LG Köln – Az.: 23 O 98/09 – Urteil vom 16.02.2011
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 83.387,40 € zu zahlen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
Der am 05.09.1954 geborene Kläger, von Beruf selbstständiger Einzelrechtsanwalt, unterhält bei der Beklagten im Rahmen eines Gruppenversicherungsvertrags eine Krankentagegeldversicherung nach dem Tarif GT2/204,52 €, deren Fortbestand zwischen den Parteien streitig ist. Dem Vertrag liegen die aus den Akten ersichtlichen AVB-G T sowie die Tarifbedingungen des Tarifs GT 2 zugrunde.
Der Kläger ist seit dem 10.03.2005 arbeitsunfähig erkrankt. Er leidet an einer dilatativen Kardiomyopathie mit hochgradig eingeschränkter LV-Funktion. Seit dem 04.04.2006 steht er auf der Transplantationsliste der Organspendezentrale Eurotransplant in Leiden. Im Jahr 2007 war der Kläger eine gewisse Zeit dringlich gemeldet, nach einer erfolgten Stabilisierung wurde er jedoch auf die normale Warteliste gesetzt. Die durchschnittliche Wartezeit auf ein Spenderherz auf der normalen Warteliste hat sich nach Auskunft des Herz- und Diabeteszentrums NRW vom 23.04.2008 in den letzten Jahren deutlich verlängert, so dass relativ genaue zeitliche Vorgaben nicht gegeben werden können, da die Identifikation eines geeigneten Spenderherzens zu ganz großen Anteilen nach dem Zufallsprinzip verläuft. Nach weiterer Auskunft des Herz- und Diabeteszentrums NRW vom 07.01.2009 beträgt die Wartezeit 3 bis 4 Jahre. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die vorgenannten Auskünfte Bezug genommen.
Die Beklagte ließ den Kläger mehrfach vertrauensärztlich begutachten. Der beratende Mediziner Dr. I kam am 18.11.2008 zu dem Ergebnis, dass der Kläger berufsunfähig sei. Sein kardialer Zustand sei bestenfalls stabil. Eine Besserung sei – insoweit unstreitig – nur durch eine Herztransplantation zu erwarten, die nicht absehbar sei. Die Beklagte teilte dem Kläger daraufhin mit Schreiben vom 19.11.2008 mit, dass die Versicherung zum 18.11.2008 ende, und bot ihm die Einrichtung einer Anwartschaftsversicherung an.
Dem hiesigen Rechtsstreit ging ein einstweiliges Verfügungsverfahren vor dem Landgericht Köln voraus (Az: 23 O 93/09), das vor dem Oberlandesgericht Köln mit dem Abschluss eines Vergleichs beendet wurde. Nach dem Vergleich zahlt die Beklagte an den Kläger ein Krankentagegeld von 95 € pro Tag, beginnend ab dem 01.05.2009 bis zum Erlass eines erstinstanzlichen Urteils in der Hauptsache. Die geleisteten Beträge sind zurückzuzahlen im Falle eines für den Kläger ungünstigen rechtskräftigen Urteils in der Hauptsache.
Mit der Klage macht der Kläger Krankentagegeld für den Zeitraum vom 19.11.2008 bis zum 31.07.2010 unter Anrechnung der von der Beklagten im Vergleichswege gezahlten Krankentagegeldleistungen geltend. Der Kläger behauptet, er sei auch über den 18.11.2008 hinaus bis zum 31.07.2010 arbeitsunfähig gewesen. Er bestreitet, berufsunfähig zu sein und verweist insoweit auf die von ihm avisierte Herztransplantation, die nach seinen Behauptungen unmittelbar bevorsteht. Er ist der Auffassung, die Aussicht auf eine Herztransplantation mit anschließender Besserung seiner Beschwerden schließe das Vorliegen einer Berufsunfähigkeit aus.
Der Kläger hat ursprünglich beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger rückständiges Krankentagegeld für den Zeitraum 19.11.2008 bis 30.09.2009 in Höhe von 50.093,23 € zu zahlen. Er hat die Klage sodann erhöht.
Der Kläger beantragt nunmehr, die Beklagte zu verurteilen, an ihn rückständiges Krankentagegeld für den Zeitraum 19.11.2008 bis 31.07.2010 in Höhe von 83.387,40 € zu zahlen.
Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Die Beklagte beruft sich auf eine am 18.11.2008 eingetretene Berufsunfähigkeit des Klägers und trägt hierzu vor, es sei weder absehbar, ob und wann es zu einer Herztransplantation kommen werde, noch sei absehbar, ob und wann der Klägers nach erfolgter Herztransplantation wieder zu mehr als 50 % arbeitsfähig sein werde. Hilfsweise bestreitet die Beklagte die Arbeitsunfähigkeit des Klägers über den 18.11.2008 hinaus.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze sowie die zu den Akten gereichten Urkunden Bezug genommen.
