Berufsunfähigkeitsversicherung – Leistungsgarantie und Servicegarantie

Oberlandesgericht Köln, Az.: 20 U 86/14, Urteil vom 07.11.2014

Vorinstanz: Landgericht Köln, Az.: 26 O 283/07

Auf die Berufung des Klägers wird das am 28. April 2014 verkündete Urteil der 26. Zivilkammer des Landgerichts Köln – 26 O 283/07 – abgeändert

Es wird festgestellt, dass beim Kläger die Voraussetzungen für den Erhalt einer Berufsunfähigkeitsrente nach den Bedingungen der Berufsunfähigkeitsversicherung der Beklagten zu den Verträgen mit den Versicherungsnummern 6.xx44xxx.9x und 293/154 ab dem 18. September 2008 bis längstens 31. Dezember 2031 (Vertrag  6.xx44xxx.9x) bzw. bis längstens 30. November 2035 (Vertrag 293/154) erfüllt sind.

Berufsunfähigkeitsversicherung – Leistungsgarantie und ServicegarantieDie Kosten des Rechtsstreits erster Instanz werden gegeneinander aufgehoben. Die Kosten des Berufungsverfahrens werden dem Kläger auferlegt.

Dieses Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Beklagte darf die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn der Kläger nicht vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrags leistet.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

I.

Der Kläger unterhält bei der Beklagten zwei Berufsunfähigkeitszusatzversicherungen mit Versicherungsbeginn zum 1. Januar 2002 (Vertrag 6.xx44xxx.9x) bzw. zum 1. Dezember 2002 (Vertrag 293/154 nach Umwandlung der Versicherung mit der Versicherungsnummer 150/835/00). Der Kläger hatte ferner bei der D AG (im Folgenden: D AG) eine Krankentagegeldversicherung abgeschlossen.

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Die D AG und die Beklagte haben folgende „Leistungs- und Servicegarantie“ abgegeben, wobei die Erklärung dem Kläger als Anhang zu den Versicherungsbedingungen übersandt wurde:

„Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde,

als Versicherte(r) im Verbund der AMB H profitieren Sie von zusätzlichen Vorteilen, wenn Sie neben Ihrer Krankentagegeldversicherung bei der D AG (D) eine Berufsunfähigkeitsabsicherung bei der B Lebensversicherung AG (B) unterhalten oder zukünftig dort abschließen.

Die Absicherung Ihrer Arbeitskraft „unter einem Dach“ ermöglicht eine enge Zusammenarbeit der beiden Konzerngesellschaften. Dies ist ein entscheidender Vorteil, wenn Berufsunfähigkeit eintritt und die Leistungspflicht vom Krankentagegeld- auf den Berufsunfähigkeitsversicherer übergeht. Für diesen  – in der Praxis oftmals problematischen – Fall bieten wir Ihnen die nachfolgende

Leistungs- und Servicegarantie

D und B garantieren für Krankentagegeldversicherungen der D in Kombination mit ab dem Jahr 2001 bei der B abgeschlossenen Berufsunfähigkeits-Versicherungen bzw. Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherungen:

D und B prüfen gemeinsam, ob Berufsunfähigkeit vorliegt. Dadurch bleiben Ihnen unnötige Doppeluntersuchungen bei Ärzten und anderen Behandlern erspart.

Liegt Berufsunfähigkeit vor, beantragt die D für Sie die Berufsunfähigkeitsrente bei der B. Darum brauchen Sie sich in dieser schwierigen Lebenssituation nicht zu kümmern.

Endet die Krankentagegeldzahlung der D wegen des Vorliegens von Berufsunfähigkeit, schließen sich nahtlos – also ohne zeitliche Lücke – Leistungen aus der Berufsunfähigkeits-Versicherung bzw. Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung der B an, sofern die Leistungsvoraussetzungen erfüllt sind.“

Unter dem 19. Januar 2007 beantragte der Kläger wegen Wirbelsäulenbeschwerden Leistungen aus den Berufsunfähigkeitszusatzversicherungen. Nach Einholung eines chirurgischen Gutachtens lehnte die Beklagte Leistungen ab. Der Kläger stützte den Antrag daraufhin auf Leistungseinschränkungen im psychischen Bereich und legte der Beklagten u.a. einen Entlassungsbrief der Klinik C vor. Die Beklagte lehnte mit Schreiben vom 23. Oktober 2007 erneut Leistungen ab mit der Begründung, aus dem Klinikbericht sei nicht ersichtlich, ob derzeit aufgrund der psychischen Beeinträchtigungen der erforderliche Grad der Berufsunfähigkeit von 50% erreicht sei.

