Betriebsunterbrechungsversicherung – Voraussetzungen einer bedingungsgemäßen Krankheit

OLG Sachsen, Az.: 4 U 66/15

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Die Berufung der Beklagten gegen das am 07. September 2015 verkündete Urteil der 11. Zivilkammer des Landgerichts Magdeburg wird zurückgewiesen.

Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt die Beklagte.

Dieses und das angefochtene Urteil sind ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar.

Der Streitwert für das Berufungsverfahren beträgt 5.981,31 €.

Gründe

I.

Die Beklagte wendet sich gegen ihre Verurteilung zur Zahlung einer Entschädigungsleistung an die Klägerin auf der Grundlage einer zwischen den Parteien bestehenden Betriebsunterbrechungs-Versicherung.

Für die als selbstständige Zahnärztin tätige Klägerin besteht bei der Beklagten gemäß dem Versicherungsschein vom 14. Dezember 2009 mit Änderungen vom 29. April 2012 und 10. August 2012 seit dem 5. Januar 2010 eine Betriebsunterbrechungs-Versicherung, der die Allgemeinen Bedingungen für die Betriebsunterbrechungs-Versicherung für freiberuflich und selbstständig Tätige (ABFT 1995) zugrunde liegen. Gemäß Art. 1 Ziffer 1 ABFT 1995 ersetzt die Beklagte, soweit eine gänzliche oder teilweise Unterbrechung des versicherten Betriebes durch einen Sach- oder Personenschaden verursacht wird, den dadurch entstehenden Unterbrechungsschaden. Art. 1 Ziffer 3.1 ABFT 1995 definiert den Personenschaden als völlige (100%ige) Arbeitsunfähigkeit der den Betrieb verantwortlich leitenden Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.

Art. 1 Ziffer 3.1.2 ABFT 1995 hat folgenden Wortlaut:

Krankheit ist ein nach dem allgemeinen anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft anormaler körperlicher oder geistiger Zustand.

Der Versicherungsschutz erstreckt sich nur auf Krankheiten, die während der Dauer des Versicherungsvertrages entstehen.

Art. 2 Ziffer 4. ABFT 1995 bestimmt:

Vom Versicherungsschutz ausgenommen ist ein Unterbrechungsschaden aufgrund einer Krankheit, die vor Versicherungsbeginn entstanden, bzw. eines Unfalles, der vor Versicherungsbeginn eingetreten ist.

Die Parteien streiten über die Verpflichtung der Beklagten zur Zahlung einer der Höhe nach unstreitigen Entschädigungsleistung von restlichen 5.981,31 €, nachdem die Beklagte vorgerichtlich einen Betrag in Höhe von 6.024,14 € an die Klägerin gezahlt hatte.

Die Klägerin leidet an einer Nierenbeckenabgangsstenose rechts, wegen der sie sich Anfang Mai 2014 wegen zunehmender Beschwerden in ambulante ärztliche Behandlung begeben hatte. Am 28. Mai 2014 stellte sie sich im Universitätsklinikum H. vor. Der ursprünglich später vorgesehene Operationstermin musste wegen kolikartigen Schmerzen der Klägerin auf den 04. Juni 2014 vorverlegt und durchgeführt werden.

Die Parteien streiten darüber, ob es sich bei der Nierenbeckenabgangsstenose der Klägerin um eine während der Dauer des Versicherungsvertrages entstandene Krankheit handelt.

Gemäß dem Arztbericht von Prof. Dr. F. vom 24. September 2014, in dessen Klinik die Klägerin operiert worden war, handelt es sich bei der Nierenbeckenabgangsstenose um eine angeborene Fehlbildung oder eine sich langsam entwickelnde Verengung durch eine überschießende Gewebereaktion des Harnleiters aufgrund einer kreuzenden und pulsierenden Nierenunterpolarterie, wobei in den meisten Fällen die Veränderungen ein Leben lang unbemerkt blieben. Bei der Klägerin seien es die neu aufgetretenen und immer schlimmer werdenden Flankenschmerzen der rechten Seite, welche sie zu einem Arztbesuch bewegt hätten.

Die Beklagte holte daraufhin das urologische Aktengutachten des Medizinerrats Dr. S. vom 10. August 2014 ein, der nach Einblick in die Krankenunterlagen das Krankheitsbild der Klägerin als durch eine angeborene Fehlbildung der Gefäßversorgung der Niere ausgelöst beschreibt. Ein den Harnleiterabgang kreuzendes Gefäß sei eine angeborene Fehlbildung. Die Erkrankung, nämlich die aus dieser Fehlbildung resultierende Symptomatik in Form kolikartiger Schmerzen, sei am 02. Juni 2014 im Rahmen der Abklärung durch retrograde Darstellung der abführenden Harnwege der rechten Niere entstanden.

Die Klägerin hat behauptet, dass die Krankheit nach Versicherungsbeginn eingetreten sei, weil sie deswegen habe operiert werden müssen und sie im streitgegenständlichen Zeitraum unstreitig zu 100 % arbeitsunfähig gewesen sei.

Die Klägerin hat beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an sie 5.981,31 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 25. August 2014 zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen.

Sie hat unter Hinweis auf das von ihr eingeholte urologische Aktengutachten des Medizinalrats Dr. S. eingewandt, dass die Erkrankung der Klägerin eine angeborene Fehlbildung sei und schon vor Beginn des Versicherungsvertrages bestanden habe.

Das Landgericht hat der Klage mit Urteil vom 01. September 2015 ohne Beweisaufnahme stattgegeben und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt:

Die Klage sei begründet, weil die Klägerin aus dem Versicherungsvertrag einen Anspruch auf Zahlung der Restforderung habe. Die Auslegung des Begriffs Krankheit erfordere einen regelwidrigen körperlichen oder geistigen Zustand und zusätzlich Beschwerden, die sich in nicht ganz unerheblichen Störungen körperlicher oder geistiger Funktionen ausdrückten. Eine angeborene Fehlbildung oder eine Gewebereaktion sei zwar ein regelwidriger körperlicher Zustand, müsse deswegen aber noch keine körperliche und geistige Störung nach sich ziehen. Zudem sei offensichtlich, dass eine Krankheit, die ohne Beschwerden verlaufe, in der Regel auch zu keiner Arbeitsunfähigkeit führe, der Versicherungsfall eine Betriebsunterbrechung wegen einer Krankheit somit gar nicht eintreten könne. Die Funktionsstörungen, die bei der Klägerin zu einem Behandlungsbedarf geführt hätten, stammten aus dem Jahr 2014. Die Vorverlegung der ohnehin geplanten Operation sei als Folge einer Komplikation der Kathederanlegung im Zusammenhang mit der Stenose entstanden. Unstreitig sei, dass die Klägerin bis zum Auftreten von Koliken keine Kenntnis von der Stenose gehabt habe. Daher lasse sich auch nichts aus einer langsamen Entwicklung einer Stenose herleiten.

Die Karenzzeitregelung greife nicht ein, weil die Komplikationen einen Notfall im Sinne eines sofortigen Spitalaufenthalts bedingt hätten. Das sei im Arztbericht von Prof. Dr. F. vom 24. September 2014 eingehend dargestellt worden.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Beklagten. Sie rügt vornehmlich eine unzutreffende Klauselauslegung des Begriffs der Krankheit durch das Landgericht, das fehlerhaft von einer wortlautbasierenden Auslegung abgesehen habe. Rechtlich nicht haltbar sei es, wenn das Landgericht stattdessen auf die versicherungsrechtliche Rechtsprechung und Kommentarliteratur abstelle. Im vorliegenden Fall hätten die Parteien den Begriff der Krankheit in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen definiert, was das Landgericht verkannt habe. Diese Definition genieße Vorrang vor einer Auslegung. Zudem obliege die Beweislast für das Vorliegen einer erst während der Dauer des Versicherungsvertrags entstandenen Krankheit der Klägerin als Versicherungsnehmerin. Diesen Beweis habe sie nicht führen können.

