Krankenhaustagegeldversicherung – Medizinische Notwendigkeit einer stationären Behandlung

LG Dortmund – Az.: 2 S 14/11 – Beschluss vom 12.04.2011

Der Prozesskostenhilfeantrag des Klägers vom 28.03.2011 wird zurückgewiesen.

Eine Erstattung von außergerichtlichen Kosten findet nicht statt (§ 118 Abs. 1 Satz 4 ZPO).

Gründe

Die beabsichtigte Rechtsverfolgung bietet keine hinreichende Aussicht auf Erfolg, § 114 ZPO.

Zu Recht hat das Amtsgericht die auf Zahlung des bedingungsgemäßen Krankenhaustagegeldes gerichtete Klage abgewiesen, weil der Kläger nicht bewiesen hat, dass die stattgefundene Krankenhausbehandlung medizinisch notwendig war. Die gegen dieses Urteil beabsichtigte Berufung zeigt keine Gründe auf, die zu einer vom angefochtenen Urteil abweichenden Beurteilung führen könnte, so dass die für die Durchführung des Berufungsverfahrens beantragte Prozesskostenhilfe nicht bewilligt werden kann.

Krankenhaustagegeldversicherung - Medizinische Notwendigkeit einer stationären Behandlung
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1. Die vom Amtsgericht verneinte medizinische Notwendigkeit der stattgefundenen stationären Behandlung des Klägers beruht auf der zutreffenden Bewertung des zu dieser Frage eingeholten Sachverständigengutachtens. Der Sachverständige Q hat dazu in seinem schriftlichen Gutachten v. 4.1.2011 ausgeführt, dass die während des stationären Aufenthaltes durchführte Proliferationstherapie mit begleitender physiotherapeutischer und psychotherapeutischer Behandlung auch unter ambulanten Bedingungen durchgeführt werden konnte. Wie seine auf Antrag des Klägers unter dem 28.1.2011 abgegebene ergänzende Stellungnahme ausweist, hat der Sachverständige die Beweisfrage anhand der im Einzelfall maßgeblichen objektiven Gesichtspunkte mit Rücksicht auf die Besonderheiten der jeweiligen Erkrankung und der auf sie bezogenen Heilbehandlung beantwortet (vgl. dazu BGH VersR 2006, 535=NJW-RR 2006, 678; BGHZ 133, 208, 215) und dabei auch den Gesundheitszustand des Klägers mit seiner koronaren Problematik berücksichtigt, zumal die dafür maßgebenden Befunde durch den Kläger schon zu den Akten gereicht waren. Für das Berufungsgericht besteht angesichts des überzeugend begründeten Gutachtens keine Veranlassung, das mit der beabsichtigten Berufung beantragte weitere Sachverständigengutachten einzuholen, zumal die Berufungsinstanz -nach der Neugestaltung des Berufungsrechts- nur noch ausnahmsweise (vgl. BGH MDR 2005, 864; MDR 2007, 1186) der Wiederholung der Tatsacheninstanz dient, sondern im Regelfall (nur) der Fehlerkontrolle und-beseitigung.

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2. Soweit die beabsichtigte Berufungsbegründung anklingen lässt, dass der Anspruch auf Krankenhaustagegeld bei durchgeführter stationärer Behandlung selbst dann besteht, wenn die Behandlung auch ambulant durchgeführt werden könnte, vermag sich das Berufungsgericht dem nicht anzuschließen. Denn der Anspruch auf Krankenhaustagegeld setzt die medizinische Notwendigkeit gerade der stationären Heilbehandlung voraus (OLG Zweibrücken VersR 2007, 1505; OLG Karlsruhe r+s 1997, 33; Tschersich in Beckmann/Matusche-Beckmann, Versicherungsrechts-Handbuch, 2. Aufl., § 45 Rn. 118; Kalis in Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 4. Aufl., § 1 MB/KK Rn. 31; Rogler in Rüffer/Halbach/Schimikowski, HK-VVG, § 4 MB/KK Rn. 11). Soweit in der Literatur teilweise die Auffassung vertreten wird, dass es allein auf die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung ankomme ohne Rücksicht darauf, ob diese ambulant oder stationär durchgeführt werden kann (Voit in Prölss/Martin, VVG, 28. Aufl., § 4 MB/KK Rn. 45; Egger VersR 2009, 1320) wird der Inhalt der vereinbarten Versicherungsbedingungen nicht ausreichend berücksichtigt. Diese sind nach ständiger Rechtsprechung so auszulegen, wie sie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeit eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit – auch – auf seine Interessen an (BGH VersR 2009, 623; r+s 2008, 25; VersR 2003, 454; VersR 2003, 581/84; VersR 2003, 641/2). Unter Anlegung dieser Maßstäbe wird der Versicherungsnehmer erkennen, dass die MB/KK neben der Verwendung des Begriffes der “medizinisch notwendigen Heilbehandlung” bei der Definition des Versicherungsfalles in § 1 Abs. 2 MB/KK auch den Begriff der “medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung” in § 4 Abs. 4 MB/KK verwenden. Er wird daraus den zutreffenden Schluss ziehen, dass beide Begriffe einen unterschiedlichen Inhalt haben, da andernfalls die Erweiterung in § 4 Abs. 4 MB/KK um den “stationären” Begriffsteil überflüssig wäre. Den unterschiedlichen Inhalt wird er aus der zusätzlichen Verwendung des Wortes “stationär” ableiten, das im Kontext mit der medizinisch notwendigen Heilbehandlung auf ein zusätzliches Erfordernis hinweist, nämlich die medizinische Notwendigkeit gerade der stationären Heilbehandlung.

Da diese bei der beim Kläger stattgefundenen Heilbehandlung fehlte, hat die beabsichtigte Berufung keine hinreichende Erfolgsaussicht, so dass die beantragte Prozesskostenhilfe nicht bewilligt werden kann.