Die D AG erbrachte Krankentagegeldleistungen. Zur Prüfung der Frage, ob beim Kläger Berufsunfähigkeit eintreten ist, holte sie gutachterliche Stellungnahmen des Arztes für Neurologie und Psychiatrie Dr. N (Gutachten vom 17. Juni 2008; GA 165 ff.) und des Arztes für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie Dr. X (Gutachten vom 17. Juli 2008; GA 170 ff.) ein, die beide zu dem Ergebnis kamen, der Kläger sei ab 17. Juni 2008 bzw. 17. Juli 2008 berufs- bzw. erwerbsunfähig. Mit Schreiben vom 1. August 2008 (GA 186) teilte sie dem Kläger mit, die Krankentageldversicherung ende aufgrund eingetretener Erwerbsunfähigkeit im bislang ausgeübten Beruf; Leistungen erbringe sie noch bis zum 17. September 2008.

Mit der Ende Dezember 2007 erhobenen Klage verfolgt der Kläger Ansprüche auf Zahlung von Berufsunfähigkeitsrenten ab Mai 2006, wobei er die Höhe der gesamten monatlichen Renten zuletzt auf 2.763,72 € ab 1. Mai 2006 und auf 2.915,10 € ab dem 1. Oktober 2006 beziffert hat (GA 99/100). Er hat behauptet, er sei in seinem zuletzt ausgeübten Beruf als Vermögensberater bedingungsgemäß berufsunfähig, wobei er vor allem an psychisch bedingten Beschwerden leide.

Der Kläger hat in erster Instanz zuletzt beantragt,

1. die Beklagte zu verurteilen, ihm für die Zeit ab 1. Mai 2006 bis einschließlich 31. Dezember 2007 eine Berufsunfähigkeitsrente in Höhe von 57.545,10 € zu zahlen;

2. festzustellen, dass bei ihm die Voraussetzungen für den Erhalt einer Berufsunfähigkeitsrente nach den Bedingungen der Berufsunfähigkeitsversicherung der Beklagten ab dem 1. Januar 2008 bis längstens 1. Dezember 2035 erfüllt sind.

Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen.

Sie hat bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit in Abrede gestellt.

Das Landgericht hat die Klage mit Urteil vom 28. April 2014, auf das wegen der tatsächlichen Feststellungen Bezug genommen wird, abgewiesen. Es hat   sachverständig beraten – nicht feststellen können, dass der Kläger berufsunfähig ist.

Dagegen richtet sich die Berufung des Klägers, mit der er seine erstinstanzlich gestellten Anträge zunächst in vollem Umfang weiterverfolgt hat. In der Berufung macht der Kläger nunmehr in erster Linie geltend, dass die Beklagte aufgrund der „Leistungs- und Servicegarantie“, die – unstreitig – für die vorliegenden Verträge gilt, leistungspflichtig sei Der Kläger trägt hierzu vor, die D AG habe Berufsunfähigkeit auf der Grundlage zweier von ihr eingeholter psychiatrischer Gutachten festgestellt. Nach Einstellung der Zahlung von Krankentagegeld mit dem 17. September 2008 sei die Beklagte leistungspflichtig. Diese müsse sich die Entscheidung der D AG entgegenhalten lassen.

In zweiter Linie greift der Kläger die Feststellungen der vom Landgericht beauftragten Sachverständigen Dr. M sowie des Mitgutachters Dr. L, denen sich das Landgericht angeschlossen hat, an. Es sei bei der von ihm gegebenen Beschwerdeschilderung nicht nachvollziehbar, weshalb die Sachverständige nicht habe feststellen können, dass er aufgrund einer Somatisierungsstörung zu 50% nicht mehr imstande sei, seinen bisherigen Beruf als Vermögensberater auszuüben. Mit dem Berufsbild habe sich die Sachverständige nicht auseinandergesetzt. Sie habe nur die negativen Aspekte (Aggravation) berücksichtigt, was im Widerspruch zu den Feststellungen des zunächst beauftragten Sachverständigen Dr. D2 stehe. Soweit er in Angaben gegenüber der Gutachterin von völligen Beeinträchtigungen bei allen Tätigkeiten und Lebensbereichen gesprochen habe, habe sich dies nur auf die erstmaligen Anfälle 2006 bezogen, was die Sachverständige auch vorgegeben habe. Zumindest die orthopädischen Beschwerden und die Herzprobleme seien nicht aggraviert dargestellt. Simulationstendenzen habe auch der Mitgutachter Dr. L verneint.