Darüber hinaus sei das Landgericht unzutreffend von einem Nichteingreifen der Karenzregelung ausgegangen. Soweit es die Komplikationen der Klägerin als Notfall ansähe, enthalte die einschlägige Klausel diesen Begriff nicht, vielmehr sei für den Entfall der Karenzregelung der Begriff sofortiger stationärer (mindestens 48-stündiger) Spitalaufenthalt maßgeblich, der im Streitfall aber nicht vorgelegen habe. Auch gehe es nicht um eine sofortige Operationsbedürftigkeit. Ein stationärer Spitalaufenthalt der Klägerin habe frühestens ab 02. Juni 2004 stattgefunden. Da zeitlicher Ausgangspunkt der Komplikationen der Klägerin aber bereits der 8. Mai 2014 gewesen sei, könne bei einem Zeitraum von 4 Wochen nicht davon ausgegangen werden, dass die Komplikationen einen sofortigen Aufenthalt bedingt hätten.

Die Beklagte beantragt, unter Abänderung des am 01. September 2015 verkündeten Urteils der 11. Zivilkammer des Landgerichts Magdeburgs die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt die angefochtene Entscheidung unter wesentlicher Wiederholung und Vertiefung ihres erstinstanzlichen Vorbringens.

II.

Die nach § 511 Abs. 1 und 2 Nr. 1 ZPO statthafte und auch sonst formell zulässige, insbesondere form- und fristgerecht gemäß den §§ 517, 519, 520 ZPO eingelegte und begründete Berufung der Klägerin hat auch in der Sache Erfolg. Das Landgericht hat der Klage auf Zahlung der restlichen und der Höhe nach rechnerisch unstreitigen Entschädigungsleistung gemäß Art. 7 und 9 ABFT 1995 zu Recht stattgegeben.

1. Das Auslegungsergebnis des Landgerichts hält berufungsrechtlicher Prüfung stand. Die bei der Klägerin diagnostizierte Nierenbeckenabgangsstenose rechts, wegen der sie sich bei zunehmender Schmerzsymptomatik erstmals ab Mai 2014 hat ärztlich behandeln lassen, ist eine während der Dauer des Versicherungsvertrages entstandene Krankheit, welche bei ihr in der Zeit vom 02. Juni 2014 bis zum 27. Juli 2014 zu einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit führte, weshalb die Beklagte zur Zahlung der restlichen Entschädigungsleistung nach Maßgabe der Art. 7 Ziffer 1 und 9 Ziffer 1 ABFT 1995 in unstreitiger Höhe von 5.981,31 € verpflichtet ist.

Die Darlegungs- und Beweislast für eine während der Dauer des Versicherungsvertrages entstandene Krankheit trägt im Streitfall die Klägerin, weil es sich bei der Klausel des Art. 1 Ziffer 3.1.2 ABFT 1995 um eine objektive Risikobegrenzung in Form einer positiven Klarstellung des vom Versicherungsnehmer zu beweisenden versicherten Risikos handelt (ÖOGH, VersR 2004, 1159).

Bereits das urologische Aktengutachten von Dr. S. vom 10. August 2014 weist auf eine während der Dauer des Versicherungsvertrages entstandene Krankheit der Klägerin hin, weil es deren Nierenbeckenabgangsstenose zwar als angeborene Fehlbildung einordnet, die Krankheit bzw. das Krankheitsbild selbst aber in der aus dieser Fehlbildung resultierenden Symptomatik in Form kolikartiger Schmerzen der Klägerin erblickt. Wegen dieser Schmerzen hatte sich die Klägerin jedoch erstmals am 08. Mai 2014 in ambulante ärztliche Behandlung bei Dr. med. R. in Wernigerode begeben, was sich aus dem Arztbericht von Prof. Dr. F. ergibt.

Wenn aber demgegenüber die bei der Klägerin vorliegende angeborene Fehlbildung der Gefäßversorgung der Niere selbst als bedingungsgemäße Krankheit anzusehen ist, scheidet eine Entschädigungszahlung aus, weil in diesem Fall feststeht, dass die Krankheit nicht während der Dauer des Versicherungsvertrags entstanden ist. Die somit streiterhebliche Auslegung des in Art. 1 Ziffer 3.1.2 ABFT 1995 verwendeten Krankheitsbegriffs ergibt in Übereinstimmung mit dem Auslegungsergebnis des Landgerichts, dass eine bedingungsgemäße Krankheit nur dann gegeben ist, wenn ein anormaler körperlicher oder geistiger Zustand eine nicht unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt.

