Übersicht
- Das Wichtigste in Kürze
- Der Fall vor Gericht
- Kostenerstattung für Apherese-Behandlungen: Ein Urteil zur Medizinischen Notwendigkeit in der privaten Krankenversicherung
- Der Fall: Streit um die Apherese Kostenübernahme
- Die Beteiligten und ihre Argumente
- Rechtliche Grundlagen: Apherese Versicherung und die Versicherungsbedingungen
- Das Urteil des Landgerichts Darmstadt: Ablehnung der Kostenerstattung für Apherese-Behandlungen
- Schlüsselbegriff: Medizinische Notwendigkeit bei Apherese Therapie
- Die Bedeutung des Urteils für Patientenrechte bei Apherese
- Finanzielle Aspekte der Apherese und private Krankenversicherung Leistungen
- Auswirkungen des Urteils auf zukünftige Fälle zur Kostenerstattung Medizin
- Die Schlüsselerkenntnisse
- Benötigen Sie Hilfe?
- Häufig gestellte Fragen (FAQ)
- Welche Voraussetzungen müssen für eine Kostenerstattung von Apherese-Behandlungen durch die PKV erfüllt sein?
- Was bedeutet medizinische Notwendigkeit bei Apherese-Behandlungen aus Sicht der PKV?
- Welche Dokumente und Nachweise fordert die PKV für die Kostenerstattung von Apherese-Behandlungen?
- Wie können Versicherte vorgehen, wenn die PKV die Kostenerstattung für Apherese-Behandlungen ablehnt?
- Wie kann man die Kostenübernahme für Apherese-Behandlungen vorab mit der PKV klären?
- Glossar – Fachbegriffe kurz erklärt
- Wichtige Rechtsgrundlagen
- Das vorliegende Urteil
Das Wichtigste in Kürze
- Gericht: LG Darmstadt
- Datum: 20.10.2023
- Aktenzeichen: 4 O 204/21
- Verfahrensart: Leistungsanspruchsverfahren aus einer Krankheitskostenversicherung
- Rechtsbereiche: Versicherungsrecht
- Beteiligte Parteien:
- Klägerin: Versicherungsnehmerin, die im Rahmen ihrer abgeschlossenen Krankheitskostenversicherung in den Tarifen A, B und C Leistungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen verlangt und sich auf die vertraglich geregelten Ansprüche beruft.
- Beklagte: Versicherungsunternehmen, das die Krankheitskostenversicherung anbietet und sich auf die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB-G) sowie die Tarifbedingungen beruft, um den Leistungsumfang einzugrenzen.
- Um was ging es?
- Sachverhalt: Die Klägerin forderte Leistungen aus ihrer bestehenden Krankheitskostenversicherung, nachdem sie sich an den angegebenen Terminen einer medizinisch notwendig erachteten Behandlung unterzogen hatte, wobei der Versicherungsfall vertraglich als die medizinisch notwendige Heilbehandlung definiert ist.
- Kern des Rechtsstreits: Es ging um die Frage, ob die vertraglich vereinbarten Bedingungen und Einschränkungen den Leistungsanspruch der Klägerin im konkreten Fall begründen oder ausschließen.
- Was wurde entschieden?
- Entscheidung: Das Gericht wies die Klage ab, ordnete an, dass die Klägerin die Kosten des Rechtsstreits trägt, erklärte das Urteil vorläufig vollstreckbar (mit der Möglichkeit, diese durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des vollstreckbaren Betrags abzuwenden) und setzte den Streitwert auf 6.595,78 € fest.
- Folgen: Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die begehrten Versicherungsleistungen und muss die im Rechtsstreit entstandenen Kosten tragen; zudem gelten Sicherheitsleistungsregelungen, die im Falle der Vollstreckung des Urteils zu beachten sind.
Der Fall vor Gericht
Kostenerstattung für Apherese-Behandlungen: Ein Urteil zur Medizinischen Notwendigkeit in der privaten Krankenversicherung
Dieser Artikel beleuchtet ein Urteil des Landgerichts Darmstadt (Az.: 4 O 204/21 vom 20.10.2023) im Zusammenhang mit der Kostenerstattung für Apherese-Behandlungen durch eine private Krankenversicherung (PKV). Ziel ist es, die Hintergründe und Entscheidungsgründe des Urteils so aufzubereiten, dass sie auch für Leser ohne juristisches Fachwissen verständlich sind, insbesondere für diejenigen, die selbst Ansprüche aus ihrer PKV geltend machen möchten.