Die Sachverständige habe sich auch nicht mit dem in erster Instanz eingeholten Zusatzgutachten des Psychologen N2 auseinandergesetzt. Dass er Sport getrieben habe, spreche nicht dagegen, dass er depressiv sei. Er habe auch Panikstörungen gehabt, die durch die Behandlung in C nachgelassen hätten. Zuvor sei keiner der Ärzte auf den Gedanken gekommen, dass er an einer Depression leide; vielmehr seien diese von einer körperlichen Störung ausgegangen. Es fehle auch jede Auseinandersetzung damit, dass er tatsächlich vom 25. April 2006  bis 17. September 2009 arbeitsunfähig gewesen sei. Auch seine Weißfleckenerkrankung, die Ausdruck einer psychischen Erkrankung sei, habe die Sachverständige nicht gewürdigt.

Nachdem der Senat mit Beschluss vom 15. September 2014 den Antrag des Klägers auf Bewilligung von Prozesskostenhilfe für das Berufungsverfahren zurückgewiesen hat, soweit Ansprüche aus einem Zeitraum vor dem 18. September 2008 verfolgt werden, beantragt der Kläger nunmehr nur noch, unter Abänderung des am 28. April 2014 verkündeten Urteils des Landgerichts Köln, Geschäfts-Nr. 26 O 283/07, festzustellen, dass bei ihm die Voraussetzungen für den Erhalt einer Berufsunfähigkeitsrente nach den Bedingungen der Berufsunfähigkeitsversicherung der Beklagten zu den Verträgen mit den Versicherungsnummern 6.xx44xxx.9x und 293/154 ab dem 18. September 2008 bis längstens 31. Dezember 2031 (Vertrag  6.xx44xxx.9x) bzw. bis längstens 30. November 2035 (Vertrag 293/154) erfüllt sind.

Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt das angefochtene Urteil. Soweit der Kläger sich auf die „Leistungs- und Servicegarantie“ stützt, hält sie das Vorbringen für verspätet. Sie meint, einen Leistungsanspruch aus dieser Garantie könne der Kläger gegen sie nicht herleiten, weil sie an der Entscheidung der D AG nicht beteiligt worden sei und sich zudem aus der Garantieerklärung ergebe, dass sie berechtigt sei, die Leistungsvoraussetzungen eigenständig zu prüfen.

Wegen aller weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die Schriftsätze der Parteien nebst Anlagen Bezug genommen.

II.

Die zulässige Berufung des Klägers hat, nachdem er das Rechtmittel für den Leistungszeitraum vom 1. Mai 2006 bis 17. September 2008 zurückgenommen hat, Erfolg.

Der Kläger kann von der Beklagten Rentenleistungen aus den beiden streitgegenständlichen Berufsunfähigkeitszusatzversicherungen ab dem 18. September 2008 verlangen. Zwar hat sich im vorliegenden Rechtsstreit nicht feststellen lassen, dass der Kläger bedingungsgemäß berufsunfähig ist. Die Beklagte ist indes aufgrund der von ihr gemeinsam mit der D AG abgegebenen Leistungs- und Servicegarantie, die unbestritten Bestandteil der bei der Beklagten abgeschlossenen Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherungen geworden ist, zur Erbringung der vertraglich vereinbarten Rentenleistungen verpflichtet; sie ist an die von der D AG nach Einholung von Sachverständigengutachten getroffene Feststellung, dass der Kläger ab 17. Juni 2008 berufsunfähig ist, gebunden.

Dass der Kläger erstmals mit der Berufung Leistungsansprüche gegen die Beklagte auf die „Leistungs- und Servicegarantie“ gestützt hat, während diese Garantie in erster Instanz nur beiläufig im Rahmen einer vom Kläger in anderem Zusammenhang vorgelegten Werbebroschüre (GA 230) angesprochen war, steht der Berücksichtigung im Berufungsverfahren nicht entgegen, denn die tatsächlichen Umstände eines solchen Anspruchs sind nicht streitig.