Art. 1 Ziffer 3.1.2 ABFT 1995 definiert eine Krankheit als nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft anormalen körperlichen oder geistigen Zustand. Die Klausel schweigt jedoch dazu, ob für den Krankheitsbegriff eine Störung körperlicher oder geistiger Funktionen etwa in Form von Beschwerden hinzutreten muss. Die Klausel ist daher zur Bestimmung ihres Tatbestandsbereichs auszulegen.

Die Auslegung von Allgemeinen Versicherungsbedingungen orientiert sich an einem objektiven Maßstab. Auszugehen ist dabei vom Wortlaut der vorformulierten vertraglichen Bestimmung, wie er aus Sicht der typischerweise beteiligten Verkehrskreise zu verstehen ist. Der Auslegungsmaßstab richtet sich dabei nach dem Willen verständiger und redlicher Vertragspartner. Entscheidend bei der Auslegung ist grundsätzlich die Sicht eines rechtsunkundigen durchschnittlichen Versicherungsnehmers ohne einschlägige versicherungsspezifische Fachkenntnis, wie dieser die Klausel bei verständiger Würdigung und aufmerksamer Durchsicht zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses verstehen musste. Neben dem Wortlaut der Klausel sind auch der Sinnzusammenhang sowie der mit der Klausel erkennbar verfolgte Zweck maßgebend. Klauseln, die wie im Streitfall Risikoausschlüsse oder -begrenzungen vorsehen, sind dabei grundsätzlich eng auszulegen, da der Versicherungsnehmer mit Verkürzungen des Versicherungsschutzes, die ihm nicht hinreichend verdeutlicht wurden, nicht zu rechnen braucht (BGH NJW 2013, 2742; BGH VersR 2007, 388; BGH VersR 2005, 414; BGH VersR 1996, 500; OLG Hamm VersR 2012, 479; Armbrüster, in: Prölls/Martin, VVG, 29. Aufl. 2015, Einl. 1 Rn. 260 m.w.N.; Grüneberg, in: Palandt, 75. Aufl. 2016, § 305c Rn. 16).

Da der Wortlaut des Art. 1 Ziffer 3.1.2 ABFT 1995 keinen Aufschluss über die hier streitentscheidende Frage gibt, ist daher unter Anlegung der genannten Auslegungsgrundsätze weiter zu prüfen, wie die Bestimmung aus Sicht des rechtsunkundigen durchschnittlichen Versicherungsnehmers zu verstehen ist. Nicht entscheidend dabei ist, dass die Beklagte bei der Antragstellung nach Vorerkrankungen der Klägerin gefragt hat. Damit wird nur dem allgemeinen Interesse der Beklagten am Gesundheitszustand des Antragstellers zum Zweck einer besseren Risikoeinschätzung vor der Entscheidung über die Annahme des Versicherungsantrags genügt. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse wird den Begriff der Krankheit inhaltlich so verstehen wie er in der Krankenversicherung verwendet wird. Nach der Definition des Bundesgerichtshofs im Bereich der Krankenversicherung ist eine Krankheit ein anormaler körperlicher oder geistiger Zustand, der eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt (BGH NJW 2005, 3783; BGH NJW 2004,1658; Voit, in: Prölss/Martin, VVG, 29. Aufl. 2015, § 192 VVG Rn. 20). Daher sind Abweichungen ohne Störung einer körperlichen oder geistigen Funktion keine Krankheiten, auch wenn ihnen körperliche Ursachen zugrunde liegen (Voit a.a.O. Rn. 23; OLG Karlsruhe, VersR 1986, 884).

Dem steht nicht entscheidend entgegen, dass die vorliegende Betriebsunterbrechungs-Versicherung die gänzliche oder teilweise Unterbrechung des versicherten Betriebes abdeckt und damit keine Krankenversicherung darstellt. Da Art. 1 Ziffer 3.1 ABFT 1995 für eine Entschädigung infolge eines Personenschadens der den Betrieb verantwortlich leitenden Person deren 100%ige Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit oder Unfallfolgen voraussetzt, knüpft er wie in der Krankenversicherung an denselben Krankheitsbegriff an, so dass für einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse keine Veranlassung besteht, von einer in Art. 1 Ziffer 3.1.2 ABFT 1995 abweichenden Krankheitsdefinition auszugehen.

Auch der systematische Zusammenhang der Klausel im Bedingungswerk der Beklagten spricht für diese Auslegung. Denn soweit Art. 1 Ziffer 3.1 ABFT 1995 für eine Entschädigungsleistung eine völlige (100 %ige) Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheit oder Unfallschaden erfordert, ist eine solche wegen einer Krankheit, die zu keinen Störungen bzw. Beschwerden beim Versicherungsnehmer geführt hat, nicht vorstellbar. Wenn somit für eine während der Dauer des Versicherungsvertrages entstandene Krankheit auf Beschwerden oder Störungen als Folge eines anormalen körperlichen oder geistigen Zustandes abgestellt wird, kann für die Abgrenzung zwischen vor und nach Versicherungsbeginn entstandener Krankheiten kein anderer Krankheitsbegriff Gültigkeit beanspruchen.

Auf die weitere Frage, ob die Klausel des Art. 1 Ziffer 3.1.2 ABFT 1995 eine unklare Definition des Krankheitsbegriffs enthalten könnte, weil sie zwei Auslegungsmöglichkeiten zulässt, nämlich eine Krankheit ohne Störungen und Beschwerden und eine solche, bei der Störungen und Beschwerden hinzutreten müssen, und bei solchen Zweifeln die kundenfreundlichste Auslegung maßgeblich ist, kommt es demnach nicht mehr an.

Traten Beschwerden der Klägerin wegen ihrer Nierenabgangsstenose rechts erst ab Mai 2014 und damit während der Dauer des Versicherungsvertrages auf, genießt sie bedingungsgemäßen Versicherungsschutz. Nunmehr hätte die Beklagte darlegen und gegebenenfalls beweisen müssen, dass solche Beschwerden gemäß der Risikoausschlussklausel des Art. 2 Ziffer 4 ABFT 1995 bereits vor Versicherungsbeginn vorgelegen haben. Die Beklagte hat aber bereits nicht behauptet und es ist auch nichts dafür ersichtlich, dass die Klägerin bereits vor Beginn des Versicherungsvertrages am 05. Januar 2010 unter kolikartigen Beschwerden gelitten hat oder gelitten haben könnte. Auch nach dem urologischen Aktengutachten von Dr. S. ist mangels ausreichender Dokumentation nicht nachvollziehbar, ob und wie lange schon Beschwerden der rechten Niere bestanden haben.

2. Die Entschädigungsleistung der Beklagten war auch nicht in Höhe der Klageforderung wegen der im Versicherungsvertrag vereinbarten Karenzzeit von 28 Tagen zu kürzen. Denn gemäß Ziffer 7 des ebenfalls Vertragsinhalt gewordenen TOP Business Schutz-Standardleistungspakets entfällt bei Betriebsunterbrechungen im Falle von Schadensereignissen, die einen sofortigen stationären mindestens 48-stündigen Spitalsaufenthalt bedingen, die vereinbarte Karenzzeit. Ein solcher sofortiger stationärer Krankenhausaufenthalt der Klägerin ist im Streitfall zu bejahen, weil sie sich unstreitig vom 02. Juni 2014 an mindestens 48 Stunden lang in stationärer Behandlung befunden hat. Auf den Beginn der ambulanten ärztlichen Behandlung der Klägerin wegen kolikartiger Schmerzen im Mai 2014 kommt es hingegen nicht an, weil diese noch nicht das maßgebliche Schadensereignis, nämlich die völlige Arbeitsunfähigkeit der Klägerin, auslösten.

III.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO.

Der Ausspruch zur vorläufigen Vollstreckbarkeit des Urteils entspricht den §§ 708 Nr. 10, 711 Satz 1, 713 ZPO in Verb. mit § 26 Nr. 8 EGZPO.

Die Festsetzung des Streitwerts für die Berufungsinstanz findet ihre Grundlage in den §§ 63 Abs. 2, 47 Abs. 1, 43 Abs. 1, 48 Abs. 1 Satz 1 GKG in Verb. mit § 3 ZPO.

Gründe für eine Zulassung der Revision gemäß § 543 Abs. 2 Satz 1 ZPO sind nicht ersichtlich. Weder kommt der Rechtssache grundsätzliche Bedeutung zu, noch erfordert die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts.