Krankentagegeldversicherung – berufsunfähig trotz Besserung des Gesundheitszustandes

KG Berlin, Az.: 6 U 15/14, Beschluss vom 20.11.2015

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In dem Rechtsstreit hat der Senat nunmehr über die Berufung des Klägers gegen das Urteil der Zivilkammer 7 des Landgerichts Berlin vom 16. Januar 2014 beraten und beabsichtigt im Ergebnis, sein Rechtsmittel durch einstimmigen Beschluss gemäß § 522 Abs. 2 ZPO zurückzuweisen.

Gründe

I.

Der Kläger begehrt von der Beklagten die Zahlung von Krankentagegeld im Zeitraum vom 11. August 2010 bis zum 15. November 2011 in Höhe von 75.583,20 EUR sowie die Feststellung, dass der zwischen den Parteien geschlossene Krankentagegeldversicherungsvertrag unverändert fortbesteht und insbesondere nicht wegen Berufsunfähigkeit gemäß § 15 MBKT wirksam zum 11. August 2010 beendet worden ist.

Die Beklagte hält den Kläger, der von Beruf Arzt ist und zuletzt als Oberarzt für Anästhesie auf der Intensivstation der evangelischen … Klinik in Berlin tätig war, für berufsunfähig mit der Folge, dass sie jedenfalls nicht zu weiteren Leistungen verpflichtet ist. Der Kläger ist seit dem 1. Oktober 1980 bei der Beklagten über einen Gruppen-Versicherungsvertrag mit … krankenversichert, die auch eine Krankentagegeldversicherung beinhaltet.

Die Beklagte stellte am 5. August 2010 einen Nachtrag zum Versicherungsschein aus, wonach der Versicherungsschutz als Anwartschaftsversicherung geführt wird. Während dieser Zeit entfällt jegliche Leistungspflicht (K 1). Zu den Einzelheiten wird auf den Versicherungsschein mit Widerrufsbelehrung am Ende verwiesen. Der Kläger hat seine Vertragserklärung nicht widerrufen.

Der Kläger war seit dem 5. Januar 2010 unstreitig nicht mehr arbeitsfähig. Die Beklagte leistete das vereinbarte Krankentagegeld bis zum 10. August 2010.

Der Kläger unterhält bei der … eine Berufsunfähigkeitsversicherung. Diese bewilligte für den Zeitraum ab dem 16. Februar 2010 bis zum 31. August 2011 eine Berufsunfähigkeitsrente. Diese bewilligte per 4. September 2011 eine weitere auf ein Jahr befristete Berufsunfähigkeitsrente (Bl. 3 d. A.).

Zu den weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Tatbestand der angefochtenen Entscheidung verwiesen. Diese Verweisung gilt auch für den Inhalt des streitigen Vorbringens und die im ersten Rechtszug gestellten Anträge.

Das Landgericht hat Beweis erhoben gemäß Beschluss vom 22. August 2012 (Bl. 43 ff. d. A.), auf dessen Inhalt verwiesen wird, durch Einholung eines Gutachtens des Sachverständigen Dr. A…. Der Sachverständige hält die Prognose für gerechtfertigt, der Kläger sei berufsunfähig. Zum Ergebnis der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des Dr. A… vom 4. April 2013 verwiesen (Bl. 78 ff. d. A.).

Das Landgericht hat die Klage in Übereinstimmung mit der Einschätzung des Sachverständigen Dr. A… abgewiesen. Zu den Einzelheiten der Erwägungen wird auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils verwiesen.

Gegen dieses dem Kläger am 20. Januar 2014 zugestellte Urteil hat der Kläger am 31. Januar 2014 Berufung eingelegt, die er mit am 20. März 2014 bei Gericht eingegangenem Schriftsatz begründet hat.

Der Kläger meint, die Beklagte habe bereits die Vertragsgrundlagen nicht schlüssig dargelegt, die zu ihrer Leistungsfreiheit führen sollen.

Das Landgericht habe rechtsfehlerhaft Berufsunfähigkeit festgestellt, weil es einen von der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs abweichenden Begriff der Berufsunfähigkeit angewendet habe.