Die Kammer hat Beweis erhoben gemäß dem Beweisbeschluss vom 01.03.2010 durch Einholung eines Sachverständigengutachtens. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftlich Gutachten des Sachverständigen vom 16.07.2010 Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist begründet. Der Kläger hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung von Krankentagegeld in der tenorierten Höhe aus dem zwischen den Parteien bestehenden Krankentagegeldversicherungsvertrag in Verbindung mit §§ 192 VVG, 3 II, III AVB.
Nach den vertraglichen Vereinbarungen ist Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird, § 3 II AVB. Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht, § 3 III AVB. Dass der Kläger seine berufliche Tätigkeit im streitgegenständlichen Zeitraum nicht ausgeübt hat und auch keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgegangen ist, ist zwischen den Parteien nicht streitig. Der Kläger konnte auch krankheitsbedingt seine berufliche Tätigkeit im streitgegenständlichen Zeitraum in keiner Weise ausüben. Soweit die Beklagte hilfsweise die Arbeitsunfähigkeit des Klägers bestritten hat, sieht sich die Kammer nicht veranlasst, in eine Beweisaufnahme zu dieser Frage einzutreten. Dass der Kläger angesichts seines Krankheitsbildes in der Zeit bis zu einer Herztransplantation nicht in der Lage ist, seiner vor der Erkrankung ausgeübten beruflichen Tätigkeit als selbstständiger Einzelanwalt mit eigener Praxis nachzugehen, hat die Beklagte vorprozessual nicht in Zweifel gezogen. Daran besteht nach Auffassung der Kammer angesichts der Schwere der bei dem Kläger bestehenden Erkrankung, die zwingend die Vermeidung von Stresssituationen erfordert, kein Zweifel. Das pauschale Bestreiten der Beklagten ist vor diesem Hintergrund nicht hinreichend substantiiert. Daran ändert auch der Umstand, dass der Kläger in der Lage war, in dem Berufungstermin im einstweiligen Verfügungsverfahren vor dem OLG Köln in eigener Sache persönlich zu erscheinen und sich zu artikulieren, nichts. Denn das der Kammer hinlänglich aus eigener Sachkunde bekannte Berufsbild eines selbstständigen Rechtsanwalts mit eigener Praxis erfordert nicht nur die Wahrnehmung eines singulären Gerichtstermins, sondern die Wahrnehmung einer Vielzahl von Gerichtsterminen an mehreren Tagen der Woche an unterschiedlichen Gerichten nebst der Vorbereitung dieser Termine durch die Lektüre der Akten und Gespräche mit Mandanten und Zeugen. Es erfordert weiterhin regelmäßige Besprechungstermine mit Mandanten sowie die Anfertigung häufig fristgebundener Schriftsätze, die Präsenz innerhalb der Rechtsanwaltskanzlei, die Führung des Personals sowie die Organisation der Abläufe innerhalb der Kanzlei. Allein die Fähigkeit, vereinzelt zu Gerichtsterminen erscheinen und sich in diesen ohne erforderliche Vorbereitung artikulieren zu können, stellt kein Indiz für die Arbeitsfähigkeit des Klägers dar, auch nicht für eine teilweise. Einzelne dieser Tätigkeiten, die krankheitsbedingt von dem Kläger nur in einem nicht unerheblichen zeitlichen Abstand zueinander und unter Vermeidung von Terminsdruck und Stress vorgenommen werden könnten, können nicht als wertschöpfende Tätigkeiten im Rahmen des Berufsbildes des Klägers angesehen werden. Soweit die Beklagte auf die Möglichkeit, juristische Gutachten anzufertigen, hingewiesen hat bzw. auf die Möglichkeit, einzelne Schriftsätze anzufertigen ohne Terminsdruck und Gespräche mit Mandanten, so führt auch dies nicht zu einer anderen rechtlichen Beurteilung. Denn dies entspricht nicht dem Berufsbild des Klägers vor seiner Erkrankung. Der Kläger kann daher auf diese Möglichkeiten unabhängig von der Tatsache, dass die Beklagte nicht aufgezeigt hat, dass diese für den Kläger in der Realität tatsächlich gegeben sind, nicht verwiesen werden.
Eine Leistungspflicht der Beklagten ist auch nicht wegen Eintritts der Berufsunfähigkeit ausgeschlossen. Der Kläger ist nicht seit dem 18.11.2008 berufsunfähig im Sinne des § 14 I b) AVB. Berufsunfähigkeit im Sinne der genannten Vorschrift ist gegeben, wenn der Versicherungsnehmer nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Die Berufsunfähigkeit setzt die ärztliche Prognose voraus, dass der Versicherungsnehmer auf nicht absehbare Zeit zu mindestens 50 % erwerbsunfähig bleiben wird. Dabei ist zu sehen, dass nach der neueren Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes (BGH VersR 2010, 1171) die Berufsunfähigkeit ein Zustand ist, dessen Fortbestand aus sachkundiger Sicht für nicht absehbare Zeit prognostiziert wird, der jedoch typischerweise auch nicht als endgültig oder unveränderlich beurteilt werden kann. Denn es lässt sich eine ins Gewicht fallende Besserung zu irgendeinem späteren Zeitpunkt nicht selten weder zuverlässig voraussagen noch ausschließen. Die erforderliche Prognose kann daher nach Auffassung des Bundesgerichtshofes nur auf den jeweiligen Einzelfall bezogen gestellt werden. Sie ist abhängig von individuellen Umständen, wie etwa dem Alter des Versicherten, der Art und Schwere seiner Erkrankung und den Anforderungen der von ihm zuletzt ausgeübten Tätigkeit. Ein bestimmter Zeitraum, für den die Prognose zu stellen ist, im Sinne einer festen zeitlichen Grenze kann der Prognose nicht zugrunde gelegt werden. Da es sich um eine Prognoseentscheidung auf der Grundlage der zum Stichtag der Prognoseentscheidung vorliegenden Befunde handelt, kann auch die weitere Entwicklung des Krankheitsverlaufes nach dem Stichtag der Prognose – vorliegend dem 18.11.2008 – nicht herangezogen werden, auch nicht indiziell.
Dass bei dem Kläger nach Maßgabe dieser Grundsätze am 18.11.2008 Berufsunfähigkeit eingetreten ist, ist von der insoweit darlegungs- und beweisbelasteten Beklagten im Rahmen der durchgeführten Beweisaufnahme nicht zur Überzeugung der Kammer bewiesen worden, § 286 ZPO. Die verbleibenden Zweifel gehen zu Lasten der Beklagten. Der Sachverständige ist in seinem überaus eingehenden und fundierten Gutachten überzeugend und nachvollziehbar auf der Grundlage der in der Gerichtsakte befindlichen Krankenunterlagen des Klägers und unter Auswertung der einschlägigen Fachliteratur zu dem Ergebnis gelangt, dass zum maßgeblichen Zeitpunkt der Prognoseentscheidung angesichts des anhaltenden Organmangels von einer Wartezeit von mehr als 3 Jahren bei Meldung zur Transplantationsliste in der Dringlichkeitsstufe T auszugehen war. Da der Kläger bereits seit 04.04.2006 auf der Warteliste stehe, sei entsprechend den verfügbaren Statistiken mit einer Organzuteilung nach Ablauf dieser Zeitspanne zu rechnen gewesen. Dass eine Transplantation tatsächlich bis zum heutigen Zeitpunkt noch nicht erfolgt ist, war zum Zeitpunkt der Prognoseentscheidung noch nicht absehbar und ist daher außer Betracht zu lassen. Die Prognose nach einer Herztransplantation ist nach den Ausführungen des Sachverständigen von vielen komplexen Faktoren abhängig. Dabei liegt derzeit die mittlere Überlebensrate für das erste Jahr nach der Herztransplantation bei 85 %, nach 5 Jahren leben noch etwa 70 % der Patienten und die 10-Jahres-Überlebensrate liegt bei 50 %. Die Prognose wird nach den Ausführungen des Sachverständigen durch zahlreiche Faktoren sowohl vom Empfänger des Organs als auch vom Spender beeinflusst, die nicht mit letzter Sicherheit vorhergesagt werden können. Über Risikofaktoren, die dem Spenderherz entstammen, konnte seitens der Sachverständige naturgemäß keine Aussagen getroffen werden. Bei den die Prognose beeinflussenden Faktoren seitens des Klägers war allein eine bestehende Adipositas zu berücksichtigen, die aber nach den Ausführungen des Sachverständigen nicht dazu führt, dass von einer erhöhten Wahrscheinlichkeit von Komplikationen ausgegangen werden muss, so dass die individuelle Prognose im Falle des Klägers nicht von dem Gesamtkollektiv abweicht. Was die Abschätzung der Wahrscheinlichkeit der Wiedererlangung einer mindestens 50 %-igen Arbeitsfähigkeit des Klägers nach Herztransplantation angeht, hat der Sachverständige ausgeführt, dass der funktionelle Status der Patienten durch die Organtransplantation bei bis zu 90 % der Patienten nach einem bis 5 Jahren ohne Einschränkung wiederhergestellt wird. Insgesamt sei die Häufigkeit der Aufnahme der Arbeit sehr variabel. Insbesondere im Zeitraum von einem Jahr nach der Transplantation arbeiteten nur etwa 25 % der Transplantierten entweder in Teil- oder in Vollzeit. Im Zeitraum von 3 bis 7 Jahren nach der Transplantation steige die Häufigkeit je nach Patientenkollektiv auf bis zu 40 % an. Zugunsten des Klägers sei dessen gute Compliance zu berücksichtigen. Die regelmäßige Medikamenteneinnahme und die Einhaltung der empfohlenen Lebensumstände mit körperlicher Schonung sowie das Einhalten der regelmäßigen Kontrolluntersuchungen lassen erwarten, dass der Kläger auch die Nachsorge nach der Transplantation entsprechend handhaben wird. Außerdem ist zugunsten des Klägers zu berücksichtigen, dass er aufgrund seines Bildungsgrades und aufgrund seiner Selbstständigkeit an der oberen Grenze des Gesamtkollektivs liegt. Hinsichtlich der Zeitdauer bis zur Arbeitsfähigkeit hat de Sachverständige ausgeführt, diese variiere stark und hänge von zahlreichen Faktoren ab wie etwa dem Eintreten postoperativer Komplikationen, Transplantatabstoßungen u.a.. Im Falle des Klägers sei bei einem günstigen unkomplizierten postoperativen Verlauf eine Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit in einem Zeitraum von 6 Monaten bis zu einem Jahr nach der erfolgten Herztransplantation prinzipiell durchaus möglich.
