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Fachanwalt für Versicherungsrecht
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Kostenersatz Femtosekundenlasereinsatz

AG Dortmund – Az.: 433 C 2440/18 – Urteil vom 08.10.2020

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 754,09 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 18.04.2018 zu zahlen.

Die Kosten des Rechtsstreits tragen der Kläger zu ¼ und die Beklagte zu 3/4.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Den Parteien wird nachgelassen, die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung i.H.v. 110 % des aus dem Urteil vollstreckbaren Betrages abzuwenden, sofern nicht die vollstreckende Partei vor der Vollstreckung Sicherheit i.H.v. 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Tatbestand

Der Kläger ist bei der Beklagten privat krankenversichert. Am 31.07.2017 unterzog sich der Kläger einer chirurgischen Behandlung einer Katarakt-Erkrankung am rechten Auge. Bei der Operation bestand ein erhöhtes Risiko wegen eines sogenannten Pseudoexfoliationssyndroms. Die Operation erfolgte unter Einsatz eines sogenannten Femtosekundenlasers.

Die Beklagte lehnte im folgenden Verlauf die Regulierung des von dem behandelnden Arztes Prof. … am 03.09.2017 in Höhe von 1.005,46 Euro abgerechneten Einsatz des Femtosekundenlasers ab. Die Abrechnung erfolgte gemäß Ziffer 5855a GOÄ analog.

Die Beklagte erkannte einen weiteren Betrag in Höhe von 67,49 Euro an, die anstelle von Ziffer 5855 GOÄ nach Ziffer 441 GOÄ abzurechnen seien.

Ein Betrag von 937,97 blieb ausstehend. Die GKV erstattete sodann einen Betrag von 251,37 Euro.

Der Kläger behauptet, dass die Behandlung mit dem Femtosekundenlaser medizinisch notwendig war. Er ist der Ansicht, dass die Abrechnung mit der Gebührennummer 5855 GOÄ analog nicht zu beanstanden sei.

Der Kläger beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 754,09 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen. In Höhe der Differenz zu dem zunächst beantragten Betrag von 937,97 € hat der Kläger die Klage zurückgenommen.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Die Beklagte ist der Ansicht, der Einsatz des Femtosekundenlasers sei nicht gesondert über die Gebührennummer 5855 GOÄ analog abrechenbar. Die Durchführung der Operation sei durch die Abrechnung der Ziffer 1375 GOÄ vollständig abgegolten. Die zusätzliche Abrechnung des Lasereinsatzes verstoße gegen das Zielleistungsprinzip. Es dürfe nur die Zielleistung, hier die Durchführung der Kataraktoperation abgerechnet werden. Der Einsatz des Femtosekundenlasers stelle keine eigenständige Leistung dar, sondern ersetze lediglich die bei der herkömmlichen Methode mit der Hand durchgeführten Schnitte zur Eröffnung des Operationsgebietes im Auge. Dem zusätzlichen Aufwand für die Verwendung des Lasers werde angemessen durch die abgerechnete Zuschlagsziffer 441 GOÄ Rechnung getragen.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung schriftlicher Sachverständigengutachten.

Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die wechselseitigen Schriftsätze der Parteien Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

I.

Die zulässige Klage ist begründet.

Der Kläger hat aus dem Versicherungsvertrag in Verbindung mit § 192 Abs. 1 VVG einen Anspruch gegen die Beklagte auf Erstattung der Kosten für den Einsatz des Femtosekundenlasers in Höhe von 754,09 Euro.

Dem Grunde nach unstreitig besteht für den Kläger bei der Beklagten Versicherungsschutz für medizinisch notwendige Heilbehandlungen.

Kostenersatz Femtosekundenlasereinsatz
(Symbolfoto: Von MichaelVaulin/Shutterstock.com)

1. Der Einsatz des Femtosekundenlasers war medizinisch notwendig. Nach herrschender Rechtsprechung ist eine Behandlungsmaßnahme medizinisch notwendig, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissenn zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Nach diesen Grundsätzen liegt eine medizinisch notwendige Behandlungsmaßnahme durch den Einsatz des Femtosekundenlasers vor.

Nach dem Ergebnis des Sachverständigengutachtens, dem das Gericht folgt, führt das beim Kläger vorliegende Pseudoexfoliationssyndrom zu einer Erschwerung der Kataraktoperation, so dass häufiger als im Durchschnitt Komplikationen auftreten. Das Gutachten kommt zu dem Ergebnis, dass zum Zeitpunkt der Eingriffe davon auszugehen war, dass die Femtosekundenlaserverwendung die Operation unter den gegebenen Umständen sicherer machen kann. Da grundsätzlich der sicherste Weg der Operation zu wählen ist, ist damit eine medizinische Notwendigkeit der Verwendung des Femtosekundenlasers als gegeben anzusehen.

2. Der Einsatz des Femosekundenlasers war als eine eigenständige Leistung im gebührenrechtlichen Sinne mit der Gebührennummer 5855 GOÄ analog abrechenbar.

Nach den Ausführungen der Sachverständigen erfolgt die Femtolaserbehandlung vor dem chirurgischen Anteil des Verfahrens – oft in einem Nebenraum. Ferner kann mit dem Femtosekundenlaser eine Korrektur des Astigmatismus (Hornhautverkrümmung) vorgenommen werden, die so ohne den Einsatz eines Femtosekundenlasers bei einer Kataraktoperation nicht erfolgen kann, was als eigenständiger Schritt mit eigenem Behandlungsziel gewertet werden könne.

Eine Gebührennummer, die den Einsatz des Lasers als neuwertiger Technik zum Inhalt hat, existiert nicht. Eine analoge Anwendung des 5855 GOÄ ist geeignet, diese Lücke zu schließen (vgl. Urteil des AG Dortmund vom 26.01.2018, Az 412 C 1549/16; Urteil des AG Dortmund vom 24.10.2019, Az 414 C 7073/18).

Demzufolge liegt eine eigenständige Leistung vor, die vorliegend auch in zutreffender Weise gemäß 5855 GOÄ analog abgerechnet wurde.

Der Anspruch auf Zinsen ergibt sich aus §§ 291, 288 Abs. 1 BGB.

II.

Die Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 92 Abs. 1, 708 Nr. 11, 711, 269 Abs. 3 ZPO.

III.

Der Streitwert bis zum 26.01.2020 wird auf 937,97 Euro und ab dem 27.01.2020 auf 754,09 EUR festgesetzt.

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