Krankentagegeldversicherung – Krankentagegeldzahlung in Freistellungsphase der Altersteilzeit

LG Nürnberg-Fürth – Az.: 11 S 554/11 – Urteil vom 28.07.2011

1. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Amtsgerichts Nürnberg vom 25.10.2011, Az. 17 C 7714/10, abgeändert und die Klage wird abgewiesen.

2. Die weitere Berufung wird zurückgewiesen.

3. Von den Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin 89 %, die Beklagte trägt 11 %.

4. Die Revision gegen dieses Urteil wird zugelassen.

Beschluss: Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 3.364,78 € festgesetzt.

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Gründe

A.

Hinsichtlich des festgestellten Sachverhalts und des wechselseitigen Parteivortrags wird Bezug genommen auf das angefochtene Urteil des Amtsgerichts Nürnberg vom 25.10.2010 (Bl. 47 – 51 d. A.).

Folgendes ist zu ergänzen: Die Beklagte ist der Ansicht, dass sich das Amtsgericht nicht hinreichend mit dem Charakter der Krankentagegeldversicherung als Summenversicherung auseinandergesetzt habe.

Weiter vertritt die Beklagte die Ansicht, dass Arbeitsunfähigkeit die Unfähigkeit sei, die nach dem Arbeitsvertrag beschriebene Arbeitsleistung zu erbringen. Davon zu unterscheiden sei aber die generelle Arbeitspflicht. Jedenfalls hätte es aber die Klägerin in der Hand gehabt in ihren Versicherungsbedingungen eine entsprechende Regelung zu treffen, in § 15 AVB/KT sei dies gerade nicht der Fall.

Die Beklagte beantragt:

1. Das Endurteil des AG Nürnberg, Az. 17 C 7714/10, verkündet am 23.12.2010, wird aufgehoben

2. Die Klage wird abgewiesen.

3. Auf die Widerklage hin wird die Klägerin verurteilt, an die Beklagte 359,50 EUR zuzüglich Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz gem. § 247 BGB seit Rechtshängigkeit der Widerklage zu zahlen.

Die Klägerin beantragt: Die Berufung wird zurückgewiesen.

Die Klägerin ist der Ansicht, dass ihr der geltend gemachte Anspruch auf Rückzahlung von zu viel bezahlten Krankentagegeld zusteht, dies entweder aufgrund einer ergänzenden Vertragsauslegung oder wegen Wegfalls der Geschäftsgrundlage.

Die Beklagte befinde sich in der Freistellungsphase und es gebe daher keine Verpflichtung zur Arbeitsleistung mehr und infolge dessen auch keine Arbeitsunfähigkeit. Die Beklagte erhalte ihre Bezüge unabhängig vom Vorliegen der Arbeitsfähigkeit. Es sei in diesem Zusammenhang nicht maßgeblich, dass das Arbeitsverhältnis fortbestehe, es sei dennoch eine Beendigung i. S. v. § 15 Abs. 1 lit. c) AVB/KT eingetreten, jedenfalls müsse der Vertrag aber ergänzend dementsprechend ausgelegt werden.

Jedenfalls sei ihr ein Festhalten am Vertrag nicht zumutbar, da sich die Umstände gravierend geändert hätten und eine Anpassung nicht in Betracht komme. Etwas anderes könne sich auch nicht aus dem Charakter der Summenversicherung ergeben, denn eine Versicherung könne nie losgelöst vom versicherten Risiko betrachtet werden. Die Krankentagegeldversicherung sei ihrem Sinn und Zweck nach eine Versicherung gegen das Risiko des Lohnausfalls infolge von Krankheit oder Unfall. Dieses Risiko könne sich bei der Beklagten dauerhaft nicht mehr verwirklichen.

Im Übrigen wird Bezug genommen auf die gewechselten Schriftsätze der Parteien nebst Anlagen, das Protokoll der Sitzung vom 17.08.2009 (Bl. 112/113 a. A.) und die sonstigen Aktenteile.

B.

Der Klägerin steht entgegen der Auffassung des Amtsgerichts der geltend gemachte Anspruch auf Rückzahlung des bereits ausgezahlten Krankentagegelds in Höhe von 3041, 28 EUR für den Zeitraum vom 01.02.2008-23.03.2008 nicht zu. Der Beklagten steht kein Anspruch auf Ersatz der außergerichtlich angefallenen Rechtsverfolgungskosten in Höhe von 359,50 EUR zu.

