Eintritt der Berufsunfähigkeit – Die Voraussetzungen

Ab wann tritt bei Berufsunfähigkeit der Versicherungsfall ein und welche Voraussetzungen müssen dabei erfüllt sein?

Die Berufsunfähigkeitsversicherung kann vorsorglich für den Fall eines Falles bei dem Menschen den Lebensunterhalt absichern, da der Versicherungsgeber an den Versicherungsnehmer dann eine entsprechende Rente zahlt. Hierfür müssen jedoch ganz bestimmte Voraussetzungen vorliegen und zudem ist auch der Zeitpunkt entscheiden. Die Frage, welche Voraussetzungen für den Versicherungseintritt überhaupt vorliegen müssen und von welchem Zeitpunkt an der Versicherungsgeber eigentlich zahlt, ist überaus wichtig.

Als wichtigste Voraussetzung gilt, wie umfangreich der Versicherungsnehmer seine letzte berufliche Tätigkeit konkret noch ausüben kann.

In der gängigen Praxis kommt es nur zu häufig vor, dass ein Versicherungsgeber die vertraglich vereinbarte Versicherungsleistung entweder hinauszögert oder gar gänzlich verweigert. In diesem Fall ist natürlich eine professionelle anwaltliche Hilfe für den Versicherungsnehmer erforderlich. Diese anwaltliche Hilfe ist bereits bei dem Antrag auf Berufsunfähigkeitsrente sehr sinnvoll, da bei einem falschen Antragsverfahren die volle Leistung zum Teil verloren gehen kann.

Idealerweise sollte die anwaltliche Tätigkeit die folgenden Fragen beantworten bzw. behandeln, da diese auch für den Leistungseintritt des Versicherungsgebers von Belang sind

• die Voraussetzungen von der Berufsunfähigkeit
• die Ursachen der Berufsunfähigkeit
• die Problematik bei der Verweisung
• der Beginn des Versicherungsschutzes

Die Voraussetzungen von der Berufsunfähigkeit

Eine Berufseinfähigkeit tritt ein, sofern der Versicherungsnehmer aus der direkten Folge einer Krankheit oder eines Kräfteverfalls heraus aller Voraussicht nach für sechs Monate ohne Unterbrechung nicht in der Lage sein sollte seine berufliche Tätigkeit oder eine anderweitige Tätigkeit auszuüben. In diesem Fall tritt die Berufsunfähigkeitsversicherung im Umfang der vertragsgemäßen Leistung ein.

Selbstverständlich prüft ein Versicherungsgeber vor der tatsächlichen Leistung das Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen sehr genau.

Drei Voraussetzungen müssen für den Leistungseintritt des Versicherungsgebers vorliegen

1. Krankheit oder Kräfteverfall
2. Die sogenannte 50 Prozent Regel
3. voraussichtlich andauernde Berufsausübungsunfähigkeit

Die erste Voraussetzung

Der Versicherungsnehmer muss zwingend für die Berufsunfähigkeit unter den Folgen einer Krankheit oder eines Kräfteverfalls leiden. Die Bezeichnung Krankheit wird dabei als ein vom Normalzustand des Körpers oder Geistes abweichender Zustand beschrieben, welcher dauerhaft die berufliche Tätigkeit des Betroffenen beeinträchtigt oder schlechterdings verhindert. Unter den Begriff Krankheit fallen dabei auch Gebrechen oder Reaktionen psychischer Natur, welche die Berufsausübung verhindern.

Der Kräfteverfall ist gegeben, wenn die geistigen oder körperlichen Kräfte des Betroffenen in einer Form nachlassen, dass eine vom Altersdurchschnitt abweichende Belastbarkeit gegeben ist.

Besonders problematisch ist hierbei in der gängigen Praxis stets der Nachweis der Beschwerden, welche keinerlei organische Ursachen haben. Gerade Schmerzen, welche psychische Ursachen haben, sind schwer konkretisierbar. Eine gutachterliche Stellungnahme kann hierbei entscheidend für den Leistungstritt des Versicherungsgebers sein. Sollte bei Ihnen ein derartiger Fall vorliegen, so beraten wir Sie selbstverständlich sehr gern.

Die zweite Voraussetzung

Der Versicherungsgeber leistet dann die monatliche Rente, wenn der Versicherungsnehmer seine letzte konkrete berufliche Tätigkeit aller Voraussicht nach dauerhaft nicht mehr leisten kann. Hierbei ist die Arbeitszeit entscheidend, welche zukünftig von dem Versicherungsnehmer noch ausgeübt werden kann. Berufsunfähig ist ein Mensch, der seine letzte berufliche Tätigkeit lediglich im Umfang von 50 Prozent ausüben kann. Für die Bewertung der 50 Prozent Regelung gilt die Durchschnittsarbeitszeit, welche geleistet wurde. Bei einer regulären 40 Stunden – Woche muss der Betroffene also maximal noch 20 Stunden ableisten können.

Die dritte Voraussetzung

Als dritte Voraussetzung für die Berufsunfähigkeit gilt die ärztliche Diagnose, dass der aktuelle Zustand des Betroffenen aller Voraussicht nach andauernd anhalten wird. Hierbei kommt es letztlich auch auf die Versicherungsbedingungen an sich an, da bei älteren Versicherungsverträgen nicht selten die Rede von einer 3-Jahres-Frist ist. Bei neueren Verträgen kann dieser Zeitraum jedoch auch 6 Monate betragen.

Die Ursachen der Berufsunfähigkeit

Obgleich es im Endeffekt darauf ankommt, dass der Versicherungsnehmer seinen Beruf nicht mehr ausüben kann, so ist die Ursache dennoch sehr wichtig. Die Berufsunfähigkeit muss infolge eines Kräfteverfalls oder einer Erkrankung eingetreten sein.

Die mittlerweile gängigen Ursachen sind

• psychische Erkrankungen (Depressionen)
• Nervenerkrankungen
• Gelenk-, Wirbelsäulen- oder Muskelerkrankungen
• Krebserkrankungen
• Herz- oder Kreislauferkrankungen

Problemfall Verweisung

Besonders problematisch im Zusammenhang mit der Berufsunfähigkeitsanerkennung ist die Verweisung. Durch die sogenannte abstrakte sowie auch konkrete Verweisung wird ein Versicherungsgeber befähigt die Leistung zu verweigern oder zu kürzen. Dies geschieht immer dann, wenn die Frage im Raum steht, ob ein Versicherungsnehmer eine anderweitige zumutbare berufliche Tätigkeit leisten könnte.

Die Grundlage für die Verweisung ist stets die letzte konkret ausgeübte berufliche Tätigkeit des Versicherungsnehmers.

Die sogenannte abstrakte Verweisung

Wurde in dem Versicherungsvertrag eine sogenannte abstrakte Verweisung festgehalten kann ein Versicherungsgeber versuchen, die Leistung zu verweigern. Hierbei wird die Frage der Berufsunfähigkeit nicht durch den Versicherungsgeber abgestritten, allerdings wird der Versicherungsgeber versuchen zu beweisen, dass der Versicherungsnehmer

• eine anderweitige berufliche Tätigkeit trotz seines Gesundheitszustandes ausüben kann
• eine verwertbare Ausbildung oder berufliche Erfahrung bzw. Kenntnis / Fähigkeit für einen anderen Beruf innehat
• die neue Tätigkeit in puncto Arbeitsbedingungen eine Verbesserung für den Versicherungsnehmer darstellt

Die sogenannte konkrete Verweisung

Von einer konkreten Verweisung wird im Versicherungsrecht gesprochen, wenn ein Versicherungsgeber seinen Versicherungsnehmer im Fall der Berufsunfähigkeit auf den tatsächlichen Beruf hinweist, welcher der Versicherungsnehmer aus freiem Willen heraus anstelle des bisherigen Berufs ausübt. Ein Versicherungsgeber kann von der konkreten Verweisung jedoch nur dann Gebrauch machen, wenn der Versicherungsnehmer

• die benötigte Vorbildung für diese berufliche Tätigkeit besitzt
• eine Über- oder Unterforderung nicht gegeben ist
• die Einkommensminderung einen Wert von 25 Prozent nicht überschreitet

Gerade im Hinblick auf die konkrete Verweisung gibt es in der gängigen Praxis sehr häufig Streitigkeiten. Sie werden in jedem Fall anwaltliche Hilfe benötigen.

Wann startet der Versicherungsschutz

Ein Versicherungsschutz ist gegeben, wenn der Versicherungsnehmer zu dem vertraglich vereinbarten Zeitpunkt seine erste Zahlung an den Versicherungsgeber leistet. Der Zeitpunkt der Zahlung kann in einigen Fällen durchaus zum Streitthema werden. Gerade bei der Zahlart Überweisung bzw. Bankeinzug gibt es immer wieder Unstimmigkeiten im Hinblick auf den Zeitpunkt.

Es gibt auch Fälle, in denen ein Leistungseintritt bereits vor der Zahlung der ersten Prämie eintreten kann. Ein Versicherungsgeber ist nur dann zur Leistungsverweigerung berechtigt, wenn

• eine korrekte Prämienberechnung erfolgte
• eine fristgerechte Zustellung des Versicherungsscheins vorgenommen wurde
• eine korrekte Belehrung des Versicherungsnehmers erfolgte
• der Versicherungsnehmer eine verspätete Zahlung verschuldet hat
• der Versicherungsgeber die Abbuchung der Zahlung angekündigt hat, diese jedoch nicht erfolgte

Der Versicherungsgeber steht bei einer Leistungsverweigerung in der Beweispflicht!

Wenn bei Ihnen ein Fall eingetreten ist, in dem der Versicherungsgeber die Leistung kürzen oder gar verweigern möchte, dann können wir Ihnen mit unserer Fachkompetenz und Erfahrung sehr gern zu Ihrem Recht verhelfen.