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Krankheitskostenversicherung – Klinikaufenthalt Entziehungsmaßnahmen – Depressionsbehandlung

KG Berlin – Az.: 6 U 78/17 – Beschluss vom 07.12.2018

In dem Rechtsstreit hat der Senat nunmehr über die Berufung des Klägers gegen das Urteil der Zivilkammer 23 des Landgerichts Berlin vom 04.05.2017 beraten und beabsichtigt im Ergebnis, die Berufung durch einstimmigen Beschluss gemäß § 522 Abs. 2 ZPO zurückzuweisen.

Gründe

Die Berufung des Klägers ist zwar zulässig, sie hat aber in der Sache keinen Erfolg.

Die Berufung kann gemäß § 513 Abs. 1 ZPO nur darauf gestützt werden, dass die angefochtene Entscheidung auf einer Rechtsverletzung beruht oder gemäß § 529 ZPO zu berücksichtigende Tatsachen eine andere Entscheidung rechtfertigen.

Beide Voraussetzungen liegen offensichtlich nicht vor.

1.) Das Landgericht hat nach dem als Ergebnis der erstinstanzlich durchgeführten Beweisaufnahme zugrunde zu legenden Sach- und Streitstand zutreffend Krankenversicherungsschutz des Klägers wegen seiner stationären Behandlung in der O… klinik für die Zeit nach dem 19.03.2015, die allein streitgegenständlich ist, verneint.

Nach den vertraglichen Vereinbarungen der Parteien stehen dem Kläger wegen seines Aufenthaltes ab dem 20.03.2015 weder Ansprüche auf weiteres Krankenhaustagegeld noch auf Erstattung weitergehender Krankenhauskosten zu. Das vertragliche Leistungsversprechen aus dem Krankenversicherungsvertrag setzt eine medizinisch notwendige Heilbehandlung der versicherten Person wegen Krankheiten oder Unfällen voraus und entfällt, soweit ein vereinbarter Ausschlusstatbestand greift. Im vorliegenden Fall greift teils der mit § 5 Ziff. 1b der zugrunde liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Anlage K 2, künftig: AVB) vereinbarte Ausschluss für (u.a.) Entziehungsmaßnahmen, teils fehlt es an dem Erfordernis einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung.

a.) Nach § 5 Ziff. 1b der AVB gilt das Leistungsversprechen der Beklagten aus dem Krankenversicherungsvertrag u.a. nicht für Entziehungsmaßnahmen, lässt aber – da es sich um einen vertraglichen Leistungsausschluss handelt – die vertraglichen Pflichten im Übrigen unberührt

Klinikaufenthalt Entziehungsmaßnahmen: Depressionsbehandlung
(Symbolfoto: Von KieferPix/Shutterstock.com)

Wesentlich für eine Entziehungsmaßnahme ist nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs eine bestimmte Zielrichtung der Behandlung, nämlich die Ausrichtung auf die Entwöhnung des Patienten von einem Suchtmittel (grundlegend: BGH, Urteil vom 13.01.1988 – IVa ZR 214/86 –, NJW 1988, 1517, LS nach juris; dem folgend: OLG Stuttgart, Urteil vom 28.05.1998 – 7 U 247/97 –, Rz. 3 nach juris; OLG Köln, Urteil vom 16.02.1995 – 5 U 210/94 –; OLG Hamm, Urteil vom 7.12.1990 – 20 U 320/89 –, unter 2.b); OLG Oldenburg, Urteil vom 15.1.1997 – 2 U 128/96 –, Rz. nach juris; OLG Karlsruhe, Urteil vom 22.12.2011 – 9 U 3/10 –, Rz. 34 nach juris; Schubach in Terbille/Höra, Münchner Anwaltshandbuch Versicherungsrecht, 4. Aufl., § 23 Rn. 300; Kalis in Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 5. Aufl., § 5 MB/KK Rn. 29; Commer in Van Büren, Handbuch des Versicherungsrechts, 7. Aufl., § 17 Rn. 520, 522). In Abgrenzung dazu fällt die Behandlung eines suchtkranken Patienten nicht unter den Begriff der Entziehungsmaßnahme, wenn und soweit Gegenstand der Behandlung eine krankhafte Veränderung des Gesundheitszustandes ist – was selbst dann gilt, wenn sie die Ursache oder Folgeerscheinung der Sucht bzw. des Absetzens des Suchtmittels (Enthaltung) ist (BGH a.a.O., Rz. 7 nach juris; OLG Karlsruhe a.a.O., Rz. 34 nach juris). Denn es fehlt insoweit an der Zielrichtung der Entwöhnung als dem wesentlichen Merkmal für eine Entziehungsmaßnahme. Treffen Entwöhnungsmaßnahmen und die Behandlung einer Erkrankung zusammen, ist grundsätzlich zu trennen. Im Hinblick auf die bei Ausschlussklauseln generell gebotene enge Auslegung ist mit dem Bundesgerichtshof davon auszugehen, dass die vertraglich vereinbarte Leistungsfreiheit des Versicherers für Entziehungsmaßnahmen auf die Kosten für die Suchtbekämpfung beschränkt ist. Dieses hindert indes nicht, dass der Versicherer die Gesamtkosten einer derart “gemischten” Behandlung (einschließlich der Entziehungsmaßnahme) zu erstatten hat, wenn sich

die Kosten der Entziehung von den übrigen, vom Ausschlusstatbestand nicht berührten Kosten nicht trennen lassen (BGH a.a.O., Rz. 8 nach juris). Die mangelnde Aufklärbarkeit muss zu seinen Lasten gehen, da der Versicherer für die Voraussetzungen und den Umfang des ausgeschlossenen Versicherungsschutzes darlegungs- und beweispflichtig ist. Abweichendes hat allerdings zu gelten, wenn die Behandlung der anderweitigen Erkrankung, die neben bzw. zeitgleich mit der Entziehung vorgenommen wird, aus anderen Gründen, etwa mangels medizinischer Notwendigkeit der betreffenden Maßnahme, nicht erstattungspflichtig ist. Als Ergebnis der Auslegung der Ausschlussklausel besteht dann für die Kosten insgesamt keine Erstattungspflicht, weil sich ein Abgrenzungsproblem zwischen den Kosten der Entziehung und der Krankenbehandlung nicht stellt. § 5 Ziff. 1b AVB ist auch nicht erweiternd auszulegen. Für die Auslegung von allgemeinen Versicherungsbestimmungen ist auf die Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers, der die Klausel mit dem Bemühen um ein Verständnis von Sinn und Zweck liest, abzustellen. Ein solcher Versicherungsnehmer versteht, dass der Versicherer mit dem Ausschluss der Kostenerstattung für Entziehungsmaßnahmen das mit der Suchterkrankung zusammenhängende Kostenrisiko im Interesse der Versichertengemeinschaft begrenzen will. Die Vorstellung, dass der Versicherer bei einem Zusammenfallen der (ausgeschlossenen) Entziehungsmaßnahme mit Behandlungsmaßnahmen, für die er ohnehin – auch ohne die Entziehung – nicht eintrittspflichtig wäre, die Kosten für diese Maßnahmen und die Entziehungsmaßnahme tragen will, wird der maßgebliche durchschnittliche Versicherungsnehmer nicht haben. Eine aus anderen Gründen – etwa wegen der Behandlung des krankhaften Zustandes – gegebene vertragliche Leistungspflicht des Versicherers kann hier gerade durch den Ausschlusstatbestand nicht betroffen sein. Insoweit unterscheidet sich die Interessenlage erheblich von der anfangs dargestellten Konstellation, bei der die Entziehung mit der Behandlung einer bedingungsgemäß zu entschädigenden Erkrankung zusammentrifft. Übereinstimmend damit haben andere Oberlandesgerichte eine Kostenerstattungspflicht des Versicherers bei “gemischten” Behandlungsformen nicht ohne die Feststellung bejaht, dass die stationäre Behandlung des Versicherten auch für die anderweitige Erkrankung medizinisch notwendig war (vgl. OLG Hamm, Urteil vom 7.12.1990 a.a.O., unter 2.); OLG Karlsruhe, Urteil vom 22.12.2011 a.a.O., Rz. 32, 35, 46 nach juris; OLG Karlsruhe, Urteil vom 3.11.1983 – 12 U 264/82 –; OLG Oldenburg, Urteil vom 15.1.1997 a.a.O., Rn. 10 nach juris).

b.) Ausgehend von diesen Grundsätzen besteht nach dem hier zugrunde zu legenden unstreitigen Sachverhalt für die in Rechnung gestellten Kosten wegen des Aufenthalts in der O… klinik nach dem 19.03.2015 keine Erstattungspflicht der Beklagten. Unstreitig zielten die Behandlungsmaßnahmen auf eine Entwöhnung des Klägers vom Alkohol ab und bestand hinsichtlich der zugleich vorgenommenen Behandlung der Depression des Klägers keine medizinische Notwendigkeit für stationär durchgeführte Maßnahmen. Die Erstattungspflicht der Beklagten kann auch nicht damit begründet werden, dass die Entgiftung des Klägers über den 19.03.2015 hinaus vorgenommen worden war. Allerdings sind die Kosten der Entgiftung eines alkoholkranken Patienten vom Krankenversicherer zu tragen, weil die Entgiftung den Zweck hat, den toxischen Stoff aus dem Körper des Patienten auszutreiben und die als Folge der Vorenthaltung des Suchtmittels auftretenden krankhaften Zustände (Delirium, Krampfanfälle) zu bekämpfen (so die einhellige Meinung, vgl. nur BGH a.a.O., Rz. 7 nach juris). Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme, der insoweit klaren Bekundung des Zeugen Dr. L…, war die Entgiftung nicht über den 19.03.2015 hinaus fortgesetzt worden.

2.) Die vom Kläger monierten Verfahrensfehler des Landgerichts bei der Beweisaufnahme führen nicht zu einem Erfolg der Berufung.

Mit seinem mit der Berufungsbegründung erhobenen Einwand, eine Beweiserhebung durch die Zeugenvernehmung eines Arztes aus dem behandelnden Krankenhaus zur Richtigkeit der Behauptung der Beklagten, “die stationäre Behandlung des Klägers sei eine ausgeschlossene Entziehungsmaßnahme gewesen” sei unzulässig, kann er nicht durchdringen, da es für die Klärung dieser Behauptung keiner Beweiserhebung bedurfte. Denn die Frage, wann eine Entziehungsmaßnahme i. S. d. Versicherungsbedingungen vorliegt, ist eine Rechtsfrage (vgl. OLG Karlsruhe, Urteil vom 3.11.1983 a.a.O.), und hinsichtlich des danach maßgeblichen Sachverhalts, ob eine Entziehungsmaßnahme vorlag, besteht im gegebenen Fall kein Streit.

Der Zeuge Dr. L… war, soweit es auf seine Angaben maßgeblich ankam, nicht als behandelnder Arzt als Beweismittel ausgeschlossen. Das Landgericht hat sich auf seine Aussage gestützt, soweit es das Ende der Entgiftungsphase bzw. den Beginn der Entziehung festzustellen galt. Der Zeuge Dr. L… hat sich hier zu den maßgeblichen Fakten geäußert, insbesondere angegeben, wann die letzte Medikamentengabe, die der Entgiftung zuzurechnen ist, verabreicht worden war. Zur Klärung dieser Tatsachenfrage kann der behandelnde Arzt nach § 414 ZPO zulässigerweise als sachverständiger Zeuge gehört werden, weil es sich insoweit um die Bekundung vergangener Tatsachen handelt, deren Wahrnehmung eine besondere Sachkunde erforderte. Auf die betreffenden Angaben des Zeugen, deren Richtigkeit der Kläger im Übrigen auch nicht in Abrede stellt, hat das Landgericht sich bei seiner Entscheidung zur Beendigung der Entgiftungsphase deshalb mit Recht gestützt.

Es bedurfte auch nicht aus anderen Gründen der Hinzuziehung medizinischen Sachverstandes durch Einholung eines gerichtlichen Sachverständigengutachtens. Weitere Sachverhaltselemente zur Klärung der Ausschlussbestimmung nach § 5 Ziff. 1b MB/KK waren für die erstinstanzliche Entscheidung nicht durch die Beweiserhebung zu klären, da schon erstinstanzlich unstreitig war, dass die Behandlung des Klägers nach Abschluss der Entgiftungsphase den Zweck hatte, ihn aus seiner Abhängigkeit vom Alkohol zu lösen, aber auch seine depressive Erkrankung zu lindern und es im Übrigen auch nicht – wie die Ausführungen oben, unter I.1.a.) zeigen – entscheidungserheblich auf die Frage ankommt, welches Behandlungsziel im Vordergrund stand.

3.) Auch die weiteren Voraussetzungen für eine Zurückweisung der Berufung gemäß § 522 Abs. 2 Satz 1 ZPO sind erfüllt. Weder kommt der Rechtssache nach den vorstehenden Ausführungen grundsätzliche Bedeutung zu (§ 522 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 ZPO) noch erfordert die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung vorliegend eine Entscheidung des Berufungsgerichts durch Urteil (§ 522 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 ZPO), weshalb auch eine mündliche Verhandlung nicht geboten ist (§ 522 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 ZPO).

 

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