Die befristete Leistungsentscheidung in der Berufsunfähigkeitsversicherung

Zeitlich befristetes Leistungsanerkenntnis eines Versicherers

Zum 01. Januar 2008 wurde eine entscheidende Änderung im Versicherungsvertragsgesetz gesetzlich verankert, die gravierende Auswirkungen auf die Versicherungsnehmer genommen hat. Durch das aktuelle VVG wurde den Versicherungsgebern die Möglichkeit gegeben, eine Leistungsanerkennung auch unter dem Status der zeitlichen Befristung zu erteilen. Die entsprechende Grundlage hierfür findet sich im § 173 Absatz 2 des besagten Versicherungsvertragsgesetzes wieder. Im Jahr 2015 wurde diese Änderung noch einmal gerichtlich von dem Landgericht Dortmund, welches sich bereits in der Vergangenheit mehrfach mit versicherungsvertraglichen Fragen auseinandergesetzt hat, unter die Lupe genommen. Die zeitlich befristete Leistungsanerkennung ist in der gängigen Praxis nicht unumstritten und kann überdies auch zu sehr vielen Problemen führen.

Die befristete Leistungsentscheidung in der Berufsunfähigkeitsversicherung
Foto: RTimages/Bigstock

Die Problematik

Dem Grunde nach sind Versicherungsgeber gesetzlich dazu angehalten, im Versicherungsfall die eigene Leistungspflicht nach § 5 MB BUZ 90 respektive § 8 Absatz 1 MB BUZ 2014 ohne zeitliche Befristung anzuerkennen. Dies bedeutet, dass der Versicherungsgeber nach der Abgabe des Anerkenntnisses grundsätzlich zum Leistungseintritt innerhalb des Versicherungsvertragszeitraumes verpflichtet ist. Diese Verpflichtung gilt bis zum vertragsmäßigen Ablauf des Versicherungsschutzes von dem Versicherungsnehmer. Der einzige Weg, dieser Verpflichtung zu entgehen, ist das sogenannte Nachprüfungsverfahren. Die Pflicht zum Leistungseintritt innerhalb des Vertragszeitraumes lässt sich jedoch nicht so ohne Weiteres umgehen. Für das Nachprüfungsverfahren sind enorm hohe Hürden angesetzt, um zu verhindern, dass ein Rentner auf Basis der Berufsunfähigkeit bei einem gleichgebliebenem Sachverhalt seinen Rentenbezug durch den Versicherungsgeber verliert. Der Versicherungsgeber muss dementsprechend nachweisen, dass sich eine objektivierbare Verbesserung des Gesundheitszustandes oder eine erstmalige Verweisbarkeit bzw. erstmalige Umorganisierbarkeit der Versicherungsleistung eingestellt hat.

Von dieser Regelung gibt es insgesamt vier Ausnahmesituationen. Die häufigste Ausnahme, welche in der gängigen Praxis genutzt wird, ist die Regulierungsvereinbarung. Im Rahmen dieser Regulierungsvereinbarung wird dem Versicherungsnehmer von dem Versicherungsgeber eine Kulanzleistung für einen genau definierten Zeitraum angeboten. Diese Vorgehensweise findet jedoch keine Grundlage in den allgemeinen Versicherungsbedingungen.

Die vier Ausnahmen lauten:

  • echte bzw. tatsächliche Befristung der Anerkennung einer Leistungspflicht für vergangene Zeiträume
  • die befristete Anerkennung mit Zurückstellung der Verweisfrage
  • echte Befristung einer Anerkennung für zukünftige Fälle
  • die vorgenannte Regulierungsvereinbarung

Die echte / tatsächliche Befristung der Anerkennung für vergangene Zeiträume

Für diesen Ausnahmefall ist es ein Kernelement, dass ein Versicherungsnehmer aufgrund einer unkomplizierten Verletzung für einen befristeten Zeitraum arbeitsunfähig wird und diese Arbeitsunfähigkeit auch von seinem Arzt bescheinigt bekommt. Wird nunmehr von bei dem Versicherungsgeber ein Eintritt in die Leistungspflicht beantragt, so unterliegt der Fall zunächst erst einmal der Prüfung seitens des Versicherungsgebers. Dauert diese Prüfung länger als die tatsächliche Erkrankung und kommt zu dem Ergebnis der Eintrittspflicht, so müsste der Versicherungsgeber zunächst erst einmal eine Anerkennung der Leistungspflicht schriftlich mitteilen. Überdies müsste dann auch ein Schreiben erfolgen, in welchem die Leistungspflicht als beendet erklärt wird.

Auf der Grundlage des aktuellen VVG jedoch kann ein Versicherungsgeber diese beiden Mitteilungen auch in einem einzigen Schreiben formulieren.

