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Krankentagegeldversicherung: Berufen auf fehlende bedingungsgemäße Arbeitsunfähigkeit

Ein selbständiger Handwerker erkrankt schwer und erhält zunächst Leistungen aus seiner Krankentagegeldversicherung. Doch nach seinem Tod fordert der Versicherer einen Teil des Geldes zurück, da Zweifel an der vollständigen Arbeitsunfähigkeit bestehen. Nun hat das Oberlandesgericht Saarbrücken entschieden: Die Witwe muss einen Teil der Leistungen zurückzahlen, der Versicherer darf aber nicht alles zurückfordern.

Das Wichtigste in Kürze

  • Das Gericht befasste sich mit einem Fall, in dem ein Versicherungsnehmer Krankentagegeld erhielt, das später mit Berufsunfähigkeit begründet wurde.
  • Im Verfahren wurde entschieden, dass der Versicherer die Leistungen zunächst vorbehaltlos erbrachte und später eingestellt hatte, als Berufsunfähigkeit festgestellt wurde.
  • Die Schwierigkeiten ergaben sich aus der Rückforderung der bereits gezahlten Gelder durch den Versicherer aufgrund mangelnder bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit.
  • Das Gericht entschied, dass die Rückforderung des Krankentagegelds unzulässig ist, da es dem Versicherer nach Treu und Glauben versagt ist, sich im Nachhinein auf das Fehlen der Arbeitsunfähigkeit zu berufen.
  • Die Grundlage der Entscheidung war, dass die Berufsunfähigkeit erst im Nachhinein festgestellt und zuvor keine vorbehaltlose Zahlung der Versicherungsleistungen erfolgte.
  • Die Auswirkungen des Urteils sind, dass Versicherer sorgfältiger vorgehen müssen, um späteren Rückforderungsansprüchen vorzubeugen und klare Kommunikationswege mit den Versicherten pflegen sollten.
  • Dieses Urteil zeigt auch, dass Versicherungsnehmer mit einer verzögerten Krankheitsdiagnose möglicherweise nicht für Rückzahlungen haftbar gemacht werden können.

Gerichtsurteil zur Krankentagegeldversicherung: Anspruch bei fehlender Arbeitsunfähigkeit

Die Krankentagegeldversicherung spielt eine entscheidende Rolle bei der finanziellen Absicherung im Krankheitsfall. Sie sichert das Einkommen bei Arbeitsunfähigkeit, wenn eine effektive Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vorliegt. Anbieter von Krankentagegeld bieten unterschiedliche Policen an, die oftmals in der privaten Krankenversicherung integriert sind. Dabei sind die Anspruchsvoraussetzungen und die Versicherungsbedingungen von zentraler Bedeutung, um im Falle einer längeren Krankheit die notwendigen Leistungen zu erhalten. Insbesondere Selbstständige sollten sich über die langfristige Krankheitsabsicherung und die Risikobewertung informieren, um einen geeigneten Policenvergleich anzustellen. Im Folgenden wird ein konkreter Fall vorgestellt, der sich mit dem Thema der fehlenden bedingungsgemäßen Arbeitsunfähigkeit beschäftigt.

Der Fall vor Gericht


Versicherer muss unberechtigt gezahltes Krankentagegeld teilweise zurückzahlen

Rückforderung von Krankentagegeldleistungen bei Arbeitsunfähigkeit
Ein Gericht entschied, dass die Witwe eines verstorbenen Versicherungsnehmers teilweise Krankentagegeld zurückzahlen muss, da nicht für alle Zeiträume die Arbeitsunfähigkeit nachgewiesen werden konnte. (Symbolfoto: Flux gen.)

Ein Urteil des Oberlandesgerichts Saarbrücken verpflichtet einen Krankentagegeldversicherer zur teilweisen Rückzahlung von Leistungen an einen verstorbenen Versicherungsnehmer. Die Rechtsnachfolgerin des Versicherten, seine Ehefrau, muss 17.600 Euro nebst Zinsen an die Versicherung zurückzahlen.