I.

Klägerin steht der geltend gemachte Anspruch auf Rückerstattung von zuviel gezahlten Krankentagegeld nicht zu.

1)

Dies ergibt sich nach der Auffassung des Gerichts bereits aus den zwischen den Parteien geschlossenen vertraglichen Vereinbarungen. Eine ergänzende Auslegung kommt nach Auffassung des Gerichts nicht in Betracht, denn es liegt keine planwidrige Regelungslücke vor.

a)

Ein Anspruch auf Rückzahlung des bereits ausgezahlten Krankentagegelds ergibt sich weder aus einem vertraglich vereinbarten Rückzahlungsanspruch noch aus § 812 Abs. 1 S. 1 Alt. 1 BGB.

Die Beklagte hat das ausgezahlte Krankentagegeld nicht unberechtigterweise erhalten, denn der Beklagten steht ein Anspruch auf Zahlung des Krankentagegelds gegen die Klägerin zu.

Die Voraussetzungen für die Pflicht der Klägerin zur Zahlung von Krankentagegeld liegen vor.

Unstreitig besteht zwischen den Parteien eine Krankentagegeldversicherung. Unstreitig liegt bei der Beklagten Arbeitsunfähigkeit seit 31.07.2007 vor. Die Klägerin erhielt aus diesem Grund seit 11.09.2007 von der Klägerin Krankentagegeld in Höhe von 56,32 EUR pro Tag.

Der Anspruch auf Zahlung des Krankentagegelds scheidet auch – entgegen der Ansicht der Klägerin – nicht bereits deswegen aus, weil die Krankentagegeldversicherung gemäß § 15 AVB/KT beendet ist.

aa)

Zwar ist die Krankentagegeldversicherung auf die Erwerbstätigkeit des Versicherungsnehmers zugeschnitten, dies heißt aber gerade, dass sie mit dem Ende der Erwerbstätigkeit, also im Regelfall mit dem Eintritt in den Ruhestand, endet. Dies ist hier gerade nicht der Fall. Dagegen ist gerade keine Regelung dahingehend getroffen, dass die Krankentagegeldversicherung endet, sobald die tatsächliche Arbeit eingestellt wird.

Es liegt keiner der in § 15 AVB/KT ausdrücklich normierter Beendigungstatbestand vor. Der Abschluss einer Altersteilzeitvereinbarung oder der Eintritt des Versicherungsnehmers in die Freistellungsphase der Altersteilzeit wird in § 15 AVB/KT gerade nicht ausdrücklich als Beendigungsgrund genannt.

bb)

Es liegt aber auch kein mit einem der enumerativ aufgezählten Beendigungsgründe vergleichbarer Sachverhalt vor, insbesondere ist der Eintritt in die Freistellungsphase der Altersteilzeit nicht mit dem Bezug von Altersrente i. S. v. § 15 lit. c AVB/KT gleich zu setzen.

§ 15 AVB/KT zählt unter der Überschrift “Sonstige Beendigungsgründe” verschiedene Beendigungsgründe auf, nämlich u. a. Wegfall der Versicherungsfähigkeit, Eintritt von Berufsunfähigkeit sowie Bezug von Altersrente. Nicht genannt sind Gründe, wie Elternzeit, Freistellung aufgrund Überstunden, Teilzeit, o. ä.

Unklare Vereinbarungen gehen zu Lasten der Klägerin, hierbei ist insbesondere zu berücksichtigen, dass die streitgegenständlichen Versicherungsbedingungen aus dem Jahr 2009 stammen. Vertragliche Vereinbarungen zwischen Arbeitnehmern und Arbeitgebern über Altersteilzeit, insbesondere auch in Form des sog. “Blockmodells” dürften bereits seit dem Jahr 1996 existieren. Die Klägerin hat es indes in Kenntnis, dass derartige Vereinbarungen möglich sind und auch tatsächlich regelmäßig getroffen werden, unterlassen, ihre Versicherungsbedingungen mit einer darauf zugeschnittenen Regelung zu versehen, obwohl die Aufnahme einer entsprechenden Klausel möglich gewesen wäre.

b)

Der Anspruch ist auch nicht deswegen ausgeschlossen, weil – wie von der Klägerin angenommen – das versicherte Risiko in Folge des Eintritts in die Freistellungsphase der Altersteilzeit dauerhaft nicht mehr eintreten kann und aufgrund dessen die Leistungspflicht der Klägerin erloschen ist.

aa)

Gemäß § 1 Abs. 1 AVB/KT ist Sinn und Zweck der Krankentagegeldversicherung der Schutz des Versicherungsnehmers gegen Verdienstausfall in Folge krankheits- oder unfallbedingter Arbeitsunfähigkeit. Die Zweckbestimmung des Krankentagegeldes daher liegt in erster Linie darin, die dem Versicherungsnehmer durch den Ausfall seiner Arbeitskraft entstandenen Verdiensteinbußen auszugleichen (BFH VersR 72, 500; BGH VersR 74, 184; 71, 662; OLG Nürnberg VersR 95, 654; Prölss/Martin § 1 MB/KT Rn. 1). Allerdings wird die Höhe der Leistungen zwar an den entgangenen Verdienst angelehnt, ist aber nicht an diesen gekoppelt, so dass gerade nicht im Umkehrschluss gelten kann, dass die Krankentagegeldversicherung nur dann eintrittspflichtig ist, wenn und soweit ein tatsächlicher Verdienstausfall vorliegt. Gedeckt ist von der Krankentagegeldversicherung nicht der im Krankheitsfalle entstehende konkrete Verdienstausfallbedarf, sondern der abstrakte Bedarf (BGH VersR 01, 1100; OLG Brandenburg VersR 05, 820; OLG Stuttgart VersR 01, 49).

bb)

Dafür spricht auch die Ausgestaltung der Krankentagegeldversicherung als Summen- und nicht als Schadensversicherung.

Nach ganz überwiegender und heute wohl einhelliger Rechtsauffassung ist die Krankentagegeldversicherung Summenversicherung (BGH VersR 01, 1100; VersR 84, 690; 76, 756; 74, 741; 74, 184; 71, 662; Prölss/Martin § 1 VVG Rn. 27 sowie § 1 MB/KT Rn. 1). Die zwischen den Parteien bestehende Krankentagegeldversicherung ist unstreitig als Summenversicherung ausgestaltet, obwohl auch die Ausgestaltung als Schadensversicherung möglich gewesen wäre. Gedeckt wird daher nicht der im Krankheitsfalle entstehende konkrete Verdienstausfallbedarf (dann allerdings wäre die KT-Versicherung eine Schadenversicherung, vgl. Prölss/Martin 21. Aufl. § 1 AVK Anm. 1), sondern der abstrakte Bedarf, von dem angenommen wird, dass er bei Arbeitsunfähigkeit entstehen könnte (BGH VersR 01, 1100; OLG Brandenburg VersR 05, 820; OLG Stuttgart VersR 01, 49). Dementsprechend kann unter diesem Gesichtspunkt nicht ausschlaggebend sein, ob die Beklagte aufgrund ihrer Arbeitsunfähigkeit tatsächlich einen Verdienstausfall, mithin einen bezifferbaren Schaden in Form nicht erhaltener Lohnzahlungen durch den Arbeitgeber erlitten hat oder nicht.

cc)

Ausschlaggebend kann auch nicht sein, dass die Beklagte bei Zahlung des Krankentagegeldes während der Freistellungsphase der Alterteilzeit durch die Klägerin besser stünde, als sie stünde, wenn sie sich nicht in der Freistellungsphase der Altersteilzeit befände. Zwar erhält die Beklagte in der Freistellungsphase trotz Arbeitsunfähigkeit ihre Gehaltszahlungen weiter. Hierbei ist allerdings zu berücksichtigen, dass das Bereicherungsverbot gerade nur für eine Schadensversicherung, nicht jedoch für eine – wie hier vereinbarte – Summenversicherung gilt.

c)

Es liegt keine planwidrige Regelungslücke vor. Es mag zwar keine ausdrückliche Regelung für die hier konkret eingetretene Fallgestaltung geben. Von einer planwidrigen Regelungslücke ist dennoch nicht auszugehen. Hierbei ist insbesondere zu berücksichtigen, dass die dem streitgegenständlichen Versicherungsvertrag zu Grunde liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen aus dem Jahr 2009 stammen, die Altersteilzeit in ihrer jetzigen Gestaltung aber in der Bundesrepublik Deutschland bereits zum 1. August 1996 eingeführt wurde. Spätestens seit dieser Zeit war auch die Vereinbarung des sog. Blockmodells möglich und wurde auch regelmäßig vereinbart. Aus diesem Grund kann nicht davon ausgegangen werden, dass es sich bei der fehlende Regelung für den Fall der Altersteilzeit um eine planwidrige Regelungslücke handelt.