Es habe auch bei Erstellung des Gutachtens Dr. S… eine ins Gewicht fallende Besserungsmöglichkeit gegeben. Dies stehe der Prognose eines auf nicht absehbare Zeit bestehenden Zustandes entgegen.

Zu den Einzelheiten des Vortrages wird auf die Berufungsbegründung und den weiteren Schriftsatz vom 9. Juli 2014 verwiesen.

Der Kläger beantragt, das angefochtene Urteil zu ändern und

1. festzustellen, dass der zwischen den Parteien geschlossene Krankentagegeldversicherungsvertrag zur Versicherungsscheinnummer … unverändert fortbesteht und insbesondere nicht wegen Berufsunfähigkeit gemäß § 15 MBKT wirksam zum 11. August 2010 beendet worden ist;

2. die Beklagte zu verurteilen, (an den Kläger) € 75.583,20 nebst Zinsen in Höhe von 5%-Punkten über dem Basiszinssatz auf je € 163,60 für den Zeitraum vom 11. August 2010 bis zum 15. November 2011 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Zu den Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen verwiesen.

II.

Die Berufung ist zwar zulässig, sie hat aber in der Sache keinen Erfolg.

1) Die Berufung kann gemäß § 513 Abs. 1 ZPO nur darauf gestützt werden, dass die angefochtene Entscheidung auf einer Rechtsverletzung beruht oder gemäß § 529 ZPO zu berücksichtigende Tatsachen eine andere Entscheidung rechtfertigen.

Beide Voraussetzungen liegen offensichtlich nicht vor.

2) Dem Kläger steht weder der geltend gemachte Feststellungsantrag noch der Zahlungsantrag zu.

a) Zahlungsantrag

Es kann dahinstehen, ob die Beklagte wegen des Inhalts der zwischen den Parteien geschlossenen Anwartschaftsversicherung leistungsfrei ist.

Denn der Zahlungsantrag ist für den geltend gemachten Zeitraum jedenfalls deswegen unbegründet, weil die Beklagte gemäß § 15 b) MB/KT 78 wegen eingetretener Berufsunfähigkeit des Klägers von der Leistungspflicht frei ist.

aa) Für den Vertrag gelten die MB/KT 78. Der Kläger berücksichtigt mit seinem Berufungsvorbringen nicht, dass er verpflichtet ist, den maßgeblichen Inhalt des Vertrages vorzutragen, aus dem er seinen Leistungsanspruch herleitet. Da im Versicherungsvertragsgesetz der Inhalt einer Krankentagegeldversicherung nur andeutungsweise geregelt ist – § 192 Abs. 5 VVG und § 178b Abs. 3 VVG aF -, ergeben sich die maßgeblichen Voraussetzungen für den Leistungsausspruch aus den Bedingungen. Der Kläger hat gerade keinen konkreten Verdienstausfall als Versicherungsleistung beansprucht, wie es die genannten gesetzlichen Vorschriften vorsehen. Auch der Begriff der Arbeitsunfähigkeit ist im VVG nicht definiert. Der Kläger macht vielmehr einen bestimmten Tagessatz geltend, wie er bei einer Summenversicherung üblich ist (vgl. zur Krankentagegeldversicherung als Summenversicherung: BGH VersR 1989, 943 f. – zitiert nach juris: Rdnr. 11). Er hat deshalb im ersten Rechtszug zutreffend unstreitig gestellt, welche Bedingungen aus seiner Sicht auf den Versicherungsvertrag Anwendung finden. Dies waren nach seinem Vortrag die als Anlage K 2 überreichten MB/KT 78 sowie die TB/KT 78 (Bl. 3 d. A.). In den bei Vertragsschluss geltenden Bedingungen (vgl. K 3) sind ebenfalls die Voraussetzungen für eine Leistungsfreiheit der Beklagten in § 2 Abs. 2 a) Nr. 1 geregelt. Danach endet der Versicherungsvertrag u. a., wenn durch ärztliches Zeugnis festgestellt ist, dass die Arbeitsunfähigkeit im Sinne des § 5 Abs. 1 a nicht nur vorübergehend besteht. Die Regelung in § 15b MB/KT 78 ist bezüglich der Prognoseentscheidung nicht ungünstiger. Auf nicht absehbare Zeit bedeutet nichts anderes als nicht nur vorübergehend. Dies ergibt sich aus dem Umstand, dass in § 1 Abs. 3 MB/KT der Begriff der Arbeitsunfähigkeit definiert ist als vorübergehende Unfähigkeit, den Beruf in irgendeiner Weise ausüben zu können. Dies entspricht auch der Auslegung des Bundesgerichtshofs in ständiger Rechtsprechung, wonach sich die Prognose “vorübergehend” und die Prognose “auf nicht absehbare Zeit” spiegelbildlich zueinander verhalten (vgl. BGHZ 186, 115 ff = VersR 2010, 1171 = NJW 2010, 3657 – zitiert nach juris: Rdnr. 32; BGH VersR 1989, 392 – zitiert nach juris: Rdnr. 29).

