LG Köln – Az.: 23 O 475/16 – Urteil vom 08.11.2017
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrags leistet.
Tatbestand
Der Kläger verlangt von der Beklagten die Erstattung restlicher Kosten für eine stationäre psychiatrische Behandlung.
Der Kläger (geb. 25.3.1948) unterhält bei dem Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung. Dem Vertrag liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten zu Grunde. Danach besteht auch für stationäre Behandlungen Versicherungsschutz. Neben der Bestimmung über die freie Krankenhauswahl in § 4 Abs. 4 MB/KK sind nach Teil II zu § 4 (1) a) MB/KK die Gebühren und Kosten im tariflichen Umfang lediglich bis zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen amtlichen ärztlichen Gebührenordnungen sowie den Verordnungen über Krankenhauspflegesätze in der Bundesrepublik Deutschland erstattungsfähig. Für Teile einer Liquidation, die diese Höchstsätze überschreiten oder nicht den Vorschriften der Gebührenordnungen bzw. den Verordnungen über Krankenhauspflegesätze entsprechen, besteht nach Satz 2 der Regelung keine Leistungspflicht.
Im Zeitraum vom 25.03.2013 bis 08.06.2013 wurde der Kläger aufgrund einer psychischen Erkrankung in stationärer Behandlung in der T Privatklinik in K behandelt. Mit Schreiben vom 27.03.2013 hatte der Beklagte ihm gegenüber erklärt, für die stationäre Behandlung einen Tagessatz von maximal 320,05 EUR (inklusive Einbettzimmer) zu bezahlen. Dabei bezog er sich auf einen Tagessatz analog zur nahegelegenen Universitätsklinik Köln.
Für die Behandlung entstanden dem Kläger insgesamt Kosten in Höhe von 29.153,09 EUR. Im Hinblick auf den zugesagten Tagessatz erstattete der Beklagte davon lediglich 21.167,82 EUR. Die nicht gezahlte Differenz war Anlass verschiedener Korrespondenzen zwischen den Parteien und deren Vertreter im Jahr 2014 sowie zur Durchführung eines Verfahrens vor dem Ombudsmann der privaten Kranken- und Pflegeversicherung. Nunmehr macht der Kläger sie klageweise geltend.
Der Kläger ist der Ansicht, er habe Anspruch auf Erstattung der vollen Kosten, weil dies aus seinem Recht der freien Arzt- und Krankenhauswahl gem. § 4 Abs. 4 AVB folge. Die Beschränkung in Teil II zu § 4(1) a) MB/KK hält er für unwirksam. Er behauptet ferner, das Universitätsklinikum Köln hätte angesichts seiner Erkrankung – wobei er zudem eine dortige Möglichkeit zur Behandlung in gleicher Art und Weise, Schnelligkeit und Effektivität bestreitet – mindestens diejenigen Sätze berechnet, die die T Klinik liquidierte. Auch beziehe sich der bezahlte Tagessatz auf eine Unterbringung im Mehrbettzimmer, er habe jedoch Anspruch auf eine Versorgung im Einbettzimmer. Darüber hinaus behauptet er, Aufwendungen vergleichbarer Behandlungen in der T Klinik seien in der Vergangenheit von dem Beklagten erstattet worden, sodass er darauf vertraut habe, dass der Beklagte auch diesmal die Kosten übernehme.
Der Kläger beantragt, den Beklagten zu verurteilen, an ihn 7.984,98 EUR nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 11.08.2015, sowie vorgerichtliche Kosten i.H.v. 729,23 EUR nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Klagezustellung zu zahlen.
Der Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen
Der Beklagte erhebt die Einrede der Verjährung. Hilfsweise beruft er sich auf die Begrenzung der Aufwendungserstattung nach seinen AVB in Teil II zu § 4(1) a) MB/KK.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze und die zu den Akten gereichten Unterlagen Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
I.
Die zulässige Klage ist unbegründet.
Der Kläger hat gegen den Beklagten unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt einen Anspruch auf die Zahlung von 7.984,98 EUR. Ein solcher folgt insbesondere nicht aus dem zwischen den Parteien bestehenden Krankenversicherungsvertrag i. V. m. § 192 VVG und § 1 Abs. 1, 2 AVB.
Die Kosten der streitgegenständlichen Behandlung sind – soweit sie nicht bereits von dem Beklagten erstattet wurden – vom vereinbarten Versicherungsschutz nicht umfasst. Nach den Tarifbedingungen Teil II zu § 4 (1) a) MB/KK sind Kosten und Gebühren für Krankenhausleistungen im tariflichen Umfang bis zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen amtlichen ärztlichen Gebührenordnungen sowie den Verordnungen über Krankenhauspflegesätze erstattungsfähig.
Anders als der Kläger meint, handelt es sich bei dieser Klausel nicht um eine Einschränkung seiner freien Krankenhauswahl. Denn es wird gerade nicht die Wahl des Krankenhauses geregelt, sondern die Höhe des Erstattungssatzes. Deshalb überzeugen auch die Ausführungen des Klägers im Hinblick darauf nicht, dass es nicht angemessen sei, ihn auf vermeintliche Vergleichswege der Universitätsklinik Köln zu verweisen und die streitgegenständliche Behandlung dort nicht hätte durchgeführt werden können.
Diese Klausel ist auch wirksam. Die streitgegenständliche Bedingung stellt insbesondere keine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers im Sinne von § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB dar. Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung muss ein Versicherungsnehmer in Anbetracht des durch die Versicherungsbedingungen grundsätzlich weit gesteckten Leistungsrahmens der Krankheitskostenversicherung davon ausgehen, dass das allgemeine Leistungsversprechen näherer Ausgestaltung bedarf, die auch Einschränkungen nicht ausschließt (vgl. BGH NJW-RR 2009, 1625). Der Bundesgerichtshof hat daher in seinem Urteil vom 24.06.2009 eine Klausel, die die Erstattung der Kosten privater Krankenhäuser auf höchstens 150% der durch die Bundespflegesatzverordnung beziehungsweise das Krankenhausentgeltgesetz für öffentlich geförderte Kliniken vorgegebenen Entgelte beschränkt, für wirksam erachtet (vgl. BGH a.a.O.). Demgegenüber hat der Bundesgerichtshof in diesem Urteil offen gelassen, ob die AGB-rechtliche Unwirksamkeit einer leistungsbeschränkenden Klausel anzunehmen wäre, wenn die geregelte Beschränkung der Leistungspflicht für Privatkrankenhäuser dazu führt, dass deren geforderte Entgelte regelmäßig nicht abgedeckt werden (vgl. BGH a.a.O.).
Gemessen an diesen Grundsätzen führt die streitgegenständliche Bedingung zu keiner derart wesentlichen Einschränkung der vertraglichen Rechte im Sinne von § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB, dass damit die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet wäre.
Im Gegensatz zu gesetzlich Versicherten werden privaten Versicherungsnehmern von den stationär behandelnden Krankenhäusern in der Regel neben den Entgelten nach der Bundespflegesatzverordnung beziehungsweise dem Krankenhausentgeltgesetz zusätzlich die Kosten für wahlärztliche Leistungen nach der GOÄ in Rechnung gestellt und im tariflichen Umfang von den privaten Krankenversicherern erstattet. Auch bei Geltung der streitgegenständlichen Bedingung werden dem Versicherungsnehmer mithin grundsätzlich die Kosten von Pflegeleistungen im Rahmen stationärer Behandlungen in Krankenhäusern in privater Trägerschaft erstattet, und zwar auch im Umfang der Kosten eines privat Versicherten nach der Bundespflegesatzverordnung beziehungsweise nach dem Krankenhausentgeltgesetz sowie nach der GOÄ.
Die streitgegenständlichen Bedingungen haben lediglich Bedeutung für rein private Krankenhäuser, die nicht nach der Bundespflegesatzverordnung beziehungsweise nach dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnen. Solchen Einrichtungen, die außerhalb der Entgeltsysteme stehen, steht ein weitaus größerer Spielraum bei der Bemessung ihrer Entgelte zu (Bach/Moser, PKV, Der Versicherungsschutz Anhang zu § 1 MB/KK Rn. 213). Insofern ist es nicht zu beanstanden, wenn durch den Versicherer die Kostenerstattung auf die nach der Bundespflegesatzverordnung berechenbaren Sätze beschränkt wird. Daran besteht auch ein berechtigtes Interesse des Versicherers, da die Angemessenheit von durch private Kliniken frei bestimmten Kostenpositionen nicht hinreichend überprüfbar sein dürfte.
Die streitgegenständlichen Bedingungen sind auch nicht intransparent im Sinne von § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB. Danach kann sich eine zur Unwirksamkeit führende unangemessene Beteiligung auch daraus ergeben, dass die Bestimmung nicht klar und verständlich ist. Dieses sog. Transparenzgebot verpflichtet den Anwender, Rechte und Pflichten seines Vertragspartners in den Allgemeinen Geschäftsbedingungen möglichst klar, einfach und präzise darzustellen (vgl. Palandt/Grüneberg, BGB, 76 Aufl. 2017, § 307, Rn. 21). Das Transparenzgebot verlangt eine dem Versicherungsnehmer verständliche Darstellung der von ihm hinzunehmenden Nachteile und Belastungen jedoch nur soweit, wie dies den Umständen nach gefordert werden kann (vgl. BGH NJW-RR 2009, 1625).
Diesen Anforderungen genügt die streitgegenständliche Tarifbedingung. Sie lässt hinreichend klar erkennen, dass die Kostenerstattung bei stationärer Pflegeleistung in Krankenhäusern auf die nach der Bundespflegesatzverordnung oder der jeweils gültigen amtlichen ärztlichen Gebührenordnungen berechenbaren Kosten beschränkt ist. Eine Intransparenz lässt sich insoweit nicht schon daraus herleiten, dass der Versicherungsnehmer die konkrete Leistungspflicht der Höhe nach nicht ohne weitere Nachfrage ermitteln kann (vgl. BGH a.a.O.).
Auch der Einwand des Klägers, der bezahlte Tagessatz beziehe sich auf eine Unterbringung im Mehrbettzimmer greift nicht durch. Ausweislich der Zusage des Beklagten zur teilweisen Kostenübernahme im Schreiben vom 27.03.2013 bezieht sich der Tagessatz auf die Unterbringungskosten inklusive Einbettzimmer.
Auf den vom Kläger behaupteten Vertrauenstatbestand kann sich dieser ebenfalls nicht berufen. Der Beklagte hat kein schützenswertes Vertrauen verletzt. Unabhängig davon, dass konkreter Vortrag zu übernommenen Vorbehandlungen derselben Art fehlt, hat der Beklagte ausweislich des Schreibens vom 27.03.2013 (Bl. 56 f. d. A.) dem Kläger bereits zu Beginn der Behandlung mitgeteilt, dass er die Erstattung der Höhe nach beschränkt und zunächst nur für maximal zwei Wochen übernehme. Damit hätte er einen etwaigen Vertrauenstatbestand unmittelbar erschüttert.
Auf den Einwand der Verjährung des Beklagten kommt es mangels des Bestehens des geltend gemachten Anspruchs nicht an.
Die Nebenforderungen teilen das Schicksal der Hauptforderung.
II.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit auf §§ 708 Nr. 11, 711, 709 ZPO.
III.
Der Streitwert wird auf 7.984,98 EUR festgesetzt.