d)

Überdies muss eine ergänzende Vertragsauslegung auch deswegen ausscheiden, weil zur Ausfüllung der vertraglichen Regelungslücke verschiedene Gestaltungsmöglichkeiten in Betracht kommen und hier kein Anhaltspunkt dafür besteht, welche Regelung die Parteien getroffen hätten (st. Rspr., vgl. BGHZ 62, 83). Es fehlt an Anhaltspunkten dafür, ob die Parteien bei sachgerechter Abwägung der beiderseitigen Interessen überhaupt eine Vereinbarung hinsichtlich der Zahlungspflicht der Klägerin für den Fall der Arbeitsunfähigkeit in der Freistellungsphase der Altersteilzeit festgelegt hätten.

2)

Aber auch wenn man von einer planwidrigen Regelungslücke ausgeht und daher eine ergänzende Vertragsauslegung für erforderlich hält, ergibt sich kein anderes Ergebnis.

Eine ergänzende Auslegung wäre im gegenständlichen Fall erlaubt, da – soweit man von einer planwidrigen Regelungslücke ausgeht – diese nicht aufgrund Unwirksamkeit oder Nichteinbeziehung von Klauseln entstanden wäre.

Grundlage für eine ergänzende Auslegung von AGB ist nicht der hypothetische Parteiwille, sondern ein objektiv-generalisierender Maßstab, der am Willen und am Interesse der typischerweise beteiligten Verkehrskreise (und nicht nur der konkret beteiligten Parteien) ausgerichtet sein muss (vgl. BGHZ 90, 69; 92, 363).

Es kann hier auch dahinstehen, inwieweit dieser Maßstab die Behauptung erlaubt, die Vertragsparteien hätten den Vertrag mit einem bestimmten anderen Inhalt geschlossen, wenn ihnen die Regelungslücke bekannt gewesen. Diese Behauptung wäre jedenfalls ohne konkrete Umstände, die zu einer abweichenden Beurteilung führen könnten, spekulativ und nicht berücksichtigungsfähig. Solche Umstände hat die Klägerin hier nicht dargelegt (vlg. BGH NJW-RR 2005. 1040).

3)

Auch aufgrund des behaupteten Wegfalls der Geschäftsgrundlage ergibt sich keine andere Beurteilung.

Zwar gelten die Grundsätze über Fehlen und Wegfall der Geschäftsgrundlage für alle schuldrechtlichen Verträge. Enthält jedoch bereits der Vertrag Regeln für das Fehlen, den Wegfall oder die Veränderung bestimmter Umstände, so scheidet eine Anpassung wegen Wegfalls der Geschäftsgrundlage aus. Eine solche kommt nur dann in Betracht, wenn im Vertrag keine Regelung getroffen worden ist. Im vorliegenden Fall enthalten die AVB/KT für die Krankentagegeldversicherung bereits einzelne Regelungen, die die Geschäftsgrundlage betreffen. So ist der Wegfall der Versicherungsfähigkeit, der Eintritt der Berufsunfähigkeit nach § 11 AVB dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen. Auch § 4 AVB/KT enthält Bestimmungen, wie zu verfahren ist, wenn sich die Verhältnisse, die bei Abschluss des Versicherungsvertrags bestanden haben, nachträglich ändern. § 15 AVB/KT enthält schließlich eine Auflistung verschiedener Beendigungstatbestände. Insgesamt handelt es sich bei den AVB/KT um ein in sich geschlossenes Regelungswerk, bei dem daneben eine Anwendung der Lehre von der Geschäftsgrundlage nicht in Betracht kommt.

Darüber hinaus liegt auch keine Störung der Geschäftsgrundlage i. S. v. § 313 Abs. 1 BGB vor.

Voraussetzung hierfür wäre, dass sich Umstände, die zur Grundlage des Versicherungsvertrags geworden sind, nach Abschluss des Vertrags verändert haben. Angesichts der Tatsache, dass Grundlage des Versicherungsvertrags die AVB/KT sind und es sich dabei um AGB handelt, ist auch hier nicht allein auf die subjektive Geschäftsgrundlage der Parteien abzustellen, sondern ebenfalls ein objektiv-generalisierender Maßstab anzulegen.

Aus objektiver Sicht haben sich die Umstände, insbesondere diejenigen, die den AVB/KT aus dem Jahr 2009 zu Grunde liegen, nicht verändert.

Die aktuellen, der Krankentagegeldversicherung zu Grunde liegenden Versicherungsbedingungen der Klägerin datieren aus dem Jahr 2009.

Die Altersteilzeit wurde in der Bundesrepublik Deutschland durch das Altersteilzeitgesetz geregelt, das am 1. August 1996 in Kraft trat. Spätestens seit dieser Zeit war auch die Vereinbarung des sog. Blockmodells möglich und wurde auch regelmäßig vereinbart. Weder die tatsächliche Vereinbarung der Altersteilzeit, noch der Eintritt in die Ruhephase im konkreten Fall stellen dagegen eine Änderung der zur Geschäftsgrundlage gewordenen Umstände dar.

II.

Der Beklagten steht der mit der Widerklage geltend gemachte Anspruch auf Ersatz der außergerichtlich entstandenen Rechtsverteidigungskosten in Höhe von 359,50 EUR nicht aufgrund der allein in Betracht kommenden §§ 280 Abs. 1, 241 Abs. 1 BGB zu.

Zwar kann die Abwehr einer unberechtigten Forderung einen Schadensersatzanspruch nach sich ziehen. Denn eine Vertragspartei, die von der anderen etwas verlangt, das ihr nach dem Vertrag nicht zusteht, verletzt ihre vertragliche Pflicht zur Rücksichtnahme auf die Interessen der anderen Vertragspartei, § 241 Abs. 2 BGB und handelt damit pflichtwidrig im Sinn von § 280 Abs. 1 S. 1 BGB (BGH NJW 2009, 1262).

Hier kommt ein Anspruch aber nicht in Betracht, weil die Klägerin nicht fahrlässig im Sinn von § 276 BGB gehandelt hat und damit die Pflichtverletzung entgegen der Vermutung des § 280 Abs. 1 S. 2 BGB nicht zur vertreten hat.

Fahrlässig handelt der Gläubiger nämlich nicht schon dann, wenn er nicht erkennt, dass seine Forderung in der Sache nicht berechtigt ist. Die Berechtigung seiner Forderung kann sicher nur in einem Rechtsstreit geklärt werden. Dessen Ergebnis vorauszusehen, kann von dem Gläubiger im Vorfeld oder außerhalb eines Rechtsstreits nicht verlangt werden. Das würde ihn in diesem Stadium der Auseinandersetzung überfordern und ihm die Durchsetzung seiner Rechte unzumutbar erschweren. Der im Verkehr erforderlichen Sorgfalt, wie sie § 276 BGB fordert, entspricht der Gläubiger bereits dann, wenn er prüft, ob die Vertragsstörung auf eine Ursache zurückzuführen ist, die dem eigenen Verantwortungsbereich zuzuordnen, der eigene Rechtsstandpunkt mithin plausibel ist (vgl. BGH, NJW 2008, 1147). Mit dieser Plausibilitätskontrolle hat es sein Bewenden. Bleibt dabei ungewiss, ob tatsächlich eine Pflichtverletzung der anderen Vertragspartei vorliegt, darf der Gläubiger die sich aus einer Pflichtverletzung ergebenden Rechte geltend machen, ohne Schadensersatzpflichten wegen einer schuldhaften Vertragsverletzung befürchten zu müssen, auch wenn sich sein Verlangen im Ergebnis als unberechtigt herausstellt (BGH, NJW 2008, 1147).

III.

Die Entscheidung über die Kosten beruht auf §§ 97 Abs. 1, 92 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 708 Nr. 10 ZPO.

IV.

Die Revision war gemäß § 543 Abs. 1 Nr. 1 ZPO zuzulassen, weil die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat (§ 543 Abs. 2 Nr. 1 ZPO) und die Fortbildung des Rechts eine Entscheidung des Revisionsgericht erfordert (§ 543 Abs. 2 Nr. 2 ZPO). Die Rechtsfrage, ob einem Versicherungsnehmer während der Freistellungsphase der Altersteilzeit ein Anspruch auf Zahlung von Krankentagegeld aus einer privaten Krankentagegeldversicherung zusteht, ist – soweit ersichtlich – bisher noch nicht obergerichtlich entschieden worden.