Der Fall: Streit um die Apherese Kostenübernahme
Die Klägerin, eine Versicherte der Beklagten (einer privaten Krankenversicherung), begehrte die Erstattung von Kosten für Apherese-Behandlungen. Die Versicherung lehnte die Kostenerstattung ab. Dies führte zu einer gerichtlichen Auseinandersetzung, in der die Klägerin ihr Recht auf Versicherungsleistungen geltend machte. Der Kern des Streits drehte sich um die Frage, ob die durchgeführten Apherese-Behandlungen im Sinne der Versicherungsbedingungen „medizinisch notwendig“ waren.
Die Beteiligten und ihre Argumente
Die Klägerin argumentierte, dass die Apherese-Therapie zur Behandlung ihrer Erkrankung medizinisch notwendig gewesen sei und daher die Versicherung zur Kostenerstattung verpflichtet sei.
Die Beklagte (die private Krankenversicherung) argumentierte, dass die Apherese-Behandlungen nicht medizinisch notwendig gewesen seien. Sie berief sich auf die Versicherungsbedingungen, insbesondere auf den Passus, dass nur medizinisch notwendige Heilbehandlungen erstattet werden und dass nur für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel geleistet wird, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind.
Rechtliche Grundlagen: Apherese Versicherung und die Versicherungsbedingungen
Die rechtliche Grundlage für den Streitfall bildeten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Gruppenversicherung (AVB-G) sowie die Tarifbedingungen der Krankheitskostenversicherung der Klägerin. Entscheidend waren insbesondere folgende Paragraphen:
- § 3 Abs. 2 AVB-G: „Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen.“
- § 5 Abs. 6 AVB-G: „Der Versicherer leistet im vereinbarten Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind.“
Diese Bestimmungen definieren den Umfang der Versicherungsleistungen und legen fest, unter welchen Bedingungen die Versicherung zur Kostenerstattung verpflichtet ist. Die Interpretation des Begriffs „medizinisch notwendig“ und die Frage der Anerkennung der Apherese durch die Schulmedizin standen im Zentrum der rechtlichen Auseinandersetzung.
Das Urteil des Landgerichts Darmstadt: Ablehnung der Kostenerstattung für Apherese-Behandlungen
Das Landgericht Darmstadt wies die Klage ab. Das Gericht kam zu dem Schluss, dass die Klägerin nicht ausreichend nachgewiesen habe, dass die durchgeführten Apherese-Behandlungen medizinisch notwendig im Sinne der Versicherungsbedingungen waren.
Schlüsselbegriff: Medizinische Notwendigkeit bei Apherese Therapie
Das Gericht legte bei seiner Entscheidung großen Wert auf den Begriff der „medizinischen Notwendigkeit“. Das bedeutet, dass die Behandlung aus medizinischer Sicht erforderlich sein muss, um die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihre Verschlimmerung zu verhindern. Die Klägerin konnte nicht überzeugend darlegen, dass die Apherese-Behandlungen diese Kriterien erfüllten.
Die Bedeutung des Urteils für Patientenrechte bei Apherese
Dieses Urteil verdeutlicht die Bedeutung der Versicherungsbedingungen und die Notwendigkeit, die Medizinische Notwendigkeit einer Behandlung gegenüber der privaten Krankenversicherung nachzuweisen. Patienten, die eine Kostenerstattung für Apherese-Behandlungen oder andere medizinische Leistungen beantragen, sollten daher folgende Punkte beachten:
- Gründliche Dokumentation: Eine umfassende Dokumentation der Erkrankung, der Behandlungsgründe und der erwarteten Therapieerfolge ist unerlässlich.
- Ärztliche Stellungnahmen: Detaillierte ärztliche Stellungnahmen, die die medizinische Notwendigkeit der Behandlung begründen, sind von großer Bedeutung.
- Kenntnis der Versicherungsbedingungen: Ein genaues Verständnis der Versicherungsbedingungen hilft, die eigenen Rechte und Pflichten zu kennen und die Argumentation gegenüber der Versicherung entsprechend auszurichten.
