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Krankentagegeldversicherung – Feststellung der Berufsunfähigkeit

KG Berlin – Az.: 6 U 176/14 – Beschluss vom 04.08.2016

In dem Rechtsstreit hat der Senat nunmehr über die Berufung der Beklagten gegen das Urteil der Zivilkammer 7 des Landgerichts Berlin vom 25. November 2014 beraten und beabsichtigt im Ergebnis, die Berufung durch einstimmigen Beschluss gemäß § 522 Abs. 2 ZPO zurückzuweisen.

Gründe

I.

Die Klägerin begehrt von der Beklagten weitere Leistungen aus einem bestehenden Versicherungsvertrag, der auch eine Krankentagegeldversicherung umfasst. Die Leistungsverpflichtung der Beklagten seit Vertragsbeginn wegen einer durchgehenden Arbeitsunfähigkeit der Klägerin ab dem 7. Juli 2008 steht zwischen den Parteien nicht im Streit. Diese Arbeitsunfähigkeit dauerte bis zum 30. Juni 2011 an. Ab 1. Juli 2011 ist die Klägerin wieder in ihrem bisherigen Beruf als Buchhalterin tätig. Die Parteien streiten darüber, ob die Beklagte über die bis zur Leistungseinstellung zum 7. Dezember 2010 erbrachten Zahlungen von Krankentagegeld hinaus verpflichtet ist, bis zum 30. Juni 2011 Leistungen zu erbringen. Die Beklagte ist der Auffassung, dass die Klägerin seit dem 8. September 2010 berufsunfähig ist mit der Folge, dass sie nach den Versicherungsbedingungen berechtigt war, die Leistungen einzustellen. Die Höhe des geltend gemachten Betrages von 20.500,- EUR steht zwischen den Parteien nicht im Streit.

Zu den Einzelheiten des unstreitigen sowie streitigen Sachverhalts und zu den gestellten Anträgen wird auf den Tatbestand der angefochtenen Entscheidung verwiesen.

Das Landgericht hat Beweis erhoben gemäß Beschluss vom 13. November 2012, auf dessen Inhalt verwiesen wird (Bl. 25 ff d. A.), durch Einholung eines schriftlichen Gutachtens des Sachverständigen Dr. D… . Zum Ergebnis der Beweisaufnahme wird auf dessen Gutachten vom 16. Mai 2013, seine ergänzende schriftliche Stellungnahme vom 27. Januar 2014 (Bl. 83 ff d. A.) sowie die mündliche Erläuterung seines Gutachtens im Termin vom 9. Oktober 2014 (Bl. 125 ff d. A.) verwiesen.

Die Beklagte hält das Gutachten des Sachverständigen, wonach keine Berufsunfähigkeit der Klägerin vorliegen soll, nicht für überzeugend und hat im ersten Rechtszug die Einholung eines neuen Gutachtens beantragt (Bl. 100 d. A.). Das Landgericht ist dem Sachverständigen dagegen gefolgt und hat die Beklagte mit dem angefochtenen Urteil antragsgemäß verurteilt.

Dagegen richtet sich die Berufung der Beklagten, mit der sie die vollständige Abweisung der Klage begehrt. Sie wendet sich gegen die Beweiswürdigung des Landgerichts und meint, dass nach den konkreten Umständen – keine Besserung des Zustandes bei einer sachgerechten Behandlung nach einer Dauer von über zwei Jahren – eine negative Prognose auf eine Berufsunfähigkeit zu stellen gewesen wäre.

Zu den Einzelheiten des Vortrages wird auf die im zweiten Rechtszug eingereichten Schriftsätze verwiesen.

Die Beklagte beantragt, das angefochtene Urteil zu ändern und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Zu den Einzelheiten des Vortrages im zweiten Rechtszug wird auf den Inhalt der eingereichten Schriftsätze verwiesen.

II.

Die Berufung ist zwar zulässig, sie hat aber in der Sache keinen Erfolg.