Die Leistungs- und Servicegarantie ist nach dem unwidersprochen gebliebenen Vortrag des Klägers Bestandteil der ihm übersandten Versicherungsunterlagen. Als Teil der Versicherungsbedingungen ist sie so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit – auch – auf seine Interessen an. Der mit dem Bedingungswerk verfolgte Zweck und der Sinnzusammenhang der Klauseln sind zusätzlich zu berücksichtigen, soweit sie für den Versicherungsnehmer erkennbar sind (vgl. BGHZ 123, 83; BGH, VersR 2012, 1149). Bleiben nach Ausschöpfung aller in Betracht kommenden Auslegungsmethoden Zweifel und sind mindestens zwei Auslegungsmöglichkeiten rechtlich vertretbar, gilt in Anwendung von § 305c Abs. 2 BGB die für den Versicherungsnehmer günstigere (vgl. BGH, VersR 2003, 1163).

Die Beklagte vertritt die Auffassung, sie sei wegen der in der Garantieerklärung erfolgten Einschränkung „sofern die Leistungsvoraussetzungen erfüllt sind“, berechtigt, bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit in der Berufsunfähigkeitsversicherung eigenständig zu prüfen. Wäre dies richtig, würde sich die Garantie letztlich darauf beschränken, dass – wegen der Verpflichtung der D AG, für den Versicherungsnehmer den Leistungsantrag bei der Beklagten zu stellen – zwischen der Einstellung der Leistungen aus der Krankentagegeldversicherung und dem Beginn möglicher Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung keine zeitliche Lücke eintritt. Das mag tatsächlich die Intention beider Versicherer gewesen sein und dies mag auch ansatzweise in der gewählten Formulierung zum Ausdruck kommen. Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer wird der Erklärung aber eine weitergehende Bedeutung beimessen. Schon die Bezeichnung als Leistungs- und Servicegarantie erweckt in einem Versicherungsnehmer die Erwartung, dass nicht bloße Serviceleistungen (gemeinsame Prüfung der Berufsunfähigkeit, Antragstellung durch die D AG) Gegenstand der Garantie sind, sondern dass sich unter bestimmten Voraussetzungen aus dem Garantieversprechen auch Leistungsansprüche ergeben können. Soweit in der Garantie zugesagt ist, dass D AG und Beklagte gemeinsam prüfen, ob Berufsunfähigkeit vorliegt, kann dies ohne weiteres auch dahin verstanden werden, als sei das Ergebnis dieser gemeinsamen Prüfung für beide Versicherer gegenüber dem Versicherungsnehmer bindend. Es wäre jedenfalls widersprüchlich und für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer nicht erkennbar, wenn beide Versicherer zwar eine gemeinsame Prüfung mit dem Ziel festzustellen, ob Berufsunfähigkeit vorliegt, zusagen, sie aber gleichwohl berechtigt sein sollen, jeweils selbständig zu bewerten, ob nach ihren jeweiligen Bedingungen Berufsunfähigkeit gegeben ist oder nicht. Das jedenfalls lässt sich der Garantieerklärung nicht mit der notwendigen Deutlichkeit entnehmen. Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer wird vielmehr davon ausgehen, dass die zugesagte gemeinsame Prüfung dann, wenn sie zu dem Ergebnis führt, es liegt Berufsunfähigkeit vor, die D AG zwar berechtigt, die Leistungen aus der Krankentagegeldversicherung einzustellen, dass sich aber ohne eine zeitliche Lücke Leistungen aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung bei der Beklagten anschließen und die Beklagte das zuvor gemeinsam gefundene Ergebnis – Berufsunfähigkeit des Versicherungsnehmers – nicht mehr  in Frage stellen darf. Den Zusatz „soweit die Leistungsvoraussetzungen vorliegen“ wird der durchschnittliche Versicherungsnehmer vor dem Hintergrund der vorab durchzuführenden gemeinsamen Prüfung dahin verstehen, dass die Beklagte lediglich noch berechtigt ist, Leistungsansprüche  aus der Berufsunfähigkeitsversicherung in Bezug auf andere Leistungsvoraussetzungen als die Berufsunfähigkeit in bislang ausgeübtem Beruf (etwa Verweisung, Eingreifen von Ausschlussklauseln) zu prüfen und insoweit ggf. eine Leistungspflicht abzulehnen. Jedenfalls ist eine solche Auslegung ohne weiteres vertretbar, so dass sie zumindest aufgrund der Unklarheitenregelung des § 305c Abs. 2 BGB zugunsten des Versicherungsnehmers als maßgebend gilt.

Der Senat verkennt nicht, dass sich der Begriff der Berufsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung nicht vollständig mit dem Begriff der Berufsunfähigkeit in der Berufsunfähigkeitsversicherung deckt. Auch das kann allerdings nicht dazu führen, dass die Beklagte ungeachtet der Leistungs- und Servicegarantie zu einer eigenständigen Prüfung der Berufsunfähigkeit berechtigt ist. Die Unterschiede zwischen beiden Begriffsdefinitionen müssen dem Versicherungsnehmer nicht bekannt sein; zudem werden die Unterscheide in der Leistungs- und Servicegarantie nicht angesprochen, so dass der Versicherungsnehmer die berechtigte Erwartung haben kann, dass bei der geforderten gemeinsamen Prüfung und Feststellung der Berufsunfähigkeit begriffliche Unterschiede keine maßgebende Rolle spielen.

Vorliegend hat die D AG nach Einholung von zwei Sachverständigengutachten Berufsunfähigkeit festgestellt. An dieses Ergebnis ist die Beklagte gebunden. Das gilt ungeachtet des Umstandes, dass die D AG das nach der Leistungs- und Servicegarantie vorgesehene Verfahren der gemeinsamen Prüfung der Berufsunfähigkeit nicht eingehalten, sondern die Beklagte nicht beteiligt hat. Dies hat der Kläger nicht zu vertreten. Zwar hatte dieser schon 2007 bei der Beklagten einen Leistungsantrag gestellt, den diese noch im gleichen Jahr zurückgewiesen hatte. Das aber machte eine gemeinsame Prüfung zu dem Zeitpunkt, zu dem die D AG eine Vertragsbeendigung wegen Berufsunfähigkeit anstrebte – dies war erst 2008 –, nicht entbehrlich, denn die Leistungs- und Servicegarantie soll gerade erst dann greifen, wenn dem Versicherungsnehmer die Einstellung der Leistungen aus der Krankentagegeldversicherung droht. Dies ist dann auch der maßgebende Zeitpunkt, zu dem die Voraussetzungen für das Vorliegen von Berufsunfähigkeit zu prüfen sind.

Demgemäß ist es der Beklagten verwehrt, sich darauf zu berufen, dass der Kläger am 18. September 2008 – dem Tag nach der Leistungseinstellung durch die D AG – nicht bedingungsgemäß berufsunfähig war. Sie ist vielmehr an die damals getroffenen medizinischen Feststellungen und die daraus gezogene Folgerung, dass der Kläger zum damaligen Zeitpunkt berufsunfähig war, gebunden. Andere Umstände, die die Beklagte ggf. zu einer Leistungsverweigerung berechtigen könnten, sind nicht vorgetragen. Von der somit ab dem 18. September 2008 begründeten Leistungspflicht könnte sich die Beklagte nur im Rahmen eines Nachprüfungsverfahrens lösen. Ein solches hat sie aber bislang nicht eingeleitet. Voraussetzung für eine Leistungseinstellung in einer Nachprüfung wäre zudem auch, dass sich der Gesundheitszustand des Klägers im Vergleich zum Jahr 2008 gebessert hätte; das Nachprüfungsverfahren dient nicht dazu, frühere Fehleinschätzungen bei der Feststellung der Berufsunfähigkeit zu korrigieren (vgl. Rixecker in: Beckmann/Matusche-Beckmann, Versicherungsrechts-Handbuch, 2. Aufl., § 46, Rn. 166).

Nach allem ist festzustellen, dass die Beklagte ab dem 18. September 2008 verpflichtet ist, dem Kläger bis längstens zum Ablauf der Versicherungsverträge Rentenleistungen aus den beiden streitgegenständlichen Berufsunfähigkeitszusatzversicherungen zu gewähren.

Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 92 Abs. 1, 97 Abs. 2, 516 Abs. 3 Satz 1, 708 Nr. 10, 711 ZPO. Die Kosten des Berufungsverfahrens hat der Kläger insgesamt zu tragen, weil er nur aufgrund neuen Vorbringens obsiegt, das er auch schon in erster Instanz geltend zu machen imstande war (§ 97 Abs. 2 ZPO). Bei der Verteilung der erstinstanzlichen Kosten ist auch berücksichtigt, dass der Kläger zunächst eine höhere monatliche Berufsunfähigkeitsrente beansprucht hatte.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision nach § 543 Abs. 2 ZPO liegen nicht vor.

Berufungsstreitwert:

zunächst 155.492,46 € (57.545,10 € + 97.947,36 € [80% von 42 x 2.915,10 €])

ab dem 18. September 2014: 97.947,36 €

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