Die befristete Anerkenntnis unter Zurückstellung von der Verweisfrage

Ein derartiger Fall kommt in der Praxis häufig dann vor, wenn ein Versicherungsnehmer zwei erlernte Berufe innehat und sich in dem zuletzt ausgeübten Beruf durch eine Verletzung eine Berufsunfähigkeit zugezogen hat. Auf der Grundlage des § 5 Absatz 2 der MB BUZ 90 ist der Versicherungsgeber berechtigt, die Anerkennung der Leistungspflicht für die Berufsunfähigkeit des Hauptberufs zuzusagen und später die sogenannte Verweisprüfung durchzuführen. Für den Versicherungsnehmer bedeutet dies, dass nicht mehr argumentiert werden kann, dass die Verweisbarkeit zum Zeitpunkt der Anerkennung offensichtlich erkennbar gewesen ist und dass das Nachprüfungsverfahren durch den Versicherungsgeber mit Verspätung erfolgte.

Die echte Befristung einer Anerkennung für zukünftige Fälle

Zeitlich befristetes Leistungsanerkenntnis eines Versicherers
Foto: Yastremska/Bigstock

Ein derartiger Fall kann vorliegen, wenn ein Versicherungsnehmer aus der Versicherung heraus von dem Versicherungsgeber Leistungen aufgrund einer Berufsunfähigkeit mit befristetem Zeitraum beantragt. Sollte die Berufsunfähigkeit aufgrund einer ärztlichen Prognose vorliegen und im Minimum ein halbes Jahr andauern, so ist der medizinische aktuelle Fall des Versicherungsnehmers als fraglich anzusehen. Sollten die medizinischen Unterlagen nicht ausreichend erscheinen, um für den Versicherungsgeber eine spätere Nachprüfung zu ermöglichen, so kann der Versicherungsgeber nach § 173 Absatz 2 des VVG eine Leistungspflicht auch unabhängig von der Verweisfrage befristet anerkennen. Ein Versicherungsgeber hat jedoch nur ein einziges Mal die Möglichkeit, diesen Schritt zu vollziehen. Der Zeitraum, für den die Leistungspflicht anerkannt wird, liegt im Ermessen des Versicherungsgebers. Für diesen Zeitraum jedoch darf kein Nachprüfungsverfahren mehr durchgeführt werden.

Dem Landgericht Dortmund lag ein Fall zur Entscheidung vor, welcher noch auf dem veralteten Bedingungswerk beruhte. Der alte § 5 Absatz 2 des MB BUZ 90 kannte jedoch nur eine Form der Befristung, da die Anpassung nach dem Artikel 1 Absatz 3 des EGWG in dem vorliegen Fall noch nicht erfolgt ist. Aus Sicht des Klägers lag eine dauerhafte Berufsunfähigkeit vor. Der Versicherungsgeber erkannte die Beschwerden an, jedoch nur für einen begrenzten Zeitraum in der Vergangenheit. Eine Verbesserung des Gesundheitszustandes jedoch konnte zum Ende des genannten Zeitraumes nicht nachgewiesen werden. Dem Landgericht Dortmund wurde nun die Aufgabe zuteil, den Fall zu prüfen und im Hinblick auf die Anerkenntnis eine rechtlich zulässige Befristung festzustellen. Da der Versicherungsgeber jedoch die somantischen Beschwerden, welche zu einer Berufsunfähigkeit in dem zuletzt ausgeübten Beruf des Versicherungsnehmers geführt hatten, anerkannte konnte auch ein befristetes Anerkenntnis unter einer Zurückstellung der Verweisfrage in dem vorliegenden Fall nicht in Betracht kommen. Eine Befristung des Anerkenntnisses hätte durch den Versicherungsgeber jedoch für einen zukünftigen Zeitraum erfolgen müssen und nicht für einen zurückliegenden Zeitraum. Das Landgericht Dortmund kam daher zu dem Schluss, dass die Anerkenntnis der Leistungspflicht als unbefristet zu werten sei und dass dem Kläger dementsprechend auch einen dauerhaften Leistungsanspruch zustehen würde.

Im Hinblick auf die Berufsunfähigkeit kann es in der gängigen Praxis sehr häufig zu Streitigkeiten zwischen dem Versicherungsnehmer und dem Versicherungsgeber kommen. In vielen Fällen ist der Versicherungsnehmer im Recht, ohne dass dieses Recht auch wirklich zur Anwendung kommt. Eine anwaltliche Beratung ist daher unerlässlich, da viele Versicherungen erst durch ein anwaltliches Schreiben ihre vertragsgemäße Leistungspflicht anerkennen. Wir stehen in solchen Fällen sehr gern zur Verfügung und beraten Versicherungsnehmer, bei denen der Versicherungsgeber seine Anerkenntnis der Leistungspflicht nicht erteilt bzw. auf unzulässige Weise befristet erteilt hat. Das Versicherungsvertragsgesetz ist so komplex wie kaum eine andere gesetzliche Vorschrift. Dank unserer Kompetenz und langjährigen Erfahrung jedoch können wir Ihnen dazu verhelfen, dass Sie Ihr Recht gegenüber der Versicherung auch wirklich durchsetzen können.

Hatten Sie Fragen oder Probleme mit einer BU-Versicherung?

Dann wenden Sie sich an uns. Unser Fachanwalt für Versicherungsrecht ist für Sie da!

jetzt anfragen

0/5 (0 Reviews)