Die Berufung kann gemäß § 513 Abs. 1 ZPO nur darauf gestützt werden, dass die angefochtene Entscheidung auf einer Rechtsverletzung beruht oder gemäß § 529 ZPO zu berücksichtigende Tatsachen eine andere Entscheidung rechtfertigen. Beide Voraussetzungen liegen offensichtlich nicht vor.

1) Da die Leistungsverpflichtung der Beklagten aus der Krankentagegeldversicherung dem Grunde nach unstreitig ist, kommt es entscheidend für das Fortbestehen der Leistungspflicht der Beklagten darauf an, ob die Voraussetzungen des § 19 Abs. 1 b) der Versicherungsbedingungen RB/KT 94 vorliegen und von der Beklagten bewiesen werden können. Danach endet die Leistungspflicht mit Eintritt der Berufsunfähigkeit, die vorliegt, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50% erwerbsunfähig ist.

Das Landgericht hat zutreffend die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs zitiert (vgl. BGHZ 186, 115 ff = VersR 2010, 1171 ff – zitiert nach juris: Rdnr. 30 – 33), wobei es nach dieser Begriffsbestimmung um einen Zustand (Erwerbsunfähigkeit) geht, dessen Fortbestand aus sachkundiger Sicht für nicht absehbare Zeit prognostiziert wird, der jedoch typischerweise nicht auch als endgültig oder unveränderlich beurteilt werden kann. Denn es lässt sich eine ins Gewicht fallende Besserung zu irgendeinem späteren Zeitpunkt nicht selten weder zuverlässig voraussagen noch ausschließen. Die erforderliche Prognose kann nur auf den jeweiligen Einzelfall bezogen gestellt werden; sie ist abhängig von individuellen Umständen, wie etwa dem Alter des Versicherten, der Art und Schwere seiner Erkrankung und den Anforderungen der von ihm zuletzt ausgeübten Tätigkeit. Ein bestimmter Zeitraum, für den die Prognose zu stellen ist, im Sinne einer festen zeitlichen Grenze – etwa von drei Jahren (so OLG Hamm VersR 1997, 1087; OLG Köln VersR 1995, 284; OLG Koblenz r+s 1993, 473) – für die Beurteilung einer Erwerbsunfähigkeit “auf nicht absehbare Zeit” lässt sich dem klaren und eindeutigen Wortlaut der Versicherungsbedingungen nicht entnehmen; sie ist daher der Prognose auch nicht zugrunde zu legen.

Die Prognose ist – gegebenenfalls rückschauend – für den Zeitpunkt zu stellen, für den der Versicherer das Ende seiner Leistungspflicht behauptet; für die sachverständige Beurteilung bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit sind die “medizinischen Befunde” – d.h. alle ärztlichen Berichte und sonstigen Untersuchungsergebnisse – heranzuziehen und auszuwerten, die der darlegungs- und beweisbelastete Versicherer für die maßgeblichen Zeitpunkte vorlegen kann. Dabei ist es gleich, wann und zu welchem Zweck die medizinischen Befunde erhoben wurden; auch müssen sie keine – ausdrückliche oder wenigstens stillschweigende – ärztliche Feststellung der Berufsunfähigkeit enthalten (BGH, a. a. O. – zitiert nach juris: Rdnr. 31).

Für den medizinischen Befund nach § 15 lit. b MB/KT, auf dessen Grundlage die Prognose einer Erwerbsunfähigkeit “auf nicht absehbare Zeit” erfolgt, können keine strengeren Anforderungen gelten als für den medizinischen Befund i.S. von § 1 (3) MB/KT, da sich die Prognose “vorübergehend” und die Prognose “auf nicht absehbare Zeit” spiegelbildlich zueinander verhalten (BGH, a. a. O. – zitiert nach juris: Rdnr. 31).

