf den sogenannten Notlagentarif umzustellen. Dies geschieht nicht sofort, sondern erst, nachdem der Versicherte einen erheblichen Beitragsrückstand aufgebaut hat und formal darüber informiert wurde.
Der Notlagentarif ist eine spezielle Form der Krankenversicherung, die darauf abzielt, die Kosten für den Versicherten stark zu senken, während gleichzeitig die dringend notwendige medizinische Versorgung gesichert bleibt. Die Leistungen im Notlagentarif sind jedoch stark eingeschränkt. Sie beschränken sich auf die Behandlung von akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen. Auch Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft sowie bestimmte notwendige Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen werden weiterhin übernommen. Behandlungen, die nicht akut notwendig sind, wie zum Beispiel viele planbare Operationen oder Therapien, werden im Notlagentarif in der Regel nicht bezahlt.
Der Beitrag für den Notlagentarif ist deutlich niedriger als in einem Standardtarif. Ein Teil dieses geringen Beitrags wird verwendet, um die minimalen Versicherungskosten zu decken. Ein anderer Teil wird genutzt, um die aufgelaufenen Beitragsschulden schrittweise abzubauen.
Unterschiede zu Standardtarif und Basistarif
Der Notlagentarif unterscheidet sich grundlegend von einem Standardtarif und auch vom Basistarif:
- Standardtarif: Bietet in der Regel den vollen vertraglich vereinbarten Leistungsumfang für ambulante, stationäre und zahnärztliche Behandlungen. Die Beiträge sind entsprechend höher.
- Basistarif: Bietet einen Leistungsumfang, der dem der gesetzlichen Krankenversicherung ähnlich ist, jedoch oft mit Selbstbehalten oder Höchstgrenzen bei den erstattungsfähigen Kosten. Jeder, der eine private Krankenversicherung benötigt, hat unter bestimmten Voraussetzungen ein Recht auf Aufnahme in den Basistarif. Die Umstellung in den Basistarif erfolgt nicht automatisch wegen Zahlungsverzugs.
- Notlagentarif: Hat den geringsten Leistungsumfang aller Tarife in der PKV. Er dient ausschließlich dazu, im Falle von Zahlungsrückständen die allerdringendste medizinische Versorgung sicherzustellen und die Schulden abzubauen.
Rückkehr aus dem Notlagentarif
Die Umstellung in den Notlagentarif ist in der Regel keine dauerhafte Lösung. Um in einen regulären Tarif (oft den vorherigen Standardtarif oder einen anderen wählbaren Tarif) zurückzukehren, müssen Sie die gesamten aufgelaufenen Beitragsschulden bei Ihrer Versicherung begleichen. Dazu gehören nicht nur die ausstehenden Beiträge, sondern auch mögliche Säumniszuschläge und Mahngebühren. Erst wenn alle Schulden beglichen sind, endet die Pflichtversicherung im Notlagentarif, und Sie können wieder in einen Tarif mit vollem Leistungsumfang wechseln.
Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein, um in den Basistarif einer privaten Krankenversicherung aufgenommen zu werden, und gibt es Möglichkeiten, diesen wieder zu verlassen?
Der Basistarif in der privaten Krankenversicherung (PKV) ist gesetzlich vorgesehen. Er soll sicherstellen, dass auch Personen, die aufgrund von Alter oder Gesundheitszustand Schwierigkeiten haben, sich in anderen Tarifen zu versichern, einen umfassenden Krankenversicherungsschutz erhalten.
Wer hat Anspruch auf Aufnahme in den Basistarif?
Für bestimmte Personen besteht ein Recht darauf, in den Basistarif aufgenommen zu werden. Das bedeutet, die private Krankenversicherung muss Sie in diesen Tarif aufnehmen, auch wenn Sie gesundheitliche Probleme haben. Eine Gesundheitsprüfung findet für die Aufnahme in den Basistarif nicht statt, und es dürfen keine Risikozuschläge erhoben oder Leistungen ausgeschlossen werden. Dieses Recht auf Aufnahme haben in der Regel:
- Personen, die bereits privat krankenversichert sind und bestimmte Voraussetzungen erfüllen (z.B. bestimmte Altersschwellen erreichen oder in Notlagen geraten).
- Personen, die bisher nicht versichert waren oder aus der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ausgeschieden sind und der Versicherungspflicht in der PKV unterliegen.
Der Basistarif dient also oft als eine Art Auffangnetz, wenn eine Versicherung in anderen PKV-Tarifen nicht oder nur zu unzumutbar hohen Kosten möglich ist.
Welche Leistungen bietet der Basistarif?
Die Leistungen des Basistarifs sind gesetzlich festgelegt. Sie sind im Umfang vergleichbar mit den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem Sozialgesetzbuch (SGB V). Das bedeutet, der Basistarif deckt die medizinisch notwendige Versorgung ab, wie Arztbesuche, Krankenhausaufenthalte, Medikamente und Therapien.
Allerdings sind die Leistungen oft auf das notwendige Maß beschränkt. Extraleistungen, die in höherwertigen PKV-Tarifen üblich sind (z.B. Chefarztbehandlung im Krankenhaus, Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer, umfangreiche Zahnleistungen oder Heilpraktikerbehandlungen), sind im Basistarif in der Regel nicht oder nur sehr eingeschränkt enthalten.
Kann man den Basistarif wieder verlassen und in einen anderen Tarif wechseln?
Ja, grundsätzlich ist ein Wechsel aus dem Basistarif in einen anderen Tarif möglich. Das Versicherungsvertragsgesetz (§ 204 VVG) gibt Versicherten das Recht, innerhalb ihrer privaten Krankenversicherung in andere Tarife mit gleichwertigen oder besseren Leistungen zu wechseln.
Dieser Tarifwechsel kann jedoch mit Hürden verbunden sein:
- Wechsel in einen Tarif mit gleichwertigen oder schlechteren Leistungen: Bei einem Wechsel in einen Tarif, dessen Leistungen nicht über die des Basistarifs hinausgehen, darf die private Krankenversicherung keine Gesundheitsprüfung durchführen und keine Risikozuschläge verlangen.
- Wechsel in einen Tarif mit besseren Leistungen: Möchten Sie in einen Tarif wechseln, der umfangreichere Leistungen bietet als der Basistarif, darf die Versicherung für die zusätzlichen, besseren Leistungen eine Gesundheitsprüfung verlangen. Aufgrund des Ergebnisses dieser Prüfung können dann Risikozuschläge (höhere Beiträge für bestimmte Risiken) oder Leistungsausschlüsse (bestimmte Vorerkrankungen werden von der Deckung ausgenommen) vereinbart werden. Das bedeutet, die besseren Leistungen sind möglicherweise teurer oder Sie erhalten sie für bestimmte Behandlungen nicht.
Beim Wechsel innerhalb derselben Versicherung werden die Alterungsrückstellungen, das ist Geld, das Sie angespart haben, um Beitragssteigerungen im Alter abzufedern, in der Regel ganz oder teilweise auf den neuen Tarif übertragen. Dies ist ein Vorteil, wenn Sie bei Ihrer bestehenden Versicherung bleiben. Ein Wechsel zu einem anderen Versicherer aus dem Basistarif ist zwar auch möglich, aber die Übertragung der Alterungsrückstellungen kann dabei schwieriger sein und oft nur in begrenztem Umfang erfolgen.
Wie wird ein Risikozuschlag bei einem Tarifwechsel in der privaten Krankenversicherung berechnet, und welche Rechte habe ich, wenn ich diesen als unangemessen empfinde?
Wenn Sie innerhalb Ihrer privaten Krankenversicherung (PKV) den Tarif wechseln möchten, kann es sein, dass ein sogenannter Risikozuschlag anfällt. Dieser Zuschlag ist ein zusätzlicher Betrag zum eigentlichen Beitrag des neuen Tarifs. Er dient dazu, ein erhöhtes Gesundheitsrisiko auszugleichen, das aus Sicht der Versicherung bei Ihnen im Vergleich zu jüngeren oder gesünderen Personen im Zieltarif besteht.
Wie entsteht ein Risikozuschlag?
Ein Risikozuschlag wird in der Regel dann berechnet, wenn sich Ihr Gesundheitszustand seit dem Abschluss des ursprünglichen Vertrags verschlechtert hat oder wenn bei Ihnen neue Erkrankungen aufgetreten sind. Die Versicherung prüft vor dem Tarifwechsel anhand Ihrer Gesundheitsangaben, ob das Risiko künftiger Behandlungen im neuen Tarif höher ist als ursprünglich kalkuliert. Auch Ihr Alter kann eine Rolle spielen, da mit zunehmendem Alter statistisch gesehen das Krankheitsrisiko steigt.
Die Höhe des Zuschlags orientiert sich also maßgeblich an Ihrer individuellen Gesundheitssituation zum Zeitpunkt des Tarifwechsels und an den Leistungen des neuen Tarifs. Einfach ausgedrückt: Stellt die Versicherung fest, dass Sie im Durchschnitt voraussichtlich höhere Gesundheitskosten verursachen werden als andere Versicherte im angestrebten Tarif, kann ein Risikozuschlag erhoben werden.
Was können Sie tun, wenn Sie den Zuschlag als zu hoch empfinden?
Wenn Sie mit der Höhe des festgesetzten Risikozuschlags nicht einverstanden sind oder ihn für ungerechtfertigt halten, haben Sie bestimmte Möglichkeiten, sich zu informieren und das Vorgehen der Versicherung überprüfen zu lassen.
Zunächst haben Sie das Recht, von Ihrer Versicherung eine ausführliche Begründung für die Berechnung und Höhe des Risikozuschlags zu verlangen. Die Versicherung muss Ihnen darlegen, welche gesundheitlichen Faktoren zu dem Zuschlag geführt haben und wie dieser konkret berechnet wurde.
Falls Sie Zweifel an der medizinischen Beurteilung haben, die dem Zuschlag zugrunde liegt, kann es hilfreich sein, eine zweite medizinische Meinung einzuholen, um Ihren aktuellen Gesundheitszustand unabhängig bewerten zu lassen.
Sollten Sie auch nach der Klärung mit der Versicherung und eventueller Klärung der medizinischen Fakten weiterhin der Meinung sein, dass der Zuschlag unangemessen ist, können Sie sich an unabhängige Institutionen wenden. Eine wichtige Anlaufstelle ist der Ombudsmann für die private Kranken- und Pflegeversicherung. Dies ist eine Schlichtungsstelle, die Verbrauchern und Versicherungen hilft, eine außergerichtliche Einigung zu finden. Auch die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), die Aufsichtsbehörde für Versicherungen in Deutschland, nimmt Beschwerden entgegen und prüft, ob die Versicherung die gesetzlichen Vorschriften eingehalten hat.
Unter welchen Umständen kann eine private Krankenversicherung die Leistungen einschränken oder den Vertrag kündigen?
Eine private Krankenversicherung (PKV) basiert auf einem Vertrag zwischen Ihnen und dem Versicherer. Dieser Vertrag legt die Rechte und Pflichten beider Seiten fest. Grundsätzlich sind Versicherungsverträge bindend. Es gibt jedoch bestimmte gesetzlich geregelte Situationen, in denen die Versicherung Ihre Leistungen anpassen oder den Vertrag beenden kann. Diese Möglichkeiten sind zum Schutz der Versicherten gesetzlich begrenzt.
Leistungseinschränkungen
Die häufigste Form einer Leistungseinschränkung in der PKV, die durch Ihr Verhalten als Versicherter ausgelöst wird, ist der sogenannte Notlagentarif. Dieser tritt in Kraft, wenn Sie Ihre Beiträge nicht zahlen.
- Zahlungsverzug: Wenn Sie Ihre Beiträge trotz Mahnung nicht rechtzeitig zahlen, kann die Versicherung nach einer bestimmten Frist Ihre Leistungen auf das absolut Notwendige reduzieren. Das bedeutet, Sie erhalten nur noch Leistungen für akute Behandlungen von Krankheiten und Schmerzzuständen sowie für Schwangerschafts- und Mutterschaftsleistungen. Alle anderen vereinbarten Leistungen fallen vorübergehend weg. Dieser Zustand im Notlagentarif dauert an, bis die offenen Beitragsforderungen beglichen sind.
Kündigung oder Beendigung des Vertrags durch die Versicherung
Eine Kündigung des Versicherungsvertrags durch die private Krankenversicherung ist im laufenden Vertrag nur unter sehr strengen gesetzlichen Voraussetzungen möglich. Der Gesetzgeber schützt Versicherte hier besonders, da eine Kündigung den Versicherungsschutz gefährden würde.
Der wohl relevanteste Grund, der zu einer Beendigung des Vertrags seitens der Versicherung führen kann, liegt oft in der Phase des Vertragsabschlusses:
- Falsche oder fehlende Angaben bei Vertragsabschluss (Anzeigepflichtverletzung): Wenn Sie bei der Beantwortung der Gesundheitsfragen im Antrag wichtige Vorerkrankungen oder andere relevante Umstände verschwiegen oder falsch angegeben haben (z.B. eine schwere chronische Krankheit nicht erwähnt), kann die Versicherung unter bestimmten Voraussetzungen vom Vertrag zurücktreten oder ihn anfechten. Man spricht hier von einer Verletzung der sogenannten Anzeigepflicht. War die falsche Angabe sogar absichtlich oder „arglistig“ (also mit dem Wissen, dass sie falsch ist und für den Vertrag wichtig wäre), hat die Versicherung länger Zeit, den Vertrag rückwirkend aufzulösen. Das fühlt sich für den Versicherten wie eine Kündigung an und kann weitreichende Folgen haben.
- Hartnäckiger Zahlungsverzug nach Notlagentarif: Auch wenn der Regelfall bei Nichtzahlung der Übergang in den Notlagentarif ist, kann bei extrem hartnäckigem und langem Zahlungsrückstand unter sehr speziellen Bedingungen theoretisch auch eine Beendigung des Vertrags durch die Versicherung denkbar sein. Dies ist aber seltener und komplexer als die Folgen der Anzeigepflichtverletzung oder des Notlagentarifs.
Gründe, die nichts mit Ihrem Verhalten zu tun haben (z.B. hohe Kosten durch Ihre Behandlungen), berechtigen die Versicherung nicht zur Kündigung des Vertrags.
Was sind Ihre Möglichkeiten? (Allgemein)
Wenn Ihre private Krankenversicherung Leistungen einschränkt oder versucht, den Vertrag zu beenden, müssen Sie wissen, dass solche Schritte klaren gesetzlichen Regeln folgen müssen.
- Die Versicherung muss ihre Entscheidung begründen.
- Sie haben das Recht, gegen solche Entscheidungen förmlich Widerspruch einzulegen.
- Es gibt Fristen, innerhalb derer Sie reagieren müssen.
- Gesetzliche Vorschriften, wie das Versicherungsvertragsgesetz (VVG), enthalten Regelungen, die Ihre Rechte als Versicherungsnehmer schützen.
- Für Beschwerden gibt es neben rechtlichen Wegen auch die Möglichkeit, sich an außergerichtliche Schlichtungsstellen wie den Ombudsmann für die Private Kranken- und Pflegeversicherung oder die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) zu wenden.
Es ist wichtig, die Kommunikation Ihrer Versicherung genau zu prüfen und die genannten Fristen zu beachten, falls Sie von Leistungseinschränkungen oder einer angedrohten Vertragsbeendigung betroffen sind.
Welche Möglichkeiten habe ich, wenn ich meine Beiträge zur privaten Krankenversicherung nicht mehr bezahlen kann?
Wenn Sie in der privaten Krankenversicherung (PKV) versichert sind und Schwierigkeiten haben, Ihre monatlichen Beiträge zu bezahlen, ist es wichtig, schnell zu handeln, um größere Probleme zu vermeiden. Das deutsche Recht sieht verschiedene Möglichkeiten vor, um auch in finanziell schwierigen Lagen krankenversichert zu bleiben.
Eine häufige Konsequenz bei ausbleibenden Beitragszahlungen ist, dass Ihre private Krankenversicherung Sie in den sogenannten Notlagentarif umstellt. Das geschieht in der Regel, wenn Sie mit mehr als zwei Monatsbeiträgen im Rückstand sind und trotz Mahnungen nicht zahlen. Im Notlagentarif ist der Beitrag deutlich reduziert, aber der Versicherungsschutz beschränkt sich auf die Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie auf die Versorgung während Schwangerschaft und Mutterschaft. Planbare Behandlungen sind in diesem Tarif nicht mehr abgedeckt. Sie bleiben aber krankenversichert, was gesetzlich vorgeschrieben ist.
Eine andere Option kann der Basistarif der privaten Krankenversicherung sein. Jeder PKV-Versicherte hat das Recht, in den Basistarif zu wechseln. Dieser Tarif bietet Leistungen, die in Art und Umfang der gesetzlichen Krankenversicherung ähneln. Der Beitrag im Basistarif ist auf einen Höchstbetrag begrenzt. Dieser Höchstbetrag orientiert sich am durchschnittlichen Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung. Unter bestimmten Voraussetzungen, zum Beispiel bei geringem Einkommen, kann der Beitrag im Basistarif sogar reduziert werden. Der Wechsel in den Basistarif kann eine Möglichkeit sein, den Versicherungsschutz zu erhalten, wenn der Beitrag im bisherigen Tarif zu hoch ist.
Manchmal ist es auch möglich, mit Ihrer privaten Krankenversicherung eine Stundungsvereinbarung zu treffen. Dabei wird die Zahlung der Beiträge für einen bestimmten Zeitraum aufgeschoben oder in Raten aufgeteilt. Ob eine solche Vereinbarung möglich ist, hängt von den internen Regelungen Ihrer Versicherung ab. Es ist ratsam, den Kontakt zur Versicherung zu suchen und die finanzielle Situation offen zu besprechen.
Unter bestimmten, engen Voraussetzungen kann auch ein Wechsel von der privaten Krankenversicherung zurück in die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) möglich sein. Dies betrifft in der Regel Personen, die wieder eine versicherungspflichtige Anstellung unterhalb einer bestimmten Einkommensgrenze aufnehmen oder arbeitslos werden und bestimmte Voraussetzungen erfüllen. Für die meisten älteren oder sehr gut verdienenden Personen ist ein Wechsel zurück in die GKV nicht ohne Weiteres möglich.
Wenn Sie laufende Sozialleistungen wie Bürgergeld oder Grundsicherung erhalten, können unter Umständen die Beiträge zur privaten Krankenversicherung vom zuständigen Sozialleistungsträger übernommen werden. Dies hängt von der Art der Leistung und den individuellen Umständen ab.
Es ist wichtig zu wissen, dass ausbleibende Beitragszahlungen auch rechtliche Konsequenzen haben können. Ihre Versicherung kann die ausstehenden Beträge per Mahnverfahren oder über ein Inkassounternehmen einfordern.
Wenn Sie generell finanzielle Schwierigkeiten haben und nicht nur die Krankenversicherungsbeiträge Probleme bereiten, kann die Kontaktaufnahme mit einer Schuldnerberatungsstelle hilfreich sein. Diese bieten Unterstützung und Überblick über die gesamte finanzielle Situation.
Hinweis: Bitte beachten Sie, dass die Beantwortung der FAQ Fragen keine individuelle Rechtsberatung darstellt und ersetzen kann. Alle Angaben im gesamten Artikel sind ohne Gewähr. Haben Sie einen ähnlichen Fall und konkrete Fragen oder Anliegen? Zögern Sie nicht, uns zu kontaktieren. Wir klären Ihre individuelle Situation und die aktuelle Rechtslage.
Glossar – Fachbegriffe kurz erklärt
Basistarif
Der Basistarif ist ein gesetzlich geregelter Tarif in der privaten Krankenversicherung, der einen grundlegenden Krankenversicherungsschutz sicherstellt. Er orientiert sich leistungstechnisch am Umfang der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und ist für Personen gedacht, die ansonsten keinen bezahlbaren Schutz finden oder in Notlagen geraten sind. Versicherte im Basistarif haben ein Recht auf Aufnahme ohne Gesundheitsprüfung und ohne Risikozuschläge, allerdings sind die Leistungen oft eingeschränkt im Vergleich zu normalen Tarifverträgen. Die Höhe des Beitrags im Basistarif darf den Höchstbeitrag in der GKV nicht überschreiten, siehe § 152 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG).
Beispiel: Wer aufgrund von Alter oder Vorerkrankungen in keinem anderen PKV-Tarif aufgenommen wird, kann im Basistarif Aufnahme finden und erhält damit einen Schutz ähnlich der GKV.
Notlagentarif
Der Notlagentarif ist ein Sondertarif der privaten Krankenversicherung für Versicherte, die ihre Beiträge nicht zahlen können oder mit Zahlungen länger im Rückstand sind. Er bietet einen stark reduzierten Leistungsumfang, der sich auf akute Behandlungen und medizinisch notwendige Leistungen wie Schwangerschaft und Mutterschaft beschränkt, um die Grundversorgung sicherzustellen. Gleichzeitig ist der Beitrag deutlich niedriger als in regulären Tarifen und soll helfen, Beitragsschulden abzubauen. Die Umstellung in den Notlagentarif erfolgt nach Mahnungen und einem erheblichen Beitragsrückstand. Leistungen jenseits der Grundversorgung werden in diesem Tarif nicht übernommen.
Beispiel: Ein Versicherter zahlt mehrere Monate keine Beiträge, woraufhin seine PKV ihn in den Notlagentarif mit stark eingeschränktem Versicherungsschutz überträgt.
Risikozuschlag
Ein Risikozuschlag ist ein zusätzlicher Beitrag, den eine private Krankenversicherung bei einem Tarifwechsel erheben kann, wenn das individuelle Gesundheitsrisiko des Versicherten höher eingeschätzt wird als bei einem Normaltarif. Er wird insbesondere fällig, wenn der Versicherte in einen Tarif mit höherem Leistungsumfang wechseln möchte und eine erneute Gesundheitsprüfung erforderlich ist. Die Höhe des Zuschlags bemisst sich an der erwarteten Mehrbelastung durch Gesundheitsrisiken. Ein hoher Risikozuschlag, wie hier 400 %, bedeutet, dass der Versicherte deutlich mehr zahlen muss, um den erhöhten Versicherungsaufwand auszugleichen. Die Berechnung und Erhebung solcher Zuschläge ist gesetzlich in § 204 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) geregelt.
Beispiel: Ein Versicherter möchte vom Basistarif in einen Normaltarif wechseln, doch aufgrund einer Verschlechterung seines Gesundheitszustands verlangt die Versicherung einen hohen Risikozuschlag.
Versäumnisurteil
Ein Versäumnisurteil ist ein gerichtlicher Beschluss, der ergeht, wenn eine Partei in einem Rechtsstreit nicht oder nicht rechtzeitig auf eine Klage oder Ladung reagiert. In diesem Fall wird die Klage ohne mündliche Verhandlung meist zugunsten der klagenden Partei entschieden, da der Beklagte die Gelegenheit versäumt hat, sich zu verteidigen. Der Beklagte kann gegen ein Versäumnisurteil Einspruch einlegen, wodurch das Verfahren regulär weiterverhandelt wird. Im vorliegenden Fall verurteilte das Versäumnisurteil den Versicherten zur Zahlung der Beitragsrückstände, da er im ersten Schritt nicht rechtzeitig reagierte.
Beispiel: Wer eine Klage wegen unbezahlter Versicherungsbeiträge erhält, aber keine Verteidigung vor Gericht einreicht, kann durch ein Versäumnisurteil zur Zahlung verpflichtet werden.
Hilfebedürftigkeit im Sinne des § 152 Absatz 4 VAG
Hilfebedürftigkeit gemäß § 152 Absatz 4 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) liegt vor, wenn eine versicherte Person ihre Versicherungsbeiträge wegen finanzieller Notlage nicht oder nur eingeschränkt aufbringen kann. In solchen Fällen können Sozialleistungsträger unter bestimmten Voraussetzungen die Beiträge übernehmen oder eine Beitragsreduzierung erfolgen. Die Feststellung der Hilfebedürftigkeit erfolgt durch eine Prüfung der wirtschaftlichen Verhältnisse und ist Voraussetzung für verschiedene Förderungstatbestände im Basistarif. Ist jemand nicht hilfebedürftig, muss er grundsätzlich die vollen Beiträge zahlen und hat keinen Anspruch auf Subventionen oder Beitragsermäßigungen.
Beispiel: Ein Rentner mit geringem Einkommen bezieht Grundsicherung und ist damit hilfebedürftig, sodass der Sozialhilfeträger einen Teil der PKV-Beiträge übernimmt.
Wichtige Rechtsgrundlagen
- § 152 Absatz 1 und 3 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG): Regelt den Basistarif der privaten Krankenversicherung, dessen Beiträge den Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übersteigen dürfen. Der Basistarif stellt eine sozialverträgliche Mindestabsicherung sicher. | Bedeutung im vorliegenden Fall: Die Prämien des Basistarifs liegen innerhalb der gesetzlich festgelegten Höchstbeiträge, was die Klage der Versicherung auf Zahlung der Beiträge stützt.
- § 204 Absatz 1 Nummer 1 Versicherungsvertragsgesetz (VVG): Erlaubt bei einem Tarifwechsel in der privaten Krankenversicherung die Vereinbarung eines Risikozuschlags, der die höheren Gesundheitsrisiken des Versicherungsnehmers berücksichtigt. | Bedeutung im vorliegenden Fall: Die vertraglich vereinbarte 400 %-ige Risikozuschlagsklausel bei Tarifwechsel ist wirksam und rechtfertigt die höheren Beiträge bei Wechsel in einen Normaltarif.
- § 138 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB): Verbietet Rechtsgeschäfte, die gegen die guten Sitten verstoßen, insbesondere solche, die eine unangemessene Benachteiligung eines Vertragspartners darstellen (Sittenwidrigkeit). | Bedeutung im vorliegenden Fall: Das Gericht verneinte die Sittenwidrigkeit des Versicherungsvertrags, da die Versicherung nur die gesetzlichen Vorgaben umsetzte und keine unzumutbare Überforderung bewirkte.
- § 152 Absatz 4 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG): Definiert die Hilfebedürftigkeit als Voraussetzung für Beitragsreduzierungen oder Kostenerstattungen im Basistarif. | Bedeutung im vorliegenden Fall: Da der Versicherte nicht hilfebedürftig war, bestand kein Anspruch auf eine beitragsreduzierte Tarifstufe, weshalb die vollen Beiträge geschuldet sind.
- §§ 286, 288 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB): Regeln den Zahlungsverzug und die daraus resultierenden Verzugszinsen sowie Schadensersatzansprüche. | Bedeutung im vorliegenden Fall: Der Versicherte geriet mit den Beitragszahlungen in Verzug, wodurch die Versicherung berechtigt war, Verzugszinsen und Mahnkosten geltend zu machen.
- § 97 Absatz 1 Zivilprozessordnung (ZPO): Bestimmt, dass die unterlegene Partei die Kosten des Rechtsstreits zu tragen hat. | Bedeutung im vorliegenden Fall: Da der Versicherte im Wesentlichen unterlag, wurde er zur Übernahme aller Verfahrenskosten verpflichtet.
Das vorliegende Urteil
AG Gießen – Az.: 41 C 265/17 – Urteil vom 29.06.2018
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