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Herabsetzung eines Risikozuschlags in der Krankenversicherung

Ein Mann aus München klagte gegen seine private Krankenversicherung, weil diese trotz deutlich verbesserter Blutwerte einen Risikozuschlag auf seinen Beitrag erhob. Das Landgericht München I gab ihm Recht und verurteilte die Versicherung zu einer erheblichen Beitragsreduzierung, da diese die Höhe des Zuschlags nicht ausreichend begründen konnte. Der Fall zeigt, dass Versicherte nicht machtlos gegenüber den Kalkulationen ihrer Versicherung sind und sich gegen ungerechtfertigte Risikozuschläge wehren können.

Das Wichtigste in Kürze

  • Gericht: Landgericht München I
  • Datum: 07.03.2023
  • Aktenzeichen: 12 S 12059/22
  • Verfahrensart: Berufungsverfahren in einem Krankenversicherungsvertrag
  • Rechtsbereiche: Versicherungsrecht

Beteiligte Parteien:

  • Kläger: Der Kläger bei der Beklagten privatankenversichert und verlangt eine weitergehende Herabsetzung des Beitragszuschlags fürwechselerkrankungen, nachdem er Laborwerte und eine ärztliche Stellungnahme vorgelegt hat, die aus seiner Sicht den vollständigen Wegfall der Risikofaktoren belegen
  • Beklagte: Die Beklagte ist die Versicherungsgesellschaft, die dem Kläger zuvor bereits eine Herabsetzung des Beitragszuschlags von 147,00 € auf 77,19 € gewährt hat, jedoch keine weiteren Informationen zur Begründung dieses Betrages beitragen konnte.

Um was ging es?

  • Sachverhalt: Der Kläger forderte von der Beklagten eine Herabsetzung des Risikozuschlags im Krankenversicherungsvertrag auf Null, basierend auf ärztlichen Unterlagen, die seiner Meinung nach den Wegfall gefahrerhöhender Umstände begründen. Die Beklagte hatte zuvor den Risikozuschlag reduziert, konnte jedoch keine spezifischen Kalkulationsunterlagen vorlegen.
  • Kern des Rechtsstreits: Es ging um die Frage, ob und in welchem Umfang die Versicherungsgesellschaft verpflichtet ist, den Beitragszuschlag nach Vorlage der Laborbefunde weiter zu senken und welche Beweislastverteilung hierbei anzuwenden ist.

Was wurde entschieden?

  • Entscheidung: Das Landgericht München I hat das Urteil des Amtsgerichts München abgeändert und die Beklagte verurteilt, die monatliche Prämie im Krankenversicherungsvertrag des Klägers rückwirkend ab dem 21.04.2022 um 77,19 € zu senken. Die Beklagte hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.
  • Begründung: Die primäre Beweislast für den Wegfall gefahrerhöhender Umstände lag beim Kläger, welche er mit den vorgelegten Befunden erfüllt hat. Da die Beklagte ihrer sekundären Darlegungslast nicht nachgekommen ist, ging dies zu ihren Lasten, was die Herabsetzung zur Folge hatte.
  • Folgen: Die Versicherung muss die Prämie rückwirkend senken und die entstandenen Gerichtskosten tragen. Das Urteil verdeutlicht die Anforderungen an die Darlegungslast bei der Herabsetzung von Risikozuschlägen im Bereich der privaten Krankenversicherung.

Urteil zur Herabsetzung von Risikozuschlägen: Einsparungen für Versicherte möglich

Die Herabsetzung eines Risikozuschlags in der Krankenversicherung ist ein zentrales Thema für viele Versicherte, die ihre Prämien optimieren möchten. Grundlage hierfür ist die Risikobewertung, die häufig auf einer Gesundheitsprüfung basiert. Ein erhöhter Risikozuschlag kann die monatlichen Beiträge erheblich steigern und die finanzielle Belastung der Versicherten erhöhen. Umgekehrt können durch eine Anpassung des Beitragssatzes oder einen Tarifwechsel in der privaten Krankenversicherung diese Kosten gesenkt werden.

Die Thematik wird besonders relevant, wenn über die Möglichkeiten und Verfahren zur Reduzierung des Risikozuschlags diskutiert wird. Ein aktuelles Urteil beleuchtet, wie Patienten in solchen Fällen vorgehen können, um ihren Versicherungsschutz zu erhöhen und gleichzeitig die Versicherungsbeiträge zu senken.

Der Fall vor Gericht


Private Krankenversicherung muss Risikozuschlag nach verbesserten Blutwerten senken

Patient bei routinemäßiger Blutentnahme in deutscher Hausarztpraxis
(Symbolfoto: Ideogram gen.)

Ein seit 1988 privat krankenversicherter Patient erreichte vor dem Landgericht München I eine deutliche Reduzierung seines Versicherungsbeitrags. Das Gericht verpflichtete die Versicherung, den monatlichen Risikozuschlag ab April 2022 um 77,19 Euro zu senken, nachdem der Versicherte verbesserte Blutwerte nachgewiesen hatte.

Medizinische Nachweise führten zunächst zu teilweiser Beitragsreduzierung

Der Versicherungsnehmer hatte ursprünglich einen Beitragszuschlag für „Stoffwechselerkrankungen, deren Ursache und Folgen“ zu zahlen. Im Februar 2022 legte er seiner Versicherung aktuelle Laborparameter zu seinen Cholesterin- und Harnsäurewerten vor, zusammen mit einer ärztlichen Stellungnahme seines behandelnden Arztes. Die Versicherung reagierte darauf mit einer Reduktion des monatlichen Zuschlags von 147 Euro auf 77,19 Euro rückwirkend zum Januar 2022.

Versicherter forderte vollständige Streichung des Risikozuschlags

Mit dieser teilweisen Reduzierung gab sich der Versicherte nicht zufrieden. Er argumentierte, seine verbesserten Blutwerte würden eine noch weitergehende Senkung rechtfertigen. Als die Versicherung dies ablehnte, zog er vor Gericht. Das Amtsgericht München wies seine Klage zunächst ab, da die vorgelegten Laborwerte allein nicht beweisen würden, dass die gefahrerhöhenden Umstände endgültig weggefallen seien.

Landgericht stärkt Rechte der Versicherten bei Beitragssenkungen

Das Landgericht München I gab dem Kläger in zweiter Instanz Recht. Die Richter stellten klar, dass der Versicherte seiner primären Darlegungslast bereits durch die Vorlage der Laborwerte und der ärztlichen Stellungnahme nachgekommen sei. Diese Nachweise hätten eine ausreichende Indizienlage für die Überprüfung der Beitragssenkung geschaffen.

Da der Versicherte keinen Einblick in die internen Kalkulationen der Versicherung habe, sei es anschließend Aufgabe der Versicherung gewesen, die Höhe des verbliebenen Risikozuschlags von 77,19 Euro nachvollziehbar zu begründen. Dies sei jedoch nicht erfolgt: Eine als Zeugin vernommene Mitarbeiterin der Versicherung konnte nur allgemein auf interne Richtlinien verweisen, ohne deren Inhalt zu konkretisieren. Auch nach mehrfacher Aufforderung durch das Gericht legte die Versicherung keine geeigneten Unterlagen zur Berechnung des Risikozuschlags vor.

Da die Versicherung ihre Sekundäre Darlegungslast nicht erfüllte und eine sachverständige Überprüfung ihrer Kalkulation somit unmöglich machte, entschied das Gericht zugunsten des Versicherten. Die Versicherung wurde zur Herabsetzung der monatlichen Prämie um 77,19 Euro verurteilt und muss zudem die Kosten des Rechtsstreits tragen.


Die Schlüsselerkenntnisse


„Das Landgericht München stärkt die Position von Privatversicherten bei der Reduzierung von Risikozuschlägen: Wenn Versicherte durch aktuelle Laborbefunde und ärztliche Stellungnahmen eine Verbesserung ihrer Gesundheitswerte nachweisen, müssen Versicherungen eine Beitragssenkung nicht nur prüfen, sondern auch transparent begründen, warum sie diese ablehnen oder nur teilweise gewähren. Die Versicherungen tragen dabei eine sekundäre Darlegungslast – sie müssen also ihre Berechnungsgrundlagen offenlegen und nachvollziehbar darlegen, wie sie zu ihrer Entscheidung gekommen sind. Können sie dies nicht, spricht dies für eine vollständige Streichung des Risikozuschlags.“

Was bedeutet das Urteil für Sie?

Wenn Sie als Privatversicherter aufgrund verbesserter Gesundheitswerte eine Beitragsreduzierung anstreben, reicht es aus, aktuelle Laborwerte zusammen mit einer unterstützenden ärztlichen Stellungnahme vorzulegen – Sie müssen nicht beweisen, dass die Risikofaktoren dauerhaft verschwunden sind. Lehnt Ihre Versicherung eine Reduzierung ab oder gewährt sie nur eine teilweise Senkung, muss sie nachvollziehbar begründen, wie sie zu dieser Entscheidung gekommen ist. Kann die Versicherung ihre Berechnungsgrundlagen nicht transparent darlegen, haben Sie gute Chancen, vor Gericht eine weitergehende oder vollständige Streichung des Risikozuschlags zu erreichen. Bei der Antragstellung sollten Sie alle relevanten medizinischen Unterlagen einreichen und die Versicherung auffordern, ihre Entscheidung detailliert zu begründen.


Benötigen Sie Hilfe?

Wenn Ihre private Krankenversicherung trotz verbesserter Gesundheitswerte eine Beitragsreduzierung ablehnt, stehen Ihnen rechtliche Möglichkeiten offen. Unsere erfahrenen Anwälte prüfen Ihre individuellen Unterlagen und die Reaktion Ihrer Versicherung auf rechtliche Schwachstellen. Mit fundierter rechtlicher Expertise unterstützen wir Sie dabei, Ihre Ansprüche auf Basis des aktuellen Urteils des Landgerichts München durchzusetzen. ✅ Fordern Sie unsere Ersteinschätzung an!


Häufig gestellte Fragen (FAQ)

Wie läuft das Verfahren zur Herabsetzung des Risikozuschlags konkret ab?

Antragstellung und Dokumentation

Der erste Schritt ist ein schriftlicher Antrag auf Überprüfung des Risikozuschlags an den Versicherer. Fordern Sie dabei eine detaillierte Erklärung an, warum der Risikozuschlag ursprünglich vereinbart wurde. Ein Einschreiben ist zu empfehlen.

Für die Antragstellung benötigen Sie ärztliche Nachweise, die belegen, dass die ursprünglichen gefahrerhöhenden Umstände weggefallen sind. Diese sollten bestätigen, dass Sie:

  • seit längerer Zeit beschwerde- und behandlungsfrei sind
  • keine Medikamente zur Symptomunterdrückung benötigen
  • eine Ausheilung ärztlich bescheinigt wurde

Prüfung durch den Versicherer

Nach Eingang Ihres Antrags wird der Versicherer die eingereichten Unterlagen prüfen. Der Versicherer muss dabei seine Berechnungsgrundlagen offenlegen, wenn er sich gegen das Herabsetzungsverlangen wehrt.

Die Prüfung erfolgt nach dem im Vertrag zugrundeliegenden Prämienbemessungssystem. Entscheidend ist, welche Versicherungsprämie sich nach den aktuellen Grundsätzen der Risikobewertung des Versicherers ergibt.

Entscheidung und weitere Schritte

Der Versicherer wird nach der Prüfung eine der folgenden Entscheidungen treffen:

  • vollständige Streichung des Risikozuschlags
  • teilweise Reduzierung
  • Ablehnung der Herabsetzung

Bei einer Ablehnung haben Sie die Möglichkeit, sich an die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht oder den Ombudsmann der privaten Krankenversicherung zu wenden.

Zeitlicher Ablauf

Die Herabsetzung wirkt ab dem Zugang des Antrags beim Versicherer. Das Verfahren kann sich über mehrere Monate erstrecken – in der Praxis sind Verhandlungszeiträume von sieben bis neun Monaten keine Seltenheit.

Der Antrag auf Herabsetzung kann jederzeit gestellt werden, sobald die gefahrerhöhenden Umstände weggefallen sind. Es gibt keine gesetzlichen Fristen oder Formerfordernisse für das Herabsetzungsverlangen.


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Was können Versicherte tun, wenn die Versicherung eine Herabsetzung des Risikozuschlags ablehnt?

Wenn Ihre private Krankenversicherung die Herabsetzung eines Risikozuschlags ablehnt, können Sie verschiedene rechtliche Schritte einleiten.

Widerspruchsverfahren

Ein schriftlicher Widerspruch muss innerhalb eines Monats nach Erhalt der Ablehnung bei der Versicherung eingehen. Der Widerspruch sollte per Einschreiben mit Rückschein versendet werden, um den fristgerechten Zugang nachweisen zu können. Eine ausführliche Begründung des Widerspruchs können Sie nachreichen, wobei Sie medizinische Unterlagen und Gutachten beifügen sollten, die Ihre verbesserte gesundheitliche Situation belegen.

Außergerichtliche Streitschlichtung

Sie können sich an den Ombudsmann der privaten Krankenversicherung wenden. Dieses kostenlose Schlichtungsverfahren bietet eine neutrale Bewertung des Sachverhalts und kann eine gerichtliche Auseinandersetzung vermeiden.

Gerichtliches Verfahren

Bei der Klage vor dem Zivilgericht müssen Sie nachweisen, dass die gefahrerhöhenden Umstände, die zum Risikozuschlag führten, weggefallen oder bedeutungslos geworden sind. Die Versicherung muss im Gegenzug ihre Berechnungsgrundlagen für den Risikozuschlag offenlegen. Die Erfolgsaussichten hängen maßgeblich von der Qualität der medizinischen Nachweise ab.

Beweisführung und Dokumentation

Für eine erfolgreiche Anfechtung ist eine lückenlose medizinische Dokumentation entscheidend. Sie sollten:

  • Aktuelle Befunde und Atteste sammeln, die eine dauerhafte Beschwerdefreiheit belegen
  • Behandlungsverläufe dokumentieren
  • Gutachten von Fachärzten einholen, die Ihre verbesserte Gesundheitssituation bestätigen

Die Versicherung hat bei der Risikobewertung einen weiten Ermessensspielraum. Ein Anspruch auf Herabsetzung besteht nur dann, wenn die ursprünglichen Risikofaktoren nachweislich nicht mehr vorliegen.


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Wie wird die Höhe der Herabsetzung des Risikozuschlags berechnet?

Grundlagen der Berechnung

Die Herabsetzung des Risikozuschlags orientiert sich am ursprünglich berechneten Zuschlag, der typischerweise zwischen 10 bis 20 Prozent des Normalbeitrags liegt. Bei einem monatlichen Grundbeitrag von 400 Euro bedeutet dies beispielsweise einen Risikozuschlag zwischen 40 und 80 Euro.

Beweislast und Nachweispflichten

Der Versicherungsnehmer muss den Wegfall der gefahrerhöhenden Umstände nachweisen. Hierzu können beispielsweise aktuelle Laborwerte oder ärztliche Befunde vorgelegt werden, die eine nachhaltige gesundheitliche Besserung dokumentieren.

Versicherungsinterne Kalkulation

Die Versicherung trägt eine sekundäre Darlegungslast für ihre Berechnungsgrundlagen. Sie muss substantiiert darlegen, wie sich die ursprüngliche Prämienberechnung zusammensetzt und welche Faktoren für die Risikobewertung maßgeblich waren. Kommt die Versicherung dieser Pflicht nicht nach, kann dies zu einer vollständigen Herabsetzung des Risikozuschlags führen.

Prüfung der Gesamtsituation

Eine Herabsetzung des Risikozuschlags erfolgt nur dann, wenn sich der Gefahrstand insgesamt verringert hat. Selbst wenn einzelne Risikofaktoren weggefallen sind, kann der Zuschlag bestehen bleiben, wenn neue gefahrerhöhende Umstände hinzugekommen sind oder das Gesamtrisiko unverändert bleibt.


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Bitte beachten Sie, dass die Beantwortung der FAQ Fragen keine individuelle Rechtsberatung ersetzen kann. Haben Sie konkrete Fragen oder Anliegen? Zögern Sie nicht, uns zu kontaktieren – wir beraten Sie gerne.


Glossar – Fachbegriffe kurz erklärt

Risikozuschlag

Ein Risikozuschlag ist ein Aufschlag auf den normalen Versicherungsbeitrag in der privaten Krankenversicherung, den Versicherungen bei erhöhten gesundheitlichen Risiken erheben. Er basiert auf der individuellen Gesundheitsprüfung und wird bei Vorerkrankungen oder ungünstigen Gesundheitswerten berechnet. Rechtsgrundlage ist § 203 Abs. 1 VVG. Ein typisches Beispiel ist ein Aufschlag wegen erhöhter Cholesterinwerte. Der Zuschlag kann bei Verbesserung des Gesundheitszustands reduziert oder aufgehoben werden.


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Indizienlage

Die Indizienlage beschreibt die Gesamtheit der vorliegenden Anhaltspunkte und Beweismittel, die einen bestimmten Sachverhalt nahelegen oder begründen. Im Versicherungsrecht reichen oft schon aussagekräftige Indizien aus, um einen Anspruch zu begründen. Gemäß § 286 ZPO muss das Gericht nach freier Überzeugung entscheiden. Beispielsweise können verbesserte Laborwerte und ärztliche Stellungnahmen als Indizien für einen verbesserten Gesundheitszustand ausreichen.


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Sekundäre Darlegungslast

Die sekundäre Darlegungslast ist eine erweiterte Mitwirkungspflicht der Partei, die nähere Informationen zu einem Sachverhalt besitzt. Sie greift, wenn die andere Partei außerhalb des maßgeblichen Geschehensablaufs steht und keine Kenntnis der relevanten Tatsachen hat. Nach § 138 ZPO trifft sie insbesondere Versicherungen bei internen Kalkulationen. Sie müssen dann ihre Berechnungen transparent und nachvollziehbar offenlegen.


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Gesundheitsprüfung

Die Gesundheitsprüfung ist ein Verfahren bei Abschluss einer privaten Krankenversicherung, bei dem der Gesundheitszustand des Antragstellers erfasst wird. Sie basiert auf einem Fragebogen zu Vorerkrankungen, aktuellen Beschwerden und Behandlungen sowie ggf. ärztlichen Untersuchungen. Gemäß § 19 VVG besteht eine vorvertragliche Anzeigepflicht. Die Ergebnisse bestimmen maßgeblich die Höhe der Versicherungsprämie und mögliche Risikozuschläge.

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Wichtige Rechtsgrundlagen


  • § 41 Versicherungsvertragsgesetz (VVG): Diese Vorschrift regelt die Möglichkeit der Herabsetzung von Risikozuschlägen bei privaten Krankenversicherungen. Wenn sich die gesundheitlichen Umstände des Versicherten verbessern und die ursprünglich erhobenen Risikofaktoren wegfallen, kann der Versicherungsnehmer eine Reduzierung der Prämie beantragen. Im vorliegenden Fall hat der Kläger durch medizinische Nachweise dargelegt, dass seine Cholesterin- und Harnsäurewerte sich verbessert haben, was eine Herabsetzung des Risikozuschlags gemäß § 41 VVG rechtfertigt.
  • §§ 513 Abs. 1 1. Alt., 546 Zivilprozessordnung (ZPO): Diese Paragraphen betreffen die Beweislastverteilung im Zivilprozess. § 513 Abs. 1 1. Alt. ZPO legt fest, dass die Partei, die eine Tatsache behauptet, diese auch beweisen muss. § 546 ZPO behandelt die Beweislastumkehr in bestimmten Fällen. In diesem Urteil wurde festgestellt, dass der Versicherungsnehmer die primäre Beweislast für den Wegfall der Risikozuschläge trägt, während der Versicherer eine sekundäre Darlegungslast hat, um die Herabsetzung zu rechtfertigen.
  • §§ 427, 441 Abs. 3, 444, 446, 453 Abs. 2, 454 Abs. 1 ZPO: Diese Regelungen betreffen die gerichtliche Beweisaufnahme und die Pflichten der Parteien, erforderliche Beweise vorzulegen. Im vorliegenden Fall konnte der Kläger keinen gerichtlich bestellten Sachverständigen zur Überprüfung der Risikokalkulation der Versicherung einbringen, was gemäß diesen Vorschriften zu Lasten des Versicherers führte. Die Beklagte konnte die notwendigen Berechnungsgrundlagen nicht ausreichend darlegen, wodurch der Kläger im Recht war.
  • § 286 ZPO: Dieser Paragraph regelt die Feststellung der Tatsachen durch das Gericht im Rahmen der Beweisaufnahme. Das Gericht stellte fest, dass die vorgelegten medizinischen Befunde ausreichten, um eine Herabsetzung des Risikozuschlags auf Null zu rechtfertigen. Dies bedeutete, dass die Versicherung den reduzierten Beitrag zahlen muss, da die Beweisaufnahme zugunsten des Klägers ausfiel.
  • §§ 40, 48 Gerichtskostengesetz (GKG) i.V.m. §§ 3, 4, 9 ZPO: Diese Vorschriften bestimmen die Festsetzung des Streitwerts im Zivilprozess. Im Urteil wurde der Streitwert auf 3.451,98 € festgesetzt, was die Grundlage für die Kostenentscheidung und die vorläufige Vollstreckbarkeit des Urteils bildet. Dies ist relevant für Versicherte, die ihre Ansprüche geltend machen und dabei die Kostentragungspflicht der Gegenseite sicherstellen wollen.

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  • Krankenversicherung – Herabsetzung eines monatlichen Risikozuschlags
    Ein Versicherungsnehmer klagte auf Reduzierung seines monatlichen Risikozuschlags von 123,56 € auf 0 €, da seiner Ansicht nach kein erhöhtes Krankheitsrisiko mehr bestand. Das Gericht gab der Klage statt und verpflichtete die Versicherung zur Zustimmung. → → Erfolgreiche Klage zur Risikozuschlagseinstellung
  • Krankenversicherung Tarifwechsel – erneute Gesundheitsprüfung und Risikozuschlag
    Ein Versicherter beantragte einen Tarifwechsel ohne erneute Gesundheitsprüfung und ohne Risikozuschlag. Das Gericht entschied, dass der Versicherer bei Mehrleistungen im neuen Tarif eine Gesundheitsprüfung durchführen und einen angemessenen Risikozuschlag erheben darf. → → Erklärung zur Gesundheitsprüfung bei Tarifwechsel
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    Ein Versicherungsnehmer wechselte in einen Tarif mit Mehrleistungen, woraufhin die Versicherung einen Risikozuschlag erhob. Das Gericht bestätigte die Berechtigung des Zuschlags, da der neue Tarif höhere Leistungen bot und der Zuschlag angemessen berechnet wurde. → → Verständnis für Risikozuschläge in der privaten Versicherung
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    Ein Versicherter wollte in einen Tarif mit höherem Leistungsumfang wechseln, ohne einen zusätzlichen Risikozuschlag zu akzeptieren. Das Gericht entschied, dass der Versicherer bei Mehrleistungen im neuen Tarif einen individuellen Risikozuschlag erheben darf, sofern der Versicherungsnehmer keinen Leistungsausschluss für die Mehrleistungen wählt. → → Individuelle Risikozuschläge bei Tarifänderungen
  • Private Krankenversicherung – Risikozuschlag bei Tarifwechsel
    Ein Versicherungsnehmer beantragte einen Tarifwechsel ohne Risikozuschlag für die Mehrleistungen. Das Gericht stellte fest, dass der Versicherer bei höheren Leistungen im neuen Tarif einen angemessenen Risikozuschlag verlangen kann, es sei denn, der Versicherungsnehmer stimmt einem Leistungsausschluss für die Mehrleistungen zu. → → Risikozuschlagsregelungen beim Tarifwechsel

Das vorliegende Urteil

LG München I – Az.: 12 S 12059/22 – Endurteil vom 07.03.2023


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