Finanzielle Aspekte der Apherese und private Krankenversicherung Leistungen
Die Kosten für Apherese-Behandlungen können erheblich sein. Daher ist es für Patienten mit einer privaten Krankenversicherung entscheidend, im Vorfeld der Behandlung die Apherese Kostenübernahme mit ihrer Versicherung zu klären. Dies umfasst die Einholung einer Kostenzusage und die Klärung aller relevanten Fragen zur medizinischen Notwendigkeit und zur Anerkennung der Behandlungsmethode.
Auswirkungen des Urteils auf zukünftige Fälle zur Kostenerstattung Medizin
Dieses Urteil zeigt, dass es im Streitfall einer privaten Krankenversicherung mit ihrem Versicherten immer auf den Einzelfall ankommt. Die Gerichte prüfen genau, ob die Behandlung den Kriterien der medizinischen Notwendigkeit entspricht und ob die Behandlungsmethode von der Schulmedizin überwiegend anerkannt ist. Versicherte sollten sich daher im Vorfeld einer Behandlung umfassend informieren und ihre Ansprüche sorgfältig vorbereiten. Im Zweifelsfall kann es ratsam sein, rechtlichen Rat einzuholen.
Die Schlüsselerkenntnisse
Das Urteil verdeutlicht, dass bei der Erstattung von Behandlungskosten durch die private Krankenversicherung die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung objektiv nachweisbar sein muss. Eine Behandlung gilt als medizinisch notwendig, wenn sie zum Zeitpunkt der Durchführung nach objektiven medizinischen Befunden geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder einer Verschlimmerung entgegenzuwirken. Im konkreten Fall konnte die Klägerin die medizinische Notwendigkeit der Apherese-Behandlung bei Long-COVID nicht nachweisen, weshalb die Versicherung die Kostenübernahme zu Recht ablehnte.
Was bedeutet das Urteil für Sie?
Wenn Sie eine Behandlung planen, für die Sie eine Kostenerstattung von Ihrer privaten Krankenversicherung erwarten, müssen Sie vorab die medizinische Notwendigkeit durch objektive Befunde belegen können. Besonders bei neuartigen oder alternativen Behandlungsmethoden sollten Sie vor Behandlungsbeginn mit Ihrer Versicherung klären, ob die Kosten übernommen werden. Bei experimentellen Therapien oder Behandlungen ohne etablierte Therapieempfehlungen besteht ein erhebliches Risiko, dass Sie die Kosten selbst tragen müssen. Lassen Sie sich die medizinische Notwendigkeit der geplanten Behandlung von Ihrem Arzt ausführlich dokumentieren.
Benötigen Sie Hilfe?
Herausforderungen bei der Kostenerstattung in der privaten Krankenversicherung
Der Streit um die Kostenübernahme von Apherese-Behandlungen zeigt, wie komplex und vielschichtig Fragen der medizinischen Notwendigkeit in Versicherungsverträgen sein können. Bei der Einordnung, ob und in welchem Umfang Leistungen übernommen werden, kommt es auf eine präzise Prüfung der Versicherungsbedingungen und eine fundierte Darlegung der medizinischen Erfordernisse an.
Wir unterstützen Sie dabei, Ihre individuelle Situation sachlich zu evaluieren und Ihre Ansprüche auf Basis einer sorgfältigen Analyse der Versicherungsbedingungen präzise darzustellen. Unser Ziel ist es, Ihnen durch klare und nachvollziehbare Beratung zu helfen, Unsicherheiten zu beseitigen und Ihre Rechte wirkungsvoll zu wahren.
Häufig gestellte Fragen (FAQ)
Welche Voraussetzungen müssen für eine Kostenerstattung von Apherese-Behandlungen durch die PKV erfüllt sein?
Grundlegende Voraussetzungen
Die Kostenerstattung einer Apherese-Behandlung durch die private Krankenversicherung setzt voraus, dass die Behandlung medizinisch notwendig ist. Eine medizinisch notwendige Heilbehandlung liegt vor, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, diese durchzuführen.
Nachweis der medizinischen Notwendigkeit
Bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer Apherese-Behandlung müssen Sie zwei wesentliche Aspekte beachten:
Die Behandlung muss entweder:
- in der Schulmedizin überwiegend anerkannt sein, oder
- sich als alternative Methode in der Praxis als ebenso erfolgversprechend wie schulmedizinische Methoden bewährt haben.
Dokumentation und Nachweise
Wenn Sie eine Kostenerstattung beantragen, müssen Sie folgende Nachweise erbringen:
Der behandelnde Arzt muss dokumentieren, dass die Behandlung auf Heilung, Besserung oder Linderung der Krankheit abzielt. Dabei kommt es nicht auf Ihre persönliche Einschätzung oder die des behandelnden Arztes an, sondern auf objektive medizinische Befunde.
Besonderheiten bei alternativen Behandlungsmethoden
Wenn die Apherese als alternative Behandlungsmethode eingesetzt wird, müssen Sie zusätzlich nachweisen, dass:
- schulmedizinische Behandlungen nicht zum gewünschten Erfolg geführt haben
- die Apherese-Behandlung sich in der Praxis als gleichwertig erwiesen hat
Für diesen Nachweis können auch Anwendungsbeobachtungen und Gutachten aus dem Bereich der Alternativmedizin ausreichen.
Was bedeutet medizinische Notwendigkeit bei Apherese-Behandlungen aus Sicht der PKV?
Die medizinische Notwendigkeit einer Apherese-Behandlung wird nach objektiven medizinischen Kriterien zum Zeitpunkt der Behandlung beurteilt. Für eine Kostenübernahme durch die PKV müssen drei zentrale Voraussetzungen erfüllt sein:
Krankheitsbild und Diagnose
Eine Apherese-Behandlung gilt als medizinisch notwendig, wenn eine tatsächliche Erkrankung oder Verletzung vorliegt, die eine solche Behandlung erfordert. Die reine Diagnosestellung durch den behandelnden Arzt reicht dabei nicht aus – die Notwendigkeit muss objektiv nachweisbar sein.
Eignung der Behandlung
Die gewählte Apherese-Therapie muss objektiv geeignet sein, eine Heilung oder Linderung der Erkrankung herbeizuführen oder eine Verschlimmerung zu verhindern. Dabei ist nicht entscheidend, ob der Heilungserfolg tatsächlich eintritt. Es reicht aus, wenn die Behandlung nach dem Stand des medizinischen Wissens zur Heilung geeignet erscheint.
Wissenschaftliche Anerkennung
Die Apherese-Methode muss entweder in der Schulmedizin überwiegend anerkannt sein oder sich als ebenso erfolgversprechend wie schulmedizinische Methoden bewährt haben. Bei alternativen Behandlungsmethoden muss der Versicherte die Gleichwertigkeit zur Schulmedizin nachweisen.
Die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit erfolgt dabei ausschließlich nach objektiven Maßstäben. Weder die Einschätzung des behandelnden Arztes noch die Auffassung der PKV sind hierbei ausschlaggebend. Im Streitfall wird die medizinische Notwendigkeit durch ein unabhängiges Sachverständigengutachten geklärt.
Welche Dokumente und Nachweise fordert die PKV für die Kostenerstattung von Apherese-Behandlungen?
Grundlegende Anforderungen an die Rechnungsstellung
Die Arztrechnung für Apherese-Behandlungen muss den formalen Kriterien der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) entsprechen. Die PKV-Unternehmen prüfen diese Rechnungen auf ihre Richtigkeit.
Erforderliche Nachweise
Für die Kostenerstattung von Apherese-Behandlungen benötigen Sie folgende Unterlagen:
- Aktuelle Originalbefunde des Labors, die nicht älter als 2 Monate sein dürfen
- Unabhängige lipidologische Beurteilung (bei Erstantrag, nicht älter als 6 Monate)
- Unabhängige kardiologische Beurteilung (sowohl bei Erst- als auch bei Folgeantrag)
- Dokumentation der Werte unter Apheresebehandlung
Besonderheiten bei der Einreichung
Wenn die PKV die Erstattung teilweise oder vollständig ablehnt, sollten Sie eine ergänzende Stellungnahme oder weitere Begründung des behandelnden Arztes einholen. Die PKV ist verpflichtet, die unstrittigen Teile der Rechnung innerhalb eines Monats nach Einreichung zu bezahlen.
Medizinische Notwendigkeit
Die PKV prüft die medizinische Notwendigkeit der Behandlung. Hierfür können zusätzliche Nachweise erforderlich sein, insbesondere wenn es sich um:
- Seltene Krankheitsbilder handelt
- Spezielle Verlaufssituationen schwerer Erkrankungen vorliegen
Die Dokumentation muss die Indikationsstellung für jeden Einzelfall nachvollziehbar belegen.
Wie können Versicherte vorgehen, wenn die PKV die Kostenerstattung für Apherese-Behandlungen ablehnt?
Bei einer Ablehnung der Kostenerstattung für Apherese-Behandlungen durch die private Krankenversicherung können Versicherte in mehreren Schritten vorgehen.
Erste Maßnahmen nach der Ablehnung
Wenn Sie eine Ablehnung erhalten, sollten Sie zunächst das Ablehnungsschreiben an die behandelnde Person weiterleiten und um eine schriftliche fachliche Begründung für die Notwendigkeit der Behandlung bitten. Diese medizinische Stellungnahme ist für das weitere Vorgehen von großer Bedeutung.
Prüfung und Widerspruch
Vor weiteren Schritten sollten Sie folgende Aspekte prüfen:
- Die formale Korrektheit der eingereichten Rechnung
- Die genauen Bestimmungen Ihres Versicherungsvertrags und der Versicherungsbedingungen
Legen Sie anschließend schriftlichen Widerspruch gegen die Ablehnung ein. Begründen Sie dabei ausführlich, weshalb die Kostenerstattung aus Ihrer Sicht gerechtfertigt ist.
Rechtliche Durchsetzung
Als Privatversicherter können Sie bis zu drei Jahre nach der Ablehnung vor einem Zivilgericht klagen. Die Gerichte haben bereits in mehreren Fällen die PKV zur Kostenübernahme verpflichtet, wenn die medizinische Notwendigkeit nachgewiesen werden konnte.
Besondere Nachweispflichten
Für eine erfolgreiche Durchsetzung des Erstattungsanspruchs ist es wichtig, dass Sie die medizinische Notwendigkeit der Apherese-Behandlung nachweisen können. Dies gelingt besonders dann, wenn andere Behandlungsmethoden nicht den gewünschten Erfolg gebracht haben oder nicht anwendbar sind.
Wie kann man die Kostenübernahme für Apherese-Behandlungen vorab mit der PKV klären?
Bei Apherese-Behandlungen mit voraussichtlichen Kosten über 2.000 Euro haben Sie als Privatversicherter einen gesetzlichen Anspruch auf eine verbindliche Auskunft über die Kostenerstattung durch Ihre PKV.
Erforderliche Schritte zur Vorabklärung
Lassen Sie sich von Ihrem behandelnden Arzt einen detaillierten Kostenvoranschlag erstellen. Dieser sollte die geplante Behandlung, deren medizinische Notwendigkeit und die voraussichtlichen Kosten enthalten.
Reichen Sie diesen Kostenvoranschlag bei Ihrer PKV ein. Die Versicherung muss Ihnen dann innerhalb von vier Wochen verbindlich mitteilen, in welchem Umfang sie die Kosten übernehmen wird.
Wichtige Aspekte der Kostenübernahme
Die Erstattung von Apherese-Behandlungen ist stark vom jeweiligen Versicherungstarif abhängig. Entscheidend ist dabei die vertraglich vereinbarte Leistungsabdeckung.
Die PKV prüft insbesondere zwei zentrale Aspekte:
- Die medizinische Notwendigkeit der Behandlung
- Die vertragliche Vereinbarung im gewählten Tarif
Absicherung der Kostenübernahme
Fordern Sie von Ihrer PKV eine schriftliche Kostenübernahmeerklärung an. Dies vermeidet spätere Unstimmigkeiten bei der Abrechnung.
Wenn die spätere Rechnungsstellung weitgehend dem eingereichten Kostenvoranschlag entspricht, erfolgt die Prüfung und Erstattung der Kosten in der Regel deutlich schneller.
Bitte beachten Sie, dass die Beantwortung der FAQ Fragen keine individuelle Rechtsberatung ersetzen kann. Haben Sie konkrete Fragen oder Anliegen? Zögern Sie nicht, uns zu kontaktieren – wir beraten Sie gerne.
Glossar – Fachbegriffe kurz erklärt
Versicherungsfall
Der Versicherungsfall bezeichnet das vertraglich definierte Ereignis, das die Leistungspflicht des Versicherers auslöst. In der privaten Krankenversicherung ist dies typischerweise die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person. Die Voraussetzungen sind in § 1 MB/KK (Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung) geregelt.
Beispiel: Eine versicherte Person erleidet einen Unfall und benötigt eine Operation. Mit Beginn der Behandlung tritt der Versicherungsfall ein.
Leistungsanspruch
Ein rechtlich durchsetzbarer Anspruch des Versicherten gegenüber der Versicherung auf vertraglich vereinbarte Leistungen. Er entsteht, wenn alle im Versicherungsvertrag definierten Voraussetzungen erfüllt sind. Die gesetzliche Grundlage findet sich in § 192 VVG (Versicherungsvertragsgesetz).
Beispiel: Ein privat Versicherter hat Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine medizinisch notwendige Behandlung gemäß seinem Versicherungstarif.
Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB)
Das rechtliche Grundgerüst des Versicherungsvertrags, das die gegenseitigen Rechte und Pflichten zwischen Versicherung und Versicherungsnehmer regelt. Sie sind standardisierte Vertragsbedingungen nach §§ 305 ff. BGB und definieren unter anderem Leistungsumfang, Ausschlüsse und Obliegenheiten.
Medizinische Notwendigkeit
Ein zentrales Kriterium in der privaten Krankenversicherung, das bestimmt, ob eine Behandlung erstattungsfähig ist. Eine Behandlung gilt als medizinisch notwendig, wenn sie nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu bessern oder zu lindern. Die Beurteilung erfolgt nach § 1 Abs. 2 MB/KK.
Beispiel: Eine Chemotherapie bei einer Krebserkrankung ist medizinisch notwendig, eine rein kosmetische Operation hingegen meist nicht.
Vorläufige Vollstreckbarkeit
Eine gerichtliche Anordnung, die es dem Gewinner eines Prozesses ermöglicht, das Urteil bereits vor dessen Rechtskraft zu vollstrecken. Der Unterlegene kann dies durch eine Sicherheitsleistung abwenden. Geregelt in § 708 Nr. 11, § 711 ZPO.
Beispiel: Der Versicherer kann die Gerichtskosten vom Versicherten einfordern, auch wenn dieser noch Rechtsmittel einlegen könnte.
Wichtige Rechtsgrundlagen
- § 192 VVG: Grundnorm des privaten Krankenversicherungsrechts, die den Versicherer zur Erstattung von Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung verpflichtet. Die Norm definiert den grundsätzlichen Leistungsumfang der privaten Krankenversicherung. | Bedeutung im vorliegenden Fall: Die Klägerin konnte den nach dieser Norm erforderlichen Nachweis der medizinischen Notwendigkeit ihrer Behandlung nicht erbringen.
- § 3 Abs. 2 AVB-G: Vertragliche Regelung, die den Versicherungsfall als medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen definiert. Diese Klausel konkretisiert den Leistungsanspruch des Versicherten. | Bedeutung im vorliegenden Fall: Die durchgeführte Apherese-Behandlung erfüllte nicht die Voraussetzungen einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung.
- § 91 Abs. 1 S. 1 ZPO: Zentrale Kostennorm der Zivilprozessordnung, nach der die unterliegende Partei die Kosten des Rechtsstreits zu tragen hat. Die Norm setzt das Verursacherprinzip im Prozessrecht um. | Bedeutung im vorliegenden Fall: Die Klägerin muss als unterliegende Partei sämtliche Verfahrenskosten tragen.
- § 5 Abs. 6 AVB-G: Versicherungsvertragliche Regelung über die Erstattungsfähigkeit von Behandlungsmethoden, die von der Schulmedizin anerkannt sind oder sich als gleichermaßen erfolgversprechend erwiesen haben. Die Klausel grenzt erstattungsfähige von nicht erstattungsfähigen Behandlungen ab. | Bedeutung im vorliegenden Fall: Eine Prüfung dieser Voraussetzungen war nicht mehr erforderlich, da bereits die medizinische Notwendigkeit verneint wurde.
Das vorliegende Urteil
LG Darmstadt – Az.: 4 O 204/21 – Urteil vom 20.10.2023
* Der vollständige Urteilstext wurde ausgeblendet, um die Lesbarkeit dieses Artikels zu verbessern. Klicken Sie auf den folgenden Link, um den vollständigen Text einzublenden.