Soweit es um eine Prognose in der Unfallversicherung geht, vertritt der Bundesgerichtshof die Auffassung, dass auf der Grundlage des Erkenntnisstandes im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung rückschauend eine Betrachtung vorzunehmen ist, ob sich bezogen auf den Zeitpunkt des Ablaufs der vereinbarten Invaliditätseintrittsfrist bessere tatsächliche Einsichten zu den Prognosegrundlagen eröffnen. Allerdings dürfen spätere, unvorhersehbare gesundheitliche Entwicklungen die Prognoseentscheidung im nachhinein nicht verändern (vgl. BGH VersR 2016, 185 – zitiert nach juris: Rdnr. 21 m. w. Nachw.). Dieser Grundsatz ist hier auf die Prognoseentscheidung, ob ein auf nicht absehbare Zeit vorliegender Zustand gegeben ist, übertragbar. Da die Prognose der Berufsunfähigkeit für den Zeitpunkt zu stellen ist, für den der Versicherer das Ende seiner Leistungspflicht behauptet, sind für die sachverständige Beurteilung bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit die “medizinischen Befunde” – d.h. alle ärztlichen Berichte und sonstigen Untersuchungsergebnisse – heranzuziehen und auszuwerten, die der darlegungs- und beweisbelastete Versicherer für die maßgeblichen Zeitpunkte vorlegen kann. Dabei ist gleich, wann und zu welchem Zweck die medizinischen Befunde erhoben und dem Versicherer bekannt geworden sind. Entscheidend ist nicht, wann und wie der Versicherer in der Folge Kenntnis von der Berufsunfähigkeit erlangt, sondern wann diese eingetreten ist. Die Prognose der Berufsunfähigkeit kann also auch rückschauend für den Zeitpunkt gestellt werden, für den der Versicherer das Ende seiner Leistungspflicht behauptet, allerdings muss dies aus der Sicht ex ante geschehen, das heißt ohne Berücksichtigung des weiteren Verlaufs nach diesem Zeitpunkt. Bei einem nachträglich erstellten Gutachten – wie hier – muss der Verlauf zwischen dem Zeitpunkt, für den der Versicherer das Ende seiner Leistungspflicht behauptet, und dem Zeitpunkt der Begutachtung durch den Sachverständigen außer Betracht bleiben (vgl. BGH VersR 2012, 981 f. – zitiert nach juris: Rdnr. 12).

Der Bundesgerichtshof ist mit den zuletzt zitierten Entscheidungen jedoch nicht von seiner früheren Rechtsprechung abgerückt, wonach für die Feststellung bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit weder allein die zu diesem Zustand führende Krankheit maßgebend ist noch die mit dem Krankheitsprozess verbundene Unfähigkeit zur Berufsausübung. Damit diese Beeinträchtigungen zu bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit werden, muss der körperlich-geistige Gesamtzustand des Versicherten derart beschaffen sein, dass eine günstige Prognose für die Wiederherstellung der verloren gegangenen Fähigkeiten in einem überschaubaren Zeitraum nicht gestellt werden kann; es muss ein Zustand erreicht sein, dessen Besserung zumindest bis zur Wiederherstellung der halben Arbeitskraft nicht mehr zu erwarten ist. Hierzu hat der Sachverständige als Mediziner des einschlägigen Fachgebietes bei nachträglicher Auswertung der jeweiligen Krankheitsgeschichte festzustellen, ab wann bei dem Versicherungsnehmer ein nicht mehr mit Aussicht auf Erfolg therapierbarer Zustand mit Krankheitswert eingetreten war (vgl. BGH VersR 2007, 383 f – zitiert nach juris: Rdnr. 10 m. w. Nachw.). Für die Abgrenzung, ob ein “vorübergehender Zustand” vorlag oder im Gegensatz dazu ein Zustand “auf nicht absehbare Zeit” gegeben war, kommt es deshalb darauf an, ob nach dem Stande der medizinischen Wissenschaft bei sachgerechter Beurteilung die Erkrankung erstmals nicht (mehr) derart besserungsfähig erscheint, dass eine Verringerung der bestehenden Beeinträchtigung der Arbeitskraft des Versicherten erwartet werden dürfte (vgl. BGH VersR 1995, 1431 ff – zitiert nach juris: Rdnr. 13; BGH VersR 1984, 630 ff – zitiert nach juris: Rdnr. 27).

2) Bei Anwendung dieser Grundsätze war nach dem Stande der medizinischen Wissenschaft bei der Klägerin im September 2010 noch kein Zustand erreicht, der eine Besserung bis zum Erreichen einer Arbeitsfähigkeit von 50% erstmals nicht mehr erwarten ließ.

a) Der Sachverständige hat darauf hingewiesen, dass die Möglichkeit bestand, die Trigeminusneuralgie durch einen operativen Eingriff mit guter Erfolgsaussicht zu beseitigen. Wegen des Risikos einer dadurch eintretenden Gesichtslähmung sei dieser Eingriff jedoch nicht angeraten worden. Dies zeigt jedoch, dass die Behandlungsmöglichkeiten im September 2010 noch nicht ausgeschöpft waren.

b) Hinzu kommt, dass die Neuralgie sich bei der Klägerin ausweislich ihres Schmerztagebuches, dessen Richtigkeit die verschiedenen Gutachter nicht angezweifelt haben, keineswegs in einem Dauerschmerz äußerte. Die Klägerin hat gegenüber der von der Beklagten beauftragten Gutachterin R… am 8. September 2010 geschildert, dass weiterhin stechende Schmerzattacken im Bereich der rechten Gesichtshälfte plötzlich auftraten und mehre Sekunden anhalten. Dies geschehe häufig mehrmals täglich. Dann gebe es auch ein bis zwei Tage ohne solche Schmerzzustände. Bei der Begutachtung im Jahr 2009 durch den Arzt für Psychiatrie und Neurologie R… hatte sie angegeben, dass die Attacken einmal am Tag, manchmal täglich, manchmal mit Pausen von ein bis zwei Wochen auftreten (GA, Bl. 5 als Anlage zum SV-GA Dr. D… ). Dies zeigt, dass die Unfähigkeit, im bisherigen Beruf weiterhin tätig zu sein, durch die psychische Verarbeitung des Schmerzerlebens geprägt war. Die Klägerin lebte in einem Angstzustand vor der nächsten Schmerzattacke und war zu konzentrierter Arbeit nicht fähig. Es fehlte ihr zusätzlich an Belastbarkeit. Auch wenn der Sachverständige ausführt, dass eine Psychotherapie bei Patienten mit Trigeminusneuralgie keine Wirkung zeigt und somit nicht indiziert ist (SV-GA, S. 37), so kann dem nur dahin gefolgt werden, dass eine Psychotherapie das Auftreten von Schmerzattacken nicht verhindern oder lindern kann. Es gibt jedoch keinen Grund, warum eine psychologische Betreuung bei der Schmerzverarbeitung, beim Leben mit dem Schmerz, keine Wirkung in der Weise zeigen sollte, dass die Klägerin trotz der Schmerzattacken zumindest zu 50% ihrer bisherigen Berufstätigkeit in naher Zukunft wieder hätte nachgehen können.

c) Der Sachverständige hat auch zutreffend darauf hingewiesen, dass die beschriebene Neuralgie häufig spontan abklingt und nicht dauernd anhält oder sogar fortschreitet, wie es etwa bei degenerativen Abnutzungserscheinungen im Gelenkbereich oder sonstigen Bewegungsapparat häufig der Fall ist. Er hat bei seiner mündlichen Erläuterung seines Gutachtens ausgeführt, dass bei der Neuralgie nicht von einer dauerhaften Erkrankung auszugehen ist. Es gibt nach seiner Einschätzung “irgendwann ein Ende”. Dieses lasse sich bei dieser Erkrankung jedoch schwer diagnostizieren.

d) Selbst die Beklagte behauptet nicht, dass es – geht man von einem chronischen Verlauf der Neuralgie aus – stets in einer Häufigkeit und in einer Stärke zu Anfällen kommt, dass eine Besserung des Zustandes mit dem Erfolg eines Wiedereinstiegs in den Beruf mit einem Umfang von 50% nicht zu erwarten ist.

3) Die Rüge der Beklagten, selbst nach den Ausführungen des Dr. D… sei hier – nicht bei allgemeiner Betrachtung, sondern bei Würdigung der konkreten Umstände des Einzelfalls – eine negative Prognose im Sinne eines Dauerzustandes zu stellen gewesen, greift nicht durch. Die Beklagte argumentiert, trotz leitliniengerechter Therapie sei keine Besserung in einem Zeitraum von über zwei Jahren erreicht worden. Die vom Sachverständigen angenommene Besserung des Gesundheitszustandes sei nicht zu dem maßgeblichen Zeitpunkt im September 2010 eingetreten. Der Sachverständige habe sich auch nicht ausreichend mit den Stellungnahmen des Dr. L… auseinander gesetzt.

Die Beklagte berücksichtigt nicht, dass der Sachverständige alle Äußerungen der Beklagten zu ihrem Beschwerdebild, wie sie von den verschiedenen Ärzten dokumentiert worden sind, in seinem Gutachten dargestellt und ausgewertet hat. Aus diesen lässt sich eine Veränderung des Gesundheitszustandes der Klägerin in Form einer leichten Besserung der Beschwerden entnehmen.

In seiner Stellungnahme vom 22. Juni 2009 (B 6) gibt Dr. La… an, dass die Anzahl der Akutattacken rückläufig sei (3 – 4/Woche) und einem dumpfen, drückenden Schmerz gewichen sei, der sich trotz intensiver Bemühungen nicht annähernd vollständig beheben lasse. Gegenüber dem Gutachter R… hat sich die Klägerin am 16. Oktober 2009 über ihre Schmerzen so geäußert, dass die Attacken manchmal täglich, manchmal mit Pausen von ein bis zwei Wochen auftreten (GA, S. 5). Auch dies stellt eine Verbesserung des geschilderten Gesundheitszustandes dar. Auch die Dauer der Schmerzattacken werden mit “sekundenweise” als kürzer beschrieben als von Dr. La… bezeichnet (jeweils für 1- 2 Minuten = B 7, S. 2). Gegenüber der Gutachterin Dr. R… schilderte sie dann im September 2009 mehrmals täglich auftretende Schmerzattacken. Dann gebe es auch wieder ein bis zwei Tage ohne solche Schmerzzustände. Dies hat Dr. Lu… zu der Bewertung veranlasst, der Verlauf sei als wechselhaft zu bezeichnen (vgl. K 5). Hierzu passt, dass Dr. La… das Medikament Gabapentin zunächst als wirkungslos bezeichnet hat. Dieses Medikament hat die Klägerin jedoch später als das Medikament angegeben, welches sie regelmäßig zur Nacht einnehme (vgl. B 4, S. 6; K 5). Auch dies zeigt, dass die Wirkung von bestimmten Medikamenten zu verschiedenen Zeitpunkten unterschiedlich war, was die Schmerzbekämpfung angeht. Insgesamt hat sich jedoch der Zustand der Klägerin gegenüber der Anfangszeit, wenn auch auf einem schwankenden und noch nicht befriedigendem Niveau, leicht verbessert.

Entscheidend ist hier im konkreten Sachverhalt, dass alle behandelnden oder begutachtenden Ärzte keine Indikation zu einem operativen Eingriff bei der Klägerin angenommen haben, sondern die Ergebnisse der konservativen Behandlung noch weiter abwarten wollten. Alle behandelnden Ärzte sahen deshalb noch einen nur vorübergehenden Zustand bei der Klägerin, der noch Hoffnung auf eine Besserung der Schmerzen ohne einen operativen Eingriff am betroffenen Nerv bot.

4) Die Sache hat keine grundsätzliche Bedeutung. Der Senat folgt der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs, durch die grundsätzliche Fragen geklärt sind. Es geht um die Würdigung des Sachverhalts im Einzelfall. Zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung ist eine Entscheidung des Senats durch Urteil unter Zulassung der Revision nicht erforderlich. Zur Rechtsfortbildung eignet sich die hier streitige Sache nicht. Sonstige Gründe, die die Durchführung einer mündlichen Verhandlung gebieten, liegen nicht vor.

III.

Der Beklagten wird Gelegenheit zur Stellungnahme innerhalb einer Frist von drei Wochen gegeben. Aus Kostengründen sollte die Zurücknahme der Berufung erwogen werden.

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