Das Gutachten ist überzeugend und nachvollziehbar. Die Fachkunde des Sachverständigen steht außer Zweifel. Soweit die Beklagte gegen die Feststellungen des Sachverständigen Einwendungen erhoben hat, geben diese keine Veranlassung zu einer Fortsetzung der Beweisaufnahme. Denn sie richten sich nicht gegen die vom Sachverständigen festgestellten medizinischen Aspekte, sondern stellen rechtliche Würdigungen derselben dar bzw. beruhen auf solchen. Die rechtliche Würdigung der vom Sachverständigen umfassend erörterten medizinischen Aspekte obliegt indes nicht dem Sachverständigen, sondern dem Gericht. Die Kammer vermag bei der gegebenen Sachlage eine Berufsunfähigkeit unter Anwendung der vom Bundesgerichtshof in seinem Urteil vom 30.06.2010 (VersR 2010, 1171) vorgegebenen Maßstäbe nicht zu erkennen. Es kann dabei dahingestellt bleiben, ob bei Anlegung des bislang von der Kammer judizierten Regelzeitraumes von 3 Jahren für die Berufsunfähigkeitsprognose von einer Berufsunfähigkeit des Klägers auszugehen gewesen wäre. Jedenfalls ist im Falle des Klägers nach Maßgabe des Bundesgerichtshofes ein deutlich längerer Prognosezeitraum anzulegen. Denn die Dauer des Prognosezeitraums ist in Abhängigkeit von den individuellen Umständen, insbesondere dem Alter des Versicherten sowie der Art und den Anforderungen der vom Kläger zuletzt ausgeübten Tätigkeit zu bestimmen Danach ist vorliegend zu berücksichtigen, dass der Kläger am 05.09.1954 geboren ist, mithin zum Zeitpunkt der Prognose erst 54 Jahre alt war. Weiterhin ist zu berücksichtigen, dass der Kläger vor seiner Erkrankung Einzelrechtsanwalt war Bei diesem Berufsstand ist es üblich, nicht bereits mit dem Erreichen des 65. Lebensjahres in den Ruhestand zu treten, sondern länger zu arbeiten. Vor diesem Hintergrund ist der vorliegend anzulegende Prognosezeitraum deutlich länger zu bemessen als der Zeitraum von 3 Jahren. Da der Kläger am 18.11.2008 bereits seit mehr als 2,5 Jahren auf der Transplantationsliste stand, war am 18.11.2008 mit einer Transplantation innerhalb eines Zeitraumes von 1,5 Jahren zu rechnen. Ausgehend von den Ausführungen des Sachverständigen war weiterhin mit der Möglichkeit zu rechnen, dass bei unkompliziertem Heilungsverlauf innerhalb eines Zeitraumes von weiteren 6 Monaten bis 1 Jahr nach der Transplantation die Arbeitsfähigkeit wiederhergestellt sein würde, wobei insoweit zugunsten des Klägers zu berücksichtigen war, dass der Kläger aufgrund seines höheren Bildungsgrades und der Art seiner beruflichen Tätigkeit sowie der bisher gezeigten Compliance im Rahmen der Prognose am oberen Rand des Gesamtkollektivs liegt. Diese Möglichkeit in Verbindung mit den vom Sachverständigen herausgearbeiteten statistischen Wahrscheinlichkeiten steht der Annahme einer Berufsunfähigkeit auf nicht absehbare Zeit entgegen.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91, 709 S. 1, 2 ZPO.
Streitwert: Bis zum 19.08.2010 53.488,44 € Seither 83.387,40 €
