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Fälligkeit Berufsunfähigkeitsleistungen  – Nichtvorlage Patientenakte über stationäre Behandlung

KG Berlin – Az.: 6 U 116/17 – Beschluss vom 28.05.2019

In dem Rechtsstreit … hat der Senat nunmehr über die Berufung des Klägers gegen das Urteil der Zivilkammer 24 des Landgerichts Berlin vom 31. Juli 2017 beraten und beabsichtigt im Ergebnis, die Berufung durch einstimmigen Beschluss gemäß § 522 Abs. 2 ZPO zurückzuweisen.

Gründe

I.

Der Kläger begehrt von der Beklagten ab dem 1. Januar 2013 Leistungen aus einem zwischen den Parteien seit dem 3. November 2004 bestehenden Versicherungsvertrag über eine Berufsunfähigkeitsversicherung.

Die Beklagte verweigert die Leistung, weil ihr nach ihrer Auffassung wegen der fehlenden Mitwirkung des Klägers eine vollständige Leistungsprüfung nicht ermöglicht worden sei. Sie beruft sich auf die fehlende Fälligkeit der Forderung.

Zu den Einzelheiten des im ersten Rechtszug unstreitigen Sachverhalts sowie zum Inhalt des streitigen Parteivorbringens und der vor dem Landgericht gestellten Anträge wird auf den Tatbestand der angefochtenen Entscheidung verwiesen.

Das Landgericht hat die Klage als derzeit unbegründet abgewiesen und die Fälligkeit des geltend gemachten Anspruchs verneint. Zu den Einzelheiten der Erwägungen wird auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils verwiesen.

Gegen dieses ihm am 7. August 2017 zugestellte Urteil wendet sich der Kläger mit seiner am 29. August 2017 beim Kammergericht eingegangenen und nach antragsgemäß bis 7. November 2017 verlängerten Berufungsbegründungsfrist am 7. November 2017 begründeten Berufung, mit der er sein Klagebegehren in vollem Umfang weiter verfolgt.

Der Kläger meint, der Anspruch sei fällig, weil die Beklagte selbst auf den zuletzt ausgeübten Beruf des Klägers als Autohändler abstellen will. Hierzu seien die angeforderten Unterlagen vorgelegt worden. Auf das Fehlen der Patientenakte der F.-Klinik könne sich die Beklagte nicht berufen. Den Nachweis einer vorgerichtlichen Anforderung habe die Beklagte nicht erbracht. Jedenfalls sei die Anforderung erst so spät nach seinem letzten Schreiben erfolgt, dass wegen Verstoßes gegen das Beschleunigungsverbot bei der Antragsbearbeitung bereits bei Klageerhebung Fälligkeit vorgelegen habe. Es habe auch keine Verpflichtung bestanden, die komplette Patientenakte vorzulegen. Das Fehlen einer solchen Obliegenheit ergebe sich auch aus § 4 BDSG.

Der Kläger beantragt, das angefochtene Urteil zu ändern und

1. die Beklagten zu verurteilen, an den Kläger 135.614,76 EUR zu zahlen zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 13. Juli 2016;

2. die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger aus der Berufsunfähigkeitsversicherung zur Versicherungsnummer 4.3 156 181.66 beginnend ab August 2016 bis längstens 31. 10. 2026 zum 1. Werktag eines jeden Monats im Voraus eine Berufsunfähigkeitsrente in Höhe von jeweils 3.086,16 EUR zu zahlen zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz hierauf und zwar jeweils ab dem auf den ersten Werktag eines jeden Monats folgenden Tag für den Fall, dass die Zahlung durch die Beklagte nicht am ersten Werktag eines jeden Monats erfolgt;

3. die Beklagte zu verurteilen, den Kläger von der Prämienzahlungsverpflichtung für die Berufsunfähigkeitsversicherung zur Versicherungsnummer 4.3 156 181.66 ab dem 1. August 2016 bis längstens zum 31. 10. 2026 freizustellen;

hilfsweise, das angefochtene Urteil aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landgericht Berlin zurückzuverweisen; hilfsweise, die Revision zuzulassen.

Die Beklagte beantragt, die Berufung als derzeit unbegründet zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Zu den Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen verwiesen.

II.

Die Berufung ist zwar zulässig, sie hat aber in der Sache keinen Erfolg.

Die Berufung kann gemäß § 513 Abs. 1 ZPO nur darauf gestützt werden, dass die angefochtene Entscheidung auf einer Rechtsverletzung beruht oder gemäß § 529 ZPO zu berücksichtigende Tatsachen eine andere Entscheidung rechtfertigen.

Beide Voraussetzungen liegen offensichtlich nicht vor.

1) Der Anspruch des Klägers auf die Versicherungsleistung ist jedenfalls nicht fällig.

Gemäß § 14 Abs. 1 VVG sind Geldleistungen des Versicherers fällig mit der Beendigung der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfangs der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen. Gemäß Abs. 2 der Vorschrift kann der Versicherungsnehmer Abschlagszahlungen verlangen, wenn die Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit der Anzeige des Versicherungsfalles beendet sind. Gemäß § 14 Abs. 2 S. 2 VVG ist der Lauf der Frist gehemmt, solange die Erhebungen infolge eines Verschuldens des Versicherungsnehmers nicht beendet werden können.

Der Umfang der gemäß Abs. 1 notwendigen Erhebungen ist dabei weitgehend. Zu den zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Leistungsumfangs notwendigen Erhebungen zählen beispielsweise auch solche Nachforschungen, die klären sollen, ob der Versicherungsnehmer bei Vertragsschluss seine vorvertraglichen Anzeigeobliegenheiten im Sinne von § 19 Abs. 1 S. 1 VVG ordnungsgemäß erfüllt hat. Der Bundesgerichtshof begründet seine Auffassung damit, dass eine Versicherungsleistung nur auf Grund eines wirksamen Versicherungsvertrages fällig werden kann (vgl. BGH, Urt. v. 22.02.2017 – IV ZR 289/14 – BGHZ 214, 127 ff – zitiert nach juris: Rdnr. 15, 18).

Hier sind in § 14 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Berufsunfähigkeits-Versicherung (im Folgenden: AVB) die Mitwirkungspflichten des Versicherungsnehmers bei der Geltendmachung von Leistungen wegen eingetretener Berufsunfähigkeit gegenüber § 14 VVG konkretisierend geregelt.

Gemäß § 14 Abs. 2 a) AVB ist vom Versicherungsnehmer eine Darstellung über Ursache, Beginn, Art, Verlauf und voraussichtliche Dauer des Leidens der versicherten Person sowie ärztliche Befundberichte vorzulegen. Diese Klausel ist wirksam, denn sie entspricht der Regelung des § 31 Abs. 1 VVG. Die Klausel ist insoweit vergleichbar mit der, die der Entscheidung des Bundesgerichtshofs (a. a. O. – juris: Rdnr. 1, 29 – 31) zugrunde lag. § 31 Abs. 1 VVG entspricht § 34 VVG a.F. (BT-Drucks. 16/3945 S. 70) und beruht auf dem Gedanken einer kooperativen Regulierung des Versicherungsfalles auf der Basis eines strukturierten, von Treu und Glauben beherrschten Informations- und Kommunikationsprozesses, der die zwischen den Vertragsparteien bestehende Informationsassymmetrie ausgleichen und dem Versicherer damit die Prüfung seiner eventuellen Leistungspflicht ermöglichen soll (vgl. BGH, a. a. O. – Rdnr. 31). Die nach dem Gesetz zwar sanktionslose, für den Versicherungsnehmer dennoch verbindliche Obliegenheit nach § 31 Abs. 1 VVG setzt ein Verlangen des Versicherers voraus. Danach muss der Versicherungsnehmer dem Versicherer, der sich ein klares Bild von seiner Leistungspflicht machen will, erst auf entsprechende Aufforderung hin weitere Kenntnisse verschaffen und Beweise erbringen (BGH, a. a. O.). Dabei kommt dem Versicherer grundsätzlich ein erheblicher Beurteilungsspielraum zu, welche Angaben er zur Ermittlung des Sachverhalts für erforderlich hält, um seine Entscheidung über die Leistungspflicht auf ausreichender und gesicherter Tatsachengrundlage treffen zu können. Insbesondere kommt es nicht darauf an, ob sich die geforderten Angaben nach dem Ergebnis der Prüfung tatsächlich als wesentlich erweisen, da die Frage der Erforderlichkeit ex ante zu beurteilen ist (BGH, Urteil vom 22. Februar 2017 – IV ZR 289/14 –, BGHZ 214, 127-146, juris: Rdnr. 32 unter Hinweis auf die Senatsurteile vom 13. Juli 2016 – IV ZR 292/14, VersR 2016, 1173 Rn. 34; vom 22. Oktober 2014 – IV ZR 242/13, VersR 2015, 45 Rn. 18; vom 16. November 2005 – IV ZR 307/04, VersR 2006, 258 Rn. 14; jeweils m.w.N.).

2) Im konkreten Sachverhalt hat die Beklagte – da die Geltendmachung erst nach Ablauf der Frist von 10 Jahren erfolgte – keine Nachforschungen zum Vorliegen einer arglistigen Täuschung bei Antragstellung angestellt. Sie hat sich vielmehr auf die Prüfung der Voraussetzungen ihrer Leistungspflicht konzentriert.

a) Diese Prüfung war nicht nur darauf beschränkt, den Vortrag des Klägers darauf zu überprüfen, ob er nachvollziehbar und in sich schlüssig war. Die Beklagte durfte den Vortrag des Klägers auf Richtigkeit überprüfen. Gleiches gilt für die ärztliche Einschätzung des Gesundheitszustandes durch Prof. Dr. H.

b) Es ist deshalb nicht zu beanstanden, wenn die Beklagte nachprüfen wollte, wie sich der Gesundheitszustand des Klägers ab dem Jahr 2006 gestaltet hatte. Der Kläger selbst hatte mit Schreiben vom 18. Februar 2016 (K 18) darauf hingewiesen, dass es auf seine zuletzt in gesunden Tagen bis 2006 ausgeübte Tätigkeit als Futtermittelhändler in Polen ankomme.

Der Kläger hatte bereits zuvor als Anlage K 10 den Bericht der F.-Klinik vom 26. Juli 2006 bei der Beklagten eingereicht, aus dem sich eine stationäre Behandlung wegen einer schweren depressiven Episode entnehmen lässt. Aus diesem Bericht ergab sich, dass der Kläger bereits zwei depressive Episoden 1992 und 2001 hinter sich gebracht hatte und seit ca. vier Jahren regelmäßig das Medikament Venlafaxin – ein Medikament gegen Depression und Angsterkrankung – einnahm, das er sich von einem Psychiater in S. verordnen ließ. Zum Zeitpunkt der Behandlung hatte er seine Tätigkeit im Futtermittelhandel bereits aufgegeben – zum 15. 4. 2006. Die finanzielle Abfindung durch den bisherigen Geschäftspartner stand noch aus. Es ging in der Therapie u. a. darum, den Kläger psychisch so zu stärken, dass er in der Lage war, seine finanziellen Forderungen gegenüber dem ehemaligen Partner ernsthaft geltend zu machen und durchzusetzen. Der Kläger wurde deutlich verbessert entlassen und hat offensichtlich eine Abfindung von seinem ehemaligen Geschäftspartner in Höhe von 30.000,- erhalten, von denen er ausweislich der Anlage K 16 (Nr. 4) in der Folgezeit seinen Lebensunterhalt bestritten habe, weil er für seine Tätigkeit in Polen bei der Spedition für Entsorgung keine Lohnzahlungen erhalten habe. Diese Tätigkeit habe im Jahr 2011 geendet. Ausweislich der Einkommenssteuerbescheide für die Jahre 2010 und 2011 sei aus Gewerbebetrieb ein Gewinn von 16.361,00 EUR und 16.746,00 EUR erzielt worden. Im Widerspruch dazu hat der Kläger im Schreiben vom 1. Juni 2016 vorgetragen, bis Ende des Jahres 2010 für die Tätigkeit als Mitgesellschafter keine Bezüge erhalten zu haben. Woher der Gewinn aus Gewerbetätigkeit im Jahr 2010 stammt, bleibt unklar.

Ab Mitte 2011 sei er mit seiner GmbH & Co. KG im Fahrzeughandel tätig gewesen. Dort will er im Ergebnis keinen Gewinn erwirtschaftet haben, aus dem er seinen Lebensunterhalt hätte bestreiten können, obwohl er 70 – 72 Stunden die Wochen gearbeitet haben will.

Bei dieser Sachlage durfte die Beklagte prüfen, ob ein vor Eintritt des Versicherungsfalls vorgenommener Berufswechsel ausschließlich leidensbedingt war (vgl. BGH, Urt. v. 14. 12. 2016 – IV ZR 72/15 – zitiert nach juris: Rdnr. 24).

Es ist deshalb nicht zu beanstanden, dass die Beklagte eine Kopie der vollständigen Patientenakte der F.-Klinik erhalten wollte. Wollte die Beklagte den Kläger unter Umständen durch einen beauftragten Mediziner untersuchen und begutachten lassen, musste dieser, da es um Prognosen für zurückliegende Zeiträume ging, sich ein Bild vom Gesundheitszustand des Klägers anhand der Behandlungsdokumentation machen. Insoweit ist die Situation nicht anders als bei der Einholung eines Sachverständigengutachtens durch den Senat. Auch hier kommt es gerade bei Erkrankungen aus dem depressiven Bereich entscheidend auf die Befunddokumentation an. Hieraus sowie aus der gewählten Behandlungsmethode können Schlüsse auf die Schwere der Beeinträchtigung sowie die Dauer einer Akutphase gezogen werden. Dies gilt umso mehr, als Prof. Dr. H. sich in seiner Einschätzung allein auf seine berufliche Erfahrung, nicht jedoch auf objektivierbare Befunde oder Tests gestützt hat.

Die Beklagte war auch weiterhin nicht in der Lage die berufliche Situation des Klägers zu bestimmen, wobei nicht auszuschließen war, dass der Kläger Einkünfte aus einer anderen beruflichen Tätigkeit erzielte.

3) Der Kläger kann sich auch nicht darauf berufen, dass hier die Fälligkeit des Anspruchs durch eine Nichtbearbeitung des Antrags eingetreten sei. Denn gemäß § 15 Abs. 1 S. 2 AVB informiert die Beklagte den Versicherungsnehmer alle sechs Wochen, solange Unterlagen noch ausstehen. Diese Frist war nach dem letzten Schreiben des Klägers vom 13. Juni 2016 bei Fertigung der Klageschrift noch nicht abgelaufen. Das Schreiben vom 21. Juli 2016 war jedenfalls innerhalb der Frist von sechs Wochen gefertigt. Ob es dem Kläger innerhalb der Frist zuging, ist dabei ohne Belang. Ohnehin lässt sich aus § 15 AVB nicht entnehmen, dass die Fälligkeit des Anspruchs unabhängig von den Voraussetzungen des § 14 VVG eintritt. Entscheidend ist hier, dass den Kläger die Beweislast für die Fälligkeit des geltend gemachten Anspruchs trifft. Er muss nachweisen, dass die Beklagte bei sachgerechter Führung des Verfahrens zur Anspruchsprüfung zu einem bestimmten Zeitpunkt die erforderlichen Erhebungen beendet hätte (vgl. Neuhaus, Berufsunfähigkeitsversicherung, 3. Aufl., E Rdnr. 189). Diese Erhebungen konnten auch bei straffster Führung des Verfahrens nicht vor Zurverfügungstellung der Patientenakte der F.-Klinik erreicht werden. Denn hätte die Beklagte die Entwicklung der depressiven Erkrankung durch einen eigens beauftragten medizinischen Sachverständigen überprüfen wollen, hätte er genau diese Patientenakte mit der Befunddokumentation benötigt, um die Einschätzung des Leistungsvermögens anhand der subjektiven Beschwerdeschilderung des Klägers und der sonstigen Behandlungsdokumentation überprüfen zu können. Angesichts der Weigerung des Klägers, die Patientenakte vorzulegen, konnte keine Fälligkeit des Anspruchs eintreten, auch wenn die Anforderung zu einem weit früheren Zeitpunkt erfolgt wäre. Angesichts des Umstandes, dass der Kläger selbst erst nach zwei Jahren die eingetretene Berufsunfähigkeit im Januar 2015 bei der Beklagten anzeigte, kann von einer zögerlichen Bearbeitung der Beklagten bis Mitte des Jahres 2016 ausweislich des Inhalts des Schriftwechsels nicht ausgegangen werden.

4) Der Kläger übersieht auch, dass die Regelungen des Bundesdatenschutzgesetzes der Vereinbarung einer Obliegenheit, die § 31 VVG entspricht, nicht entgegenstehen.

5) Die Sache hat keine grundsätzliche Bedeutung. Zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung ist eine Entscheidung des Senats durch Urteil unter Zulassung der Revision nicht erforderlich. Zur Rechtsfortbildung eignet sich die hier streitige Sache nicht. Sonstige Gründe, die die Durchführung einer mündlichen Verhandlung gebieten, liegen nicht vor.

III.

Dem Kläger wird Gelegenheit zur Stellungnahme innerhalb einer Frist von drei Wochen gegeben. Aus Kostengründen sollte die Zurücknahme der Berufung erwogen werden, denn das bisherige Verhalten des Klägers bei der Leistungsprüfung wird in diesem Rechtsstreit im zweiten Rechtszug nicht mehr zu korrigieren sein.

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