Komplexer Fall um Krankentagegeldansprüche eines selbständigen Handwerkers

Der Fall dreht sich um einen selbständigen Türen- und Fenstermonteur, der bei der klagenden Versicherung eine Krankentagegeldversicherung abgeschlossen hatte. Nach der Diagnose eines Rektumkarzinoms im September 2009 erhielt er zunächst vertragsgemäße Leistungen. Im April 2011 wurde ein Rezidiv sowie weitere Krebserkrankungen festgestellt, woraufhin erneut Operationen und eine Chemotherapie erfolgten.

Streit um Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit

Ein von der Versicherung beauftragter Arzt stellte im November 2011 die Berufsunfähigkeit des Versicherten fest. Daraufhin kündigte die Versicherung an, die Leistungen zum 10. Februar 2012 einzustellen. In parallel geführten Rechtsstreitigkeiten kamen Gutachter zu unterschiedlichen Einschätzungen bezüglich der Arbeits- und Berufsunfähigkeit des Versicherten für verschiedene Zeiträume.

Gericht urteilt: Teilweise Rückzahlung der Leistungen

Das Oberlandesgericht entschied nun, dass die Rechtsnachfolgerin des verstorbenen Versicherungsnehmers einen Teil der erhaltenen Leistungen zurückzahlen muss. Die Rückzahlung betrifft offenbar den Zeitraum, für den keine vollständige Arbeitsunfähigkeit nachgewiesen werden konnte. Das Gericht wies jedoch weitergehende Ansprüche der Versicherung zurück.

Rechtliche Grundsätze zur Rückforderung von Krankentagegeld

In seinem Leitsatz stellt das Gericht klar: Einem Krankentagegeldversicherer kann es nach Treu und Glauben versagt sein, sich zur Begründung einer Rückforderung im Nachhinein auf das Fehlen bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit zu berufen. Dies gilt insbesondere, wenn der Versicherer zunächst vorbehaltlos Leistungen erbracht und diese erst später aufgrund einer Begutachtung wegen festgestellter Berufsunfähigkeit eingestellt hat.


Die Schlüsselerkenntnisse


Das Urteil verdeutlicht die komplexe Abgrenzung zwischen Arbeits- und Berufsunfähigkeit im Krankentagegeldversicherungsrecht. Es zeigt, dass Versicherer nicht unbegrenzt rückwirkend Leistungen zurückfordern können, wenn sie diese zunächst vorbehaltlos erbracht haben. Die Entscheidung stärkt den Vertrauensschutz der Versicherten, indem sie die Rückforderungsmöglichkeiten der Versicherer einschränkt. Gleichzeitig wird aber auch klargestellt, dass bei nachweislich fehlender Arbeitsunfähigkeit eine teilweise Rückzahlung gerechtfertigt sein kann.


Was bedeutet das Urteil für Sie?

Dieses Urteil stärkt die Position von Versicherten gegenüber Krankentagegeldversicherern. Wenn ein Versicherer zunächst Leistungen wegen Arbeitsunfähigkeit erbracht hat, kann er diese nicht ohne Weiteres rückwirkend zurückfordern, selbst wenn sich später herausstellt, dass eventuell keine vollständige Arbeitsunfähigkeit vorlag. Der Versicherer ist an seine ursprüngliche Einschätzung gebunden, solange er nicht nachweisen kann, dass der Versicherte bewusst falsche Angaben gemacht hat. Für Sie als Versicherte bedeutet dies mehr Rechtssicherheit: Sie müssen in der Regel nicht befürchten, bereits erhaltene Leistungen zurückzahlen zu müssen, wenn der Versicherer seine Einschätzung nachträglich ändert. Allerdings kann der Versicherer Leistungen ab dem Zeitpunkt einstellen, ab dem Berufsunfähigkeit eintritt – in diesem Fall aber erst nach einer dreimonatigen Übergangsfrist. Es ist daher wichtig, dem Versicherer alle relevanten Informationen zu Ihrem Gesundheitszustand zeitnah und vollständig mitzuteilen.


Häufig gestellte Fragen (FAQ)

Welche Voraussetzungen müssen für einen Anspruch auf Krankentagegeld erfüllt sein?

Für einen Anspruch auf Krankentagegeld müssen Sie folgende Voraussetzungen erfüllen:

Versicherungsstatus und Wartezeit

Sie müssen Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung sein und Anspruch auf Krankengeld haben. Bei einer privaten Krankentagegeldversicherung müssen Sie die vereinbarte Wartezeit erfüllt haben, die in der Regel drei Monate beträgt.

Arbeitsunfähigkeit

Eine ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit ist die Grundvoraussetzung für den Bezug von Krankentagegeld. Dies bedeutet, dass Sie aufgrund einer Erkrankung oder eines Unfalls vorübergehend nicht in der Lage sind, Ihre berufliche Tätigkeit auszuüben.

Dauer der Arbeitsunfähigkeit

In den meisten Fällen greift das Krankentagegeld erst nach Ablauf der Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber, die in der Regel sechs Wochen beträgt. Selbstständige und Freiberufler können je nach Tarif auch früher Anspruch auf Krankentagegeld haben.

Lückenlose Krankschreibung

Für einen kontinuierlichen Anspruch auf Krankentagegeld ist eine lückenlose Krankschreibung erforderlich. Das bedeutet, dass Sie sich spätestens am Werktag nach dem Ende der vorherigen Krankschreibung erneut krankschreiben lassen müssen.

Meldepflichten

Sie müssen Ihre Arbeitsunfähigkeit rechtzeitig bei Ihrer Krankenkasse und Ihrem Arbeitgeber melden. Seit 2023 erfolgt die Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung in der Regel elektronisch durch Ihren Arzt.

Besonderheiten bei Selbstständigen

Wenn Sie selbstständig sind und freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, müssen Sie einen Wahltarif mit Krankengeldanspruch abgeschlossen haben. Alternativ können Sie eine private Krankentagegeldversicherung abschließen.

Beachten Sie, dass die Arbeitsunfähigkeit von der Berufsunfähigkeit zu unterscheiden ist. Während die Arbeitsunfähigkeit eine vorübergehende Einschränkung darstellt, bezieht sich die Berufsunfähigkeit auf eine dauerhafte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit im bisherigen Beruf.


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Wie lange kann ein Versicherer rückwirkend Krankentagegeld zurückfordern?

Ein Versicherer kann grundsätzlich bis zu drei Jahre rückwirkend Krankentagegeld zurückfordern. Diese Frist ergibt sich aus der regelmäßigen Verjährungsfrist nach § 195 BGB. Die Verjährungsfrist beginnt mit dem Schluss des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist und der Versicherer von den anspruchsbegründenden Umständen Kenntnis erlangt hat oder ohne grobe Fahrlässigkeit hätte erlangen müssen.

Einschränkungen des Rückforderungsrechts

Trotz dieser gesetzlichen Frist gibt es wichtige Einschränkungen:

  1. Vertrauensschutz: Hat der Versicherer zunächst vorbehaltlos geleistet, kann er sich möglicherweise nicht mehr auf eine fehlende Leistungspflicht berufen. Dies gilt besonders, wenn er einen Vertrauenstatbestand geschaffen hat, etwa durch eine erkennbar abschließende Abrechnung.
  2. Treu und Glauben: Das Versicherungsverhältnis unterliegt in besonderem Maße dem Grundsatz von Treu und Glauben. Wenn Sie sich als Versicherter auf die Auskünfte und Erklärungen des Versicherers verlassen haben, kann dies eine spätere Rückforderung ausschließen.
  3. Nachweis der Leistungsvoraussetzungen: Der Versicherer muss bei einer Rückforderung das Fehlen der Leistungsvoraussetzungen, wie etwa der Arbeitsunfähigkeit, vollständig beweisen. Bloße Zweifel reichen nicht aus.

Zulässigkeit der Rückforderung

Eine Rückforderung ist grundsätzlich zulässig, wenn:

  • Die Leistungsvoraussetzungen tatsächlich nicht vorlagen (z.B. keine Arbeitsunfähigkeit).
  • Der Versicherte seine Mitteilungspflichten verletzt hat (z.B. Verschweigen einer Berufsunfähigkeit).
  • Die Leistungen irrtümlich erbracht wurden und kein Vertrauensschutz entstanden ist.

Wenn Sie mit einer Rückforderung konfrontiert werden, sollten Sie prüfen, ob die oben genannten Einschränkungen in Ihrem Fall greifen. Beachten Sie auch, dass der Versicherer die Beweislast für die Rechtmäßigkeit der Rückforderung trägt.


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Was kann ich tun, wenn meine Versicherung die Krankentagegeldleistungen einstellt?

Wenn Ihre Versicherung die Krankentagegeldleistungen einstellt, haben Sie mehrere Möglichkeiten, dagegen vorzugehen:

Widerspruch einlegen

Legen Sie umgehend schriftlich Widerspruch ein. Die Widerspruchsfrist beträgt in der Regel einen Monat ab Zugang des Ablehnungsbescheids. Begründen Sie Ihren Widerspruch ausführlich und fügen Sie alle relevanten Unterlagen bei, die Ihre fortbestehende Arbeitsunfähigkeit belegen.

Ärztliche Stellungnahme einholen

Bitten Sie Ihren behandelnden Arzt um eine detaillierte Stellungnahme zu Ihrer Arbeitsunfähigkeit. Diese sollte Ihre Diagnose, den Behandlungsverlauf und eine Prognose zur voraussichtlichen Dauer der Arbeitsunfähigkeit enthalten. Reichen Sie diese Stellungnahme bei Ihrer Versicherung ein.

Zweitmeinung einholen

Lassen Sie sich von einem anderen Facharzt untersuchen und holen Sie eine unabhängige zweite Meinung ein. Dies kann Ihre Position gegenüber der Versicherung stärken, insbesondere wenn die Versicherung die Einschätzung Ihres behandelnden Arztes anzweifelt.

Akteneinsicht beantragen

Sie haben das Recht, Einsicht in Ihre Versicherungsakte zu nehmen. Nutzen Sie dieses Recht, um die Begründung der Versicherung für die Leistungseinstellung nachzuvollziehen und mögliche Schwachpunkte in deren Argumentation zu identifizieren.

Klage einreichen

Bleibt Ihr Widerspruch erfolglos, können Sie innerhalb eines Monats nach Erhalt des Widerspruchsbescheids Klage beim zuständigen Gericht einreichen. Bei einer privaten Krankentagegeldversicherung ist dies das Landgericht, bei einer gesetzlichen Krankenversicherung das Sozialgericht.

Dokumentation führen

Führen Sie eine genaue Dokumentation Ihrer Erkrankung, aller Arztbesuche, Behandlungen und Ihrer Kommunikation mit der Versicherung. Diese Unterlagen können im Streitfall wichtige Beweise darstellen.

Versicherungsbedingungen prüfen

Überprüfen Sie sorgfältig Ihre Versicherungsbedingungen. Achten Sie besonders auf Klauseln zur Leistungsdauer, zu Mitwirkungspflichten und zu möglichen Leistungsausschlüssen. Stellen Sie sicher, dass Sie alle Ihre vertraglichen Pflichten erfüllt haben.

Wenn Sie diese Schritte befolgen, erhöhen Sie Ihre Chancen, die Krankentagegeldleistungen wieder zu erhalten. Beachten Sie stets die geltenden Fristen und reagieren Sie zeitnah auf Schreiben Ihrer Versicherung.


 

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Wie unterscheidet sich der Krankentagegeldanspruch bei Selbstständigen von dem bei Angestellten?

Der Krankentagegeldanspruch für Selbstständige unterscheidet sich in mehreren wesentlichen Punkten von dem für Angestellte:

Definition der Arbeitsunfähigkeit

Bei Selbstständigen gilt eine strengere Definition der Arbeitsunfähigkeit. Während bei Angestellten eine teilweise Arbeitsunfähigkeit für den Anspruch ausreicht, müssen Selbstständige nachweisen, dass sie ihre berufliche Tätigkeit in keiner Weise ausüben können. Dies bedeutet, dass selbst eine geringfügige Arbeitsfähigkeit den Anspruch auf Krankentagegeld ausschließen kann.

Karenzzeiten und Leistungsbeginn

Angestellte erhalten in der Regel zunächst sechs Wochen Lohnfortzahlung vom Arbeitgeber, bevor das Krankengeld der gesetzlichen Krankenversicherung einsetzt. Selbstständige hingegen müssen oft längere Karenzzeiten in Kauf nehmen. Bei einer freiwilligen gesetzlichen Versicherung beginnt der Krankengeldanspruch für Selbstständige üblicherweise erst ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit. Private Krankentagegeldversicherungen bieten häufig flexiblere Karenzzeiten, die Sie individuell wählen können.

Berechnung der Leistungshöhe

Die Höhe des Krankentagegeldes für Selbstständige basiert auf dem durchschnittlichen Gewinn der letzten 12 Monate vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit. Bei Angestellten wird hingegen das regelmäßige Arbeitsentgelt zugrunde gelegt. Wenn Sie als Selbstständiger Schwankungen in Ihrem Einkommen haben, kann dies die Höhe Ihres Krankentagegeldes beeinflussen.

Nachweispflichten

Selbstständige müssen oft umfangreichere Nachweise für ihre Arbeitsunfähigkeit erbringen als Angestellte. Neben ärztlichen Bescheinigungen kann es erforderlich sein, detailliert darzulegen, warum Sie Ihre berufliche Tätigkeit nicht ausüben können. Dies kann beispielsweise Informationen über Ihre konkreten Arbeitsabläufe und die Auswirkungen der Erkrankung auf diese umfassen.

Auswirkungen einer teilweisen Wiederaufnahme der Tätigkeit

Wenn Sie als Selbstständiger Ihre Tätigkeit teilweise wieder aufnehmen, kann dies unmittelbare Auswirkungen auf Ihren Krankentagegeldanspruch haben. Anders als bei Angestellten, wo eine stufenweise Wiedereingliederung möglich ist, ohne den Krankengeldanspruch zu gefährden, kann bei Selbstständigen bereits eine geringfügige Arbeitsaufnahme zum Verlust des gesamten Krankentagegeldes führen.

Dauer des Leistungsanspruchs

Die maximale Bezugsdauer des Krankentagegeldes kann sich ebenfalls unterscheiden. Während in der gesetzlichen Krankenversicherung für alle Versicherten eine Höchstbezugsdauer von 78 Wochen innerhalb von drei Jahren für dieselbe Krankheit gilt, können private Krankentagegeldversicherungen für Selbstständige abweichende Regelungen vorsehen. Einige Tarife bieten beispielsweise eine unbegrenzte Leistungsdauer an.

Wenn Sie als Selbstständiger eine Krankentagegeldversicherung abschließen, sollten Sie diese Unterschiede sorgfältig berücksichtigen. Die Wahl der richtigen Versicherung und die genaue Kenntnis der Vertragsbedingungen sind entscheidend, um im Krankheitsfall angemessen abgesichert zu sein.


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Bitte beachten Sie, dass die Beantwortung der FAQ Fragen keine individuelle Rechtsberatung ersetzen kann. Haben Sie spezielle Fragen oder Anliegen? Zögern Sie nicht, uns zu kontaktieren – wir beraten Sie gerne.


Glossar – Fachbegriffe kurz erklärt

Krankentagegeldversicherung

Die Krankentagegeldversicherung ist eine Absicherung, die finanzielle Leistungen bietet, wenn ein Versicherter aufgrund von Krankheit arbeitsunfähig wird. Ansprüche auf Krankentagegeld bestehen, wenn eine ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit vorliegt. Diese Versicherung ist besonders für Selbstständige wichtig, um Einkommensausfälle bei Krankheit zu kompensieren.

Beispiel: Ein selbstständiger Handwerker, der erkrankt, kann kein Einkommen mehr generieren und erhält deshalb Leistungen aus seiner Krankentagegeldversicherung.

Die Regelungen und Bedingungen der Krankentagegeldversicherung variieren und sind oft Teil der privaten Krankenversicherung. Wichtig ist, dass der Versicherte die Bedingungen für den Leistungsanspruch kennt und erfüllt.

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Arbeitsunfähigkeit

Arbeitsunfähigkeit beschreibt den Zustand, in dem ein Arbeitnehmer aufgrund von Krankheit seine beruflichen Aufgaben nicht erfüllen kann. Im Kontext der Krankentagegeldversicherung bedeutet dies, dass der Versicherte keinen Anspruch auf Krankentagegeld hat, wenn keine Arbeitsunfähigkeit nachgewiesen ist.

Beispiel: Ein Arzt stellt fest, dass eine Person nicht in der Lage ist, wegen einer Erkältung zu arbeiten, also liegt Arbeitsunfähigkeit vor.

Abzugrenzen ist die Arbeitsunfähigkeit von der Berufsunfähigkeit, bei der eine Person dauerhaft ihren Beruf nicht mehr ausüben kann. Beide Konzepte sind entscheidend für den Leistungsanspruch bei der Krankentagegeldversicherung.

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Berufsunfähigkeit

Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn eine Person dauerhaft nicht in der Lage ist, ihren spezifischen Beruf auszuüben. Dies kann aufgrund von Krankheit oder Verletzung erfolgen. Die Unterscheidung zur Arbeitsunfähigkeit ist wichtig, weil Berufsunfähigkeit oft andere Versicherungsleistungen als Arbeitsunfähigkeit auslöst.

Beispiel: Ein Musiker verliert bei einem Unfall seine Fingerfertigkeit und kann dauerhaft nicht mehr arbeiten, wodurch Berufsunfähigkeit vorliegt.

Für Versicherungsansprüche auf Krankentagegeld ist die Einschätzung von Berufsunfähigkeit entscheidend, da der Versicherer bei Berufsunfähigkeit unter Umständen die Leistungen beendet.

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Treu und Glauben (§ 242 BGB)

Der Grundsatz von Treu und Glauben nach § 242 BGB besagt, dass sich Parteien eines Vertrags so verhalten müssen, wie es von ihnen fairnesshalber zu erwarten ist. Es ist unerlaubt, sich auf rechtliche Bestimmungen zu berufen, um sie ungerechtfertigt zum eigenen Vorteil zu nutzen.

Beispiel: Eine Versicherung kann nicht im Nachhinein Leistungen zurückfordern, indem sie das Fehlen einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung geltend macht, nachdem bereits Leistungen vorbehaltlos gezahlt wurden.

Im Kontext der Entscheidung des Oberlandesgerichts spielt dieser Grundsatz eine Rolle, wenn es darum geht, ob die Versicherung rückwirkend Krankentagegeld zurückfordern kann.

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Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB)

Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) sind die vertraglichen Bestimmungen, die die Rechte und Pflichten zwischen Versicherten und Versicherern festlegen. Sie regeln detailliert, unter welchen Voraussetzungen Versicherungsleistungen gewährt werden.

Beispiel: Die AVB einer Krankentagegeldversicherung können vorsehen, dass Leistungen nur bei Nachweis einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit gezahlt werden.

Die Kenntnis der AVB ist essentiell, da sie im Streitfall die Grundlage für die Bewertung von Ansprüchen und Verpflichtungen bilden.

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Verjährungsfrist

Die Verjährungsfrist bezeichnet den Zeitraum, nach dessen Ablauf Ansprüche rechtlich nicht mehr durchsetzbar sind. Im deutschen Recht beträgt die allgemeine Verjährungsfrist drei Jahre (§ 195 BGB), wobei die genaue Frist vom individuellen Sachverhalt abhängt.

Beispiel: Ein Versicherer kann nach drei Jahren nicht mehr rückwirkend Krankentagegeld zurückfordern, wenn die Verjährungsfrist abgelaufen ist.

Die Frage der Verjährung von Ansprüchen ist bedeutend, wenn Versicherer zurückgezahlte Leistungen einfordern wollen, und betrifft die Rechtssicherheit der Versicherten.

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Wichtige Rechtsgrundlagen


  • § 168 VVG (Versicherungsvertragsgesetz): Dieser Paragraph regelt die Pflichten der Versicherer und Versicherten im Rahmen des Versicherungsverhältnisses. Insbesondere wird hier festgelegt, dass der Versicherer zur Leistung verpflichtet ist, wenn die versicherten Risiken eintreten und die Bedingungen erfüllt sind. Im konkreten Fall wird durch den Rückforderungsanspruch der Beklagten auf die Frage der Erfüllung der Leistungen gemäß den vertraglichen Vereinbarungen verwiesen, was die Notwendigkeit der Prüfung der ursprünglichen Arbeitsunfähigkeit des Versicherungsnehmers aufwirft.
  • § 302 BGB (Bürgerliches Gesetzbuch): Dieser Paragraph befasst sich mit den Einreden der Verjährung. Er regelt, unter welchen Umständen ein Schuldner (hier der Versicherer) die Einrede der Verjährung erheben kann, um sich gegen Ansprüche des Gläubigers (hier der Klägerin) zu verteidigen. Die Beklagte hat sich auf Verjährung berufen, was zeigt, dass die zeitliche Geltendmachung von Ansprüchen von zentraler Bedeutung ist und die Klägerin möglicherweise rechtzeitig handeln musste, um nicht rechtlich benachteiligt zu werden.
  • § 193 BGB (Bürgerliches Gesetzbuch): Hier wird die Regelung zur Verjährung von Ansprüchen behandelt, speziell in Bezug auf die Berechnung der Fristen. Im vorliegenden Fall könnte die Frage relevant sein, ob die Fristen für die Rückforderung von Leistungen korrekt eingehalten wurden. Die Beklagte argumentiert mit Verjährung, was darauf hinweist, dass die Einhaltung der rechtlichen Frist für den Rückforderungsanspruch von essenzieller Bedeutung ist.
  • Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB): Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung enthalten spezifische Regelungen zu Leistungsansprüchen, Karenzfristen und den Bedingungen für die Zahlung von Krankentagegeld. Im Fall wird auf diese AGB verwiesen, um die Rechte und Pflichten sowohl der Klägerin als auch der Beklagten zu klären und die Frage zu klären, ab wann die Zahlungspflicht des Versicherers begann und wann diese endete.
  • Treu und Glauben (§ 242 BGB): Dieser Grundsatz ist entscheidend im deutschen Zivilrecht und besagt, dass jede Vertragspartei sich so verhalten muss, wie es von ihr erwartet werden kann und dass sie sich nicht unberechtigt auf die vertraglichen Bestimmungen berufen kann, um zu ihrem Vorteil zu handeln. Im vorliegenden Fall könnte dieser Grundsatz zur Anwendung kommen, wenn die Beklagte sich auf die nachträglich gefundene Berufsunfähigkeit beruft, nachdem zuvor ohne Vorbehalt Zahlungen geleistet wurden.

Das vorliegende Urteil

 

Oberlandesgericht Saarbrücken – Az.: 5 U 57/20 – Urteil vom 16.06.2021


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