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Berufsunfähigkeitszusatzversicherung – Bedingungsgemäße Definition der Berufsunfähigkeit

OLG Hamm – Az.: I-20 U 37/10 – Urteil vom 23.03.2011

Auf die Berufung der Klägerin wird das am 13.01.2010 verkündete Urteil der 2. Zivilkammer des Landgerichts Dortmund abgeändert.

Der Beklagte wird unter Zurückweisung der Berufung im Übrigen verurteilt, an die Klägerin 2.808,45 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 04.06.2008 zu zahlen.

Die Kosten des Rechtsstreits 1. Instanz werden der Klägerin zu 10% und dem Beklagten zu 90% auferlegt. Die Kosten des Berufungsverfahrens werden der Klägerin zu 20% und dem Beklagten zu 80% auferlegt.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Gründe

(ohne Tatbestand gemäß § 313 a Abs. 1 ZPO)

Die zulässige Berufung der Klägerin ist überwiegend begründet. Der Klägerin steht aus der von ihr bei dem Beklagten für ihre am 24.05.1986 geborene Tochter B unterhaltenen Berufsunfähigkeitszusatzversicherung – über den von dem Beklagten bisher erstatteten Betrag von 3.7.16,94 € hinaus – ein weiterer Leistungsanspruch in Höhe von 2.808,45 € nebst Zinsen zu.

I.

Nachdem der Beklagte in 1. Instanz nach Vorlage des schriftlichen Gutachtens des gerichtlich bestellten Sachverständigen Prof. Dr. C Berufsunfähigkeitsleistungen (i.e. Rente und Beitragsbefreiung) für den Zeitraum von Juli 2006 bis einschließlich Dezember 2006 erbracht hat, streiten die Parteien in 2. Instanz nur noch um die Frage, ob die Tochter der Klägerin bereits ab Januar 2006 berufsunfähig im Sinne der Allgemeinen Bedingungen für Berufsunfähigkeitsleistungen des Beklagten war.

1. In den zwischen den Parteien wirksam vereinbarten Allgemeinen Bedingungen für Berufsunfähigkeitsleistungen des Beklagten heißt es unter anderem:

Ҥ 1 Welche Leistungen erbringen wir?

(1) Wird die versicherte Person während der Versicherungsdauer dieser Zusatzversicherung voraussichtlich mindestens sechs Monate ununterbrochen zu mindestens 50% berufsunfähig (Leistungsstaffel I) oder ist sie es während dieser Zeit geworden, erbringen wir während der jeweils vereinbarten Leistungsdauer folgende Versicherungsleistungen:

a) Beitragsbefreiung (B)

Volle Befreiung von der Beitragszahlungspflicht für die Hauptversicherung und die eingeschlossenen Zusatzversicherungen;

b) Rente (R)

Zahlung einer Berufsunfähigkeitsrente, wenn diese mitversichert ist. Die Rente zahlen wir monatlich im Voraus.

(…)

(4) Der Anspruch auf Beitragsbefreiung und Rente entsteht mit Ablauf des Monats, in dem die Berufsunfähigkeit eingetreten ist, frühestens jedoch zum vereinbarten Beginn der Berufsunfähigkeitszusatzversicherung. (…)

(5) Ihre Anspruchstellung sollte umgehend erfolgen, wenn die sechsmonatige Mindestdauer der Berufsunfähigkeit ärztlicherseits voraussehbar oