AG Köln – Az.: 118 C 445/19 – Urteil vom 20.01.2021
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
Tatbestand
Die Parteien sind über einen privaten Krankenversicherungsvertrag miteinander verbunden. Die Klägerin unterhält bei der Beklagten eine Krankheitskostenversicherung zu dem Tarif 760.
Die Klägerin beabsichtigte im Jahr 2018, sich einer Katarakt-Operation beider Augen zu unterziehen. Sie reichte bei der Beklagten diesbezüglich einen Kostenvoranschlag vom 25.10.2018 (Anlage K2) ein. Die Klägerin unterzog sich Anfang 2019 in dem Augenzentrum U. in Köln einer Katarakt-Operation ihres rechten Auges, bei welcher ein sog. Femtosekundenlaser zum Einsatz kam. Die Klägerin reichte die Rechnung vom 12.02.2019 (Anlage K5) zur Erstattung bei der Beklagten ein. Die Beklagte erstattete von den Kosten den mit der Klage geltend gemachten Betrag nicht.
Die Beklagte lehnte eine darüber hinausgehende Regulierung insbesondere hinsichtlich der Ziffern 5855 analog, 1250 analog GOÄ ab.
Die Klägerin ist der Auffassung, sämtliche abgerechneten Leistungen seien medizinisch notwendig und von der Beklagten zu erstatten.
Mit ihrer Klage begehrt die Klägerin die Zahlung der von der Beklagten abgelehnten Versicherungsleistung sowie Feststellung, dass die Beklagte auch die teilweise abgelehnten Kosten für die Operation des linken Auges zu tragen hat.
Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an sie 1.055,00 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 27.04.2019 zu zahlen, die Beklagte zu verurteilen, an sie vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 201,71 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen, festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin die Kosten des Einsatzes des Femtosekundenlasers im Rahmen einer Katarakt-Operation an ihrem linken Auge gemäß dem Kostenvoranschlag des Augenzentrum F. vom 25.10.2018 im tariflichen Umfang i.H.v. 1.122,49 EUR zu erstatten.
Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Sie meint, der Einsatz des Femtosekundenlasers sei medizinisch nicht notwendig gewesen. Weiter ist sie der Auffassung, für die analoge Abrechnung der Ziffer 5855 GOÄ sei neben der Ziffer 1375 GOÄ kein Raum, da der Einsatz des Femtosekundenlasers daneben nur eine unselbstständige Leistung darstelle.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.
Das Gericht hat Beweis erhoben gemäß des Beweisbeschlusses vom 02.10.2019 durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens des Sachverständigen Dr. A. Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Sachverständigengutachten Bezug genommen.
Mit Zustimmung der Parteien hat das Gericht das schriftliche Verfahren angeordnet.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Klage ist unbegründet.
Die Klägerin hat gegen die Beklagte unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt einen Anspruch auf Zahlung von 1.055,00 EUR.
Ein solcher Anspruch ergibt sich insbesondere nicht aus § 192 Abs. 1 VVG i.V.m. dem Versicherungsvertrag.
§§ 1 S. 1, 192 Abs. 1 S. 1 VVG sehen die Verpflichtung des Versicherers bei der Krankenversicherung vor, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen zu erstatten. Mit dem Begriff der medizinisch notwendigen Heilbehandlung wird zur Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt. Diese objektive Anknüpfung bedeutet zugleich, dass es für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung nicht auf die Auffassung des Versicherungsnehmers und auch nicht allein auf die des behandelnden Arztes ankommen kann. Gegenstand der Beurteilung können vielmehr nur die objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung sein. Demgemäß liegt eine medizinisch notwendige Heilbehandlung jedenfalls dann vor, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen (BGH, Urteil vom 10.07.1996 – IV ZR 133/95, r+s 1996, 457, 458 f.).
Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung ist im Allgemeinen dann auszugehen, wenn sich eine Behandlungsmethode dazu eignet, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken. Steht diese Eignung nach medizinischen Erkenntnissen fest, ist der Versicherer eintrittspflichtig (BGH, Beschluss vom 30.10.2013 – IV ZR 307/12, NJW-RR 2014, 295 Tz. 14).
Nach diesen Grundsätzen ist die analoge Abrechnung der Ziffer 5855 zu Unrecht erfolgt.
Vergütungen (auch Gebühren, § 3 GOÄ) darf der Arzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind (§ 1 Abs. 2 S. 1 GOÄ). Gebühren sind gem. § 4 Abs. 1 GOÄ Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage) genannten ärztlichen Leistungen. Der Arzt kann Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen (§ 4 Abs. 2 S. 1 GOÄ). Für eine Leistung, die Bestandteil (§ 4 Abs. 2a S. 1 Alt. 1 GOÄ) oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist (§ 4 Abs. 2a S. 1 Alt. 1 GOÄ), kann der Arzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte (§ 4 Abs. 2a S. 2 GOÄ).
Selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden (§ 6 Abs. 2 GOÄ).
Wie der BGH in ständiger Rechtsprechung entschieden hat, ist die Selbstständigkeit einer ärztlichen Leistung danach zu beurteilen, ob für sie eine eigenständige medizinische Indikation besteht (BGH, Urt. v. 21.01.2010 – III ZR 147/09, NJW-RR 2010, 1355, 1356). Der BGH hat damit insbesondere in das Gebührenverzeichnis aufgenommene Leistungen als nicht abrechenbar angesehen, deren Zweck darin bestand, beim Erreichen des Operationsziels benachbarte Strukturen zu schonen und nicht zu verletzen (BGH, Urt. v. 21.01.2010 – III ZR 147/09, NJW-RR 2010, 1355, 1356).
Für die Anwendung des § 6 Abs. 2 GOÄ kommt es darauf an, ob die in Rede stehende Leistung eine andere als die im Leistungsverzeichnis beschriebene ist und nicht nur eine besondere Ausführung der Letzteren (BGH, Urt. v. 13.05.2004 – III ZR 344/03, NJW-RR 2004, 1202, 1205). Wo die Grenze zwischen beidem liegt, lässt sich letztlich nicht ohne Einbeziehung wertender Gesichtspunkte bestimmen (BGH, Urt. v. 13.05.2004 – III ZR 344/03, NJW-RR 2004, 1202, 1205).
Der Einsatz des Femtosekundenlasers ist im vorliegenden Fall nicht als selbstständige Leistung zu qualifizieren.
In dem bereits zitierten Urteil des dritten Zivilsenats des BGH zu der sog. Computerunterstützten Navigationstechnik bei Durchführung einer Totalendoprothese des Kniegelenks nach Nr. 2153 GOÄ (BGH, Urt. v. 21.01.2010 – III ZR 147/09, NJW-RR 2010, 1355; Zahlungsanspruch aus einem Dienstverhältnis/Behandlungsvertrag) hat der Senat über eine ärztliche Leistung entschieden, welche „keinen neuartigen operativen Einzelschritt, sondern ein Hilfsmittel des Arztes [darstellte], der sich nicht mehr allein auf seine Augen, sein Gefühl, seine Fingerfertigkeit und seine Erfahrung verlasse, sondern sich der modernen Computertechnik bediene, um ein besseres Operationsergebnis bzw. eine optimale Zielleistung zu erreichen“. Die Navigationstechnik war ein „objektiver Assistent“. Der Einsatz der Navigationstechnik entfaltete sich „erst während der Operation“ und war damit Teil der Zielleistung. Die Zielpunktbestimmung durch die Technik wurde während des Verlaufs der Operation vorgenommen, hätte für sich genommen – ohne die Operation – jedoch keinen Sinn gehabt. Sie war kein notwendiger Bestandteil der Operation, sondern eine besondere Ausführungsart, die zu besseren Ergebnissen/der Optimierung der Operation nach Ziff. 2153 GOÄ führte. Die Anwendung der Navigationstechnik wurde mangels Eigenständigkeit der Leistung als nicht separat abrechenbar bewertet.
Nach diesen Maßstäben ist der vorliegende Sachverhalt entsprechend zu bewerten (so auch OLG Naumburg, Urt. v. 09.05.2019 – 4 U 28/16, VersR 2019, 1348, 1349; LG Heidelberg, Urt. v. 10.12.2019 – 2 S 14/19, BeckRS 2019, 38521 Rz. 19-26; LG Düsseldorf, Beschl. v. 23.10.2019 – 9 S 50/17 [der Ausgang des Rechtsstreits ist hier nicht bekannt]). Eine eigenständige medizinische Indikation für den Einsatz des Femtosekundenlasers bestand nicht.
Dabei bezieht das Gericht sich auf die Ausführungen des Sachverständigen. Dessen Gutachten ist überzeugend, also schlüssig und nachvollziehbar. Überdies ist es auch vollständig und beantwortet alle im Beweisbeschluss gestellten Fragen. Der Sachverständige hat den Akteninhalt sorgfältig ausgewertet, ist von zutreffenden Anknüpfungstatsachen ausgegangen und hat seine Ausführungen schlüssig und nachvollziehbar begründet. Dass der Sachverständige aus seinen Feststellungen andere Schlüsse hinsichtlich der rechtlichen Bewertung zieht, steht der Überzeugung des Gerichts nicht entgegen.
Der Femtosekundenlaser ist danach ein Hilfsmittel des Arztes, der sich nicht mehr allein auf seine Augen, sein Gefühl, seine Fingerfertigkeit und seine Erfahrung verlässt. Durch den Lasereinsatz entfällt im Rahmen der Kataraktoperation, so der Sachverständige, kein Arbeitsschritt (vollständig). Einige Arbeitsschritt würden vielmehr erleichtert. Das betreffe unter anderem die Eröffnung der vorderen Linsenkapsel, die – auch wenn der Femtosekundenlaser zum Einsatz kommt – manuell durch ein Messer durchgeführt werde. Durch den Laser erfolge jedoch eine Vorperforation, ähnlich einer Briefmarkenperforation. Diese erleichtere den manuellen Schnitt und definiere den Schnitt zudem geometrisch vor. Die Vorperforation führe das Messer und diene dem Operateur als optischer Anknüpfungspunkt.
Der Femtosekundenlaser wird eingesetzt, um ein besseres Operationsergebnis bzw. eine optimale Zielleistung zu erreichen. Der Linsenkern werde, so der Sachverständige, durch den Laser vorfragmentiert, sodass der Linsenkern in der Kataraktoperation mit Einsatz von weniger Ultraschallenergie abgesaugt werden könne (Phakoemulsifikation). Der eigentliche Zweck des Lasereinsatzes besteht letztlich darin, beim Erreichen des Operationsziels benachbarte Strukturen zu schonen und nicht zu verletzen (so auch OLG Naumburg, Urt. v. 09.05.2019 – 4 U 28/16, VersR 2019, 1348, 1349; LG Heidelberg, Urt. v. 10.12.2019 – 2 S 14/19, BeckRS 2019, 38521 Rz. 24). In dem schriftlichen Gutachten führt der Sachverständige aus, dass der – wissenschaftlich belegte – relevante medizinische Vorteil der Vorbehandlung mit dem Femtosekundenlaser darin bestehe, bei der Kataraktoperation durch die Vorfragmentierung des Linsenkerns die Endothelzellen der Hornhaut weniger zu schädigen. Bei Endothelzellen handele es sich um die innere Auskleidung der Hornhaut. Sie seien nicht regenerierbar. Der Mensch werde mit einer gewissen Endothelzellzahl geboren und verliere im Laufe des Lebens natürlicherweise Endothelzellen im Rahmen der Alterung. Wenn keine Hornhauterkrankung vorliege, mache sich dieser natürliche Verlust aufgrund der natürlichen Reserven nicht bemerkbar. Wenn jedoch bspw. aufgrund einer Kataraktoperation ein erhöhter Verlust von Endothelzellen auftritt, besteht ein Risiko, dass in der Zeit nach der Kataraktoperation die Hornhaut aufgrund der fehlenden Endothelzellen schwillt und später trüb werde. Im Erörterungstermin hat der Sachverständige dies noch einmal bestätigt und erklärt, dass weitere diskutierte Vorteile des Lasereinsatzes (höhere Sicherheit im OP-Verfahren, bessere Positionierung der Kunstlinse) nicht wissenschaftlich belegt seien. Die Indikation für die Anwendung des Femtosekundenlasers sei im Ergebnis die Schonung der Endothelzellen. Diese sei generell – vom Einzelfall unabhängig – anzustreben.
Dass der Femtosekundenlaser – anders als wohl die Navigationstechnik (s.o.) – nicht während der Operation sondern vorgelagert eingesetzt wird, steht der Vergleichbarkeit der Sachverhalte nicht entgegen. Denn der gewünschte Vorteil der Anwendung entfaltet sich auch hier erst während der Operation.
Schließlich hätte der Einsatz des Femtosekundenlasers für sich genommen – ohne die Kataraktoperation – keinen Sinn gehabt. Er ist kein notwendiger Bestandteil der Operation.
Das gefundene Ergebnis entspricht auch dem Zweck der maßgeblichen Regelungen. Der Arzt darf ein und dieselbe Leistung, die zugleich Bestandteil einer von ihm gleichfalls vorgenommenen umfassenderen Leistung ist, nicht zweimal abrechnen (BGH, Urteil vom 05.06.2008 – III ZR 239/07, NJW-RR 2008, 1278, 1279). Daraus folgt zugleich die Selbstverständlichkeit, dass Leistungen, die nicht Bestandteil einer anderen abgerechneten Leistung sind, abrechenbar sind, soweit es sich um selbstständige Leistungen handelt (BGH, a.a.O.). Bei Anwendung der genannten Bestimmungen geht es um die Verhinderung einer Doppelhonorierung von Leistungen (BGH, a.a.O.). Nur dieser Grund rechtfertigt es, eine erbrachte Leistung, soweit sie selbstständig ist, nicht zu honorieren (BGH, a.a.O.). Daran wird deutlich, dass es einer genaueren Betrachtung der Reichweite jeder in Rede stehenden Gebührenposition bedarf und aus dem Umstand, dass nach ärztlicher Kunst verschiedene Leistungen in zeitlichem Zusammenhang zu erbringen sind, nicht ohne Weiteres zu schließen ist, es liege nur eine Zielleistung vor, im Verhältnis zu der sich die anderen als unselbstständige Hilfs- oder Begleitverrichtungen darstellten (BGH, Urteil vom 05.06.2008 – III ZR 239/07, NJW-RR 2008, 1278, 1279 f.). Geben unterschiedliche Gebührenpositionen, die ihrer Legende nach durch den Arzt erfüllt worden sind, keine näheren Hinweise über ihr Verhältnis zueinander, ist zu prüfen, ob es sich um jeweils selbstständige Leistungen handelt oder ob eine oder mehrere von ihnen als Zielleistung und die anderen als deren methodisch notwendigen Bestandteile anzusehen sind (BGH, Urteil vom 05.06.2008 – III ZR 239/07, NJW-RR 2008, 1278, 1279 f.).
Angesichts der obigen Ausführungen handelt es sich bei dem Einsatz des Femtosekundenlasers vorliegend nicht um eine selbstständige Leistung. Die Operation nach Ziff. 1375 GOÄ stellt die maßgebliche Zielleistung dar. Der Einsatz des Femtosekundenlasers ist zwar kein methodisch notwendiger Bestandteil dieser Operation (§ 4 Abs. 2a S. 1 Alt. 1 GOÄ), wohl aber eine besondere Ausführung (§ 4 Abs. 2a S. 1 Alt. 2 GOÄ) der Operation (Amtsgericht Köln, Urteil vom 10.06.2020 – 146 C 192/19).
Der vorliegend zu entscheidende Fall ist nach Auffassung des Gerichts nicht vergleichbar mit dem Sachverhalt, der dem Urteil des BGH (v. 13.05.2002 – III ZR 344/03, NJW-RR 2004, 1202) zugrunde lag. Dort wurde die in der Ziff. 2757 beschriebene „Radikaloperation der bösartigen Schilddrüsengeschwulst – einschließlich Ausräumung der regionären Lymphstromgebiete und gegebenenfalls der Nachbarorgane“ (Zeitaufwand von zwei bis drei Stunden) einer „Spezialoperation, die nur in wenigen, auf endokrine Chirurgie spezialisierte Kliniken in Deutschland durchgeführt werde und die einen erheblichen zeitlichen und technischen Mehraufwand mit sich bringe“ gegenübergestellt. Die systematische Kompartmentausräumung erfordere einen Umgang mit Gefäßen und Nerven, die der Verordnungsgeber bei der Formulierung und Bewertung der Gebührenziffer 2757 nicht im Auge gehabt habe. Die Operation erfordere einen zwei- bis vierfachen der in der Gebührennummer 2757 beschriebenen Operation. Der BGH kommt aufgrund einer wertenden Betrachtung zu dem Ergebnis, dass die Operation „ihre besondere Ausprägung durch die arbeits- und zeitaufwendige Ausräumung der Kompartimente“ erfahre was von der „in die Nr. 2757 als Nebenleistung einbezogenen Ausräumung der regionären Lymphstromgebiete so nicht umfasst“ werde. Ziff. 2757 umschreibe nur eine Teilmenge der komplexeren und neu entwickelten Operation mit Ausräumung der Kompartimente. Die Operation des Grauen Stars nach Ziff. 1375 GOÄ ist – in ausschließlich manueller Durchführung oder unter Einsatz des Femtosekundenlasers – eine alltäglich vielfach durchgeführte Operation und keineswegs eine „Spezialoperation“ im zuvor dargestellten Sinne. Der Einsatz des Femtosekundenlasers mag zeit- und auch technischen Mehraufwand erfordern. Die Operation erfährt durch den Einsatz des Femtosekundenlasers jedoch keine mit der oben dargestellten neuartigen Operation vergleichbare besondere Ausprägung ( Amtsgericht Köln, Urteil vom 10.06.2020 – 146 C 192/19).
Auch die Ziffer 1250 GOÄ ist neben der Ziffer 1375 GOÄ nach den Feststellungen des Sachverständigen nicht analog berechnungsfähig.
Der Feststellungantrag ist unbegründet. Insoweit wird auf die obigen Ausführungen Bezug genommen.
Einwendungen gegen das Gutachten, die eine ergänzende Stellungnahme des Sachverständigen erforderlich gemacht hätten, wurden nicht erhoben.
Die Klägerin hat mangels Erfolg der Hauptforderung unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt einen Anspruch auf Erstattung vorgerichtlicher Anwaltskosten nebst Zinsen. Mangels Pflichtverletzung ergibt sich ein solcher insbesondere nicht aus den §§ 280 Abs. 1, Abs. 2, 286 BGB.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 91 Abs. 1 S. 1, 708 Nr. 11 Alt. 2, 711 ZPO.
Der Streitwert wird auf 1.952,99 EUR festgesetzt.