Der Kläger kann nicht im zweiten Rechtszug plötzlich mit Nichtwissen bestreiten, dass die vom Bundesaufsichtsamt genehmigten MB/KT 78 die ursprünglichen Bedingungen abgelöst haben.

bb) Die Voraussetzungen für eine Feststellung der Berufsunfähigkeit des Klägers zum Zeitpunkt der Mitteilung der Leistungseinstellung liegen vor.

(1) Der Kläger verhält sich schon widersprüchlich, wenn er einen Antrag auf Leistungen wegen Berufsunfähigkeit bei der … stellt und ein ärztliches Zeugnis zur Feststellung der Berufsunfähigkeit vom behandelnden Arzt W… fertigen lässt, wobei die Erteilung dieser Bescheinigung nach den Bedingungen der Berufsunfähigkeitsversicherung voraussetzt, dass das Mitglied der Ärzteversorgung auf nicht absehbare Zeit umfassend nicht mehr in der Lage ist irgendeine Erwerbstätigkeit auszuüben, die mit einer ärztlichen Ausbildung ausgeübt werden darf (vgl. die in dem von Dr. W… ausgefüllten Formular “Ärztliches Zeugnis zur Feststellung der Berufsunfähigkeit gemäß § 10 der Satzung der Berliner Ärzteversorgung” vom 22. April 2010 unter Ziffer IV wiedergegebenen Voraussetzungen für die Bewilligung von Leistungen aus der BU-Vers.), gleichwohl aber gegenüber dem Krankentagegeldversicherer genau das Gegenteil behauptet und geltend macht, eine derartige Prognose sei gerade nicht gerechtfertigt. Der Kläger hat Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung nur erhalten, weil Dr. S… in seinem Gutachten vom 5. Juni 2010 die Prognose eines Gesundheitszustandes auf nicht absehbare Zeit abgegeben hat. Es entspricht der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs, dass für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer ohne weiteres einsichtig ist, dass Arbeitsunfähigkeit einerseits sowie Berufs- und Erwerbsunfähigkeit andererseits sich gegenseitig ausschließen und unterschiedliche Risikoarten abdecken, für die jeweils verschiedene Versicherungen zur Verfügung stehen (vgl. BGH VersR 2013, 1397 ff – zitiert nach juris: Rdnr. 16). Der Senat berücksichtigt dabei auch, dass der Begriff der Berufsunfähigkeit in den Bedingungen der Krankentagegeldversicherung anders definiert sein kann als in den Bedingungen einer Berufsunfähigkeitsversicherung, so dass der Bezug einer BU-Rente nicht automatischen den Anspruch auf Krankentagegeld ausschließt (vgl. BGH VersR 1997, 481 f. – zitiert nach juris: Rdnr. 17 – für den Fall einer bewilligten BU-Rente auf Grund einer Klausel, bei der das Merkmal “voraussichtlich dauernd” durch eine unwiderlegbare Vermutung bestätigt wurde). Hier sind jedoch die Voraussetzungen für die Prognoseentscheidungen in beiden Versicherungsarten sogar wortgleich geregelt. Es verbleibt deshalb bei dem Grundsatz, dass derjenige, der eine Berufsunfähigkeitsrente von einem Träger der gesetzlichen Rentenversicherung bezieht oder von einem Privatversicherer, nachgewiesen hat, dass er dauernd oder zumindest auf nicht absehbare Zeit in seiner Erwerbsfähigkeit beeinträchtigt ist (vgl. BGH VersR 1989, 392 – zitiert nach juris: Rdnr. 29).

(2) Die Beweiswürdigung des Landgerichts ist nicht zu beanstanden. Das Landgericht hat zutreffend festgestellt, dass der Kläger zum Zeitpunkt der behaupteten Beendigung der Leistungspflicht auf nicht absehbare Zeit zu mindestens 50% im bisher ausgeübten Beruf erwerbsunfähig und damit berufsunfähig im Sinne des § 15 b) MB/KT 1978 war.

Der Kläger misst der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (vgl. BGHZ 186, 115 ff – zitiert nach juris: Rdnr. 30, BGH VersR 2012, 981 f. – zitiert nach juris: Rdnr. 9, 12) zur Möglichkeit einer ins Gewicht fallenden Besserung des Gesundheitszustandes eine fehlerhafte Bedeutung bei.

Der Kläger meint, eine ins Gewicht fallende Besserungsmöglichkeit des Gesundheitszustandes stehe der Prognose eines auf nicht absehbare Dauer bestehenden Zustandes entgegen – mithin der Annahme der Berufsunfähigkeit. Dies ist nicht zutreffend. Der Bundesgerichtshof stellt vielmehr ausdrücklich darauf ab, dass die Prognose des Fortbestehens des Gesundheitszustandes für nicht absehbare Zeit gerade nicht bedinge, dass der Zustand typischerweise als endgültig oder unveränderlich beurteilt werden kann. Zur Begründung dieser Ansicht führt der Bundesgerichtshof in den oben genannten Entscheidungen aus, dass eine ins Gewicht fallende Besserung zu irgendeinem späteren Zeitpunkt sich nicht selten weder zuverlässig voraussagen noch ausschließen lassen wird. Das Bestehen einer Besserungsmöglichkeit für den Gesundheitszustand steht deshalb der Feststellung von Berufsunfähigkeit gerade nicht entgegen, vielmehr führt eine tatsächliche Besserung des Gesundheitszustandes in der Zukunft allenfalls dazu, dass die Berufsunfähigkeit endet. Diese Gesichtspunkte haben den Bundesgerichtshof zu der Auffassung bewegt, die Klauseln in der Krankentagegeldversicherung über eine Beendigung des Versicherungsverhältnisses bei Eintritt von Berufsunfähigkeit wegen unangemessener Benachteiligung für unwirksam zu erachten (vgl. BGHZ 117, 92 ff = NJW 1992, 1164 ff – zitiert nach juris: Rdnr. 18, 19; BGH VersR 1992, 479 ff – zitiert nach juris: Rdnr. 17), weil eine Gesundheitsbesserung zur Beendigung der Berufsfähigkeit führen könnte. In diesem Fall wäre der Versicherungsnehmer unter Umständen jedoch wieder auf den Schutz der Krankentagegeldversicherung angewiesen.

Das Landgericht hat auch zutreffend bei der Prognoseentscheidung auf die Umstände des Einzelfalles abgestellt. Im Gutachten des Dr. S… vom 5. Juni 2010 wird berücksichtigt, dass der Kläger bereits seit Jugendtagen psychische Belastungen mit sich trägt, dass sich gerade im Zusammenhang mit Ereignissen auf der Arbeit bei seiner ärztlichen Tätigkeit eine depressive Symptomatik entwickelte und dass dann weitere Ereignisse bei der Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit zu einer psychischen Dekompensation führten (S. 18, 19 des GA). Er sah zwar Optimierungsmöglichkeiten bei der Therapie, konnte jedoch unter Berücksichtigung der Schwere und Dauer der psychischen Beeinträchtigungen keine Prognose abgeben, wann eine für die Möglichkeit zur Berufsausübung relevante Besserung eintreten wird. Gerade der Umstand, dass Ereignisse bei der Berufstätigkeit die psychische Dekompensation ausgelöst hatten, ließ Zweifel daran aufkommen, ob der Kläger trotz Besserung seines Gesundheitszustandes die konkrete und sehr viel Verantwortung abfordernde Tätigkeit als Anästhesist überhaupt wieder würde ausüben können. Dieser Einschätzung hat sich der Sachverständige Dr. A… in seinem Gutachten angeschlossen. Beide Einschätzungen rechtfertigen die Annahme eines nicht nur vorübergehenden, sondern zeitlich nicht eingrenzbaren Zustandes der Berufsunfähigkeit.

Auf die spätere Entwicklung des Beschwerdeverlaufs kommt es nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs nicht an. Der Kläger behauptet auch gerade keine Besserung seines Gesundheitszustandes, die ihn in die Lage versetzt haben könnte, seinen konkreten bisherigen Beruf wieder auszuüben. Die späteren Gutachten des Dr. S… vom 23. Juli 2011 halten den Kläger weiterhin wegen seiner Ängste am Arbeitsplatz für unfähig, als Anästhesist im Krankenhaus tätig zu sein (GA v. 23. 7. 11 – S. 17, GA vom 4. 9. 11 – S. 4). Damit ist gerade keine Verbesserung des Gesundheitszustandes eingetreten, der eine Berufsunfähigkeit gemäß § 15 b MB/KT (wobei es auf die Erwerbsunfähigkeit im bisher ausgeübten Beruf ankommt) beendet haben könnte.

(3) Der Senat verkennt nicht, dass für den Kläger möglicherweise eine Lücke in seinem Schutz vor Verdienstausfall besteht, weil die Definition der Berufsunfähigkeit in den Regelungen der Berliner Ärzteversorgung höhere Anforderungen stellt als die Regelung in § 15b MB/KT 78 der Beklagten. Dieser Umstand fällt jedoch in den Risikobereich des Klägers. Durch Berufsunfähigkeit entstehende Schutzbedürftigkeit ist von vornherein nicht Gegenstand einer Krankentagegeldversicherung (vgl. BGHZ 117, 92 ff = NJW 1992, 1164 ff – zitiert nach juris: Rdnr. 30)

Hier ist jedoch zusätzlich zu berücksichtigen, dass der Kläger in dem geltend gemachten Zeitraum Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung erhalten hat. Die Krankentagegeldversicherung ist dazu bestimmt, einen krankheitsbedingten Verdienstausfall auszugleichen. Die Zahlung einer Berufsunfähigkeitsrente tritt jedoch an die Stelle des Arbeitseinkommens, so dass der Schutzzweck der Krankentagegeldversicherung erreicht ist (vgl. BGH VersR 1989, 943 f – zitiert nach juris: Rdnr. 11). Sie hat auch nicht die Aufgabe, eine Lücke zwischen Leistungen aus der BU-Versicherung und dem bisherigen Verdienst zu füllen (vgl. BGHZ 117, 92 ff = NJW 1992, 1164 ff – zitiert nach juris: Rdnr. 30).

b) Feststellungsantrag

Aus den vorstehenden Gründen ist auch der Feststellungsantrag unbegründet. Auf die zutreffenden Erwägungen der angefochtenen Entscheidung wird verwiesen.

3) Die Sache hat keine grundsätzliche Bedeutung. Zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung ist eine Entscheidung des Senats durch Urteil unter Zulassung der Revision nicht erforderlich. Zur Rechtsfortbildung eignet sich die hier streitige Sache nicht. Sonstige Gründe, die die Durchführung einer mündlichen Verhandlung gebieten, liegen nicht vor.

III.

Dem Kläger wird Gelegenheit zur Stellungnahme innerhalb einer Frist von drei Wochen gegeben. Aus Kostengründen sollte die Zurücknahme der Berufung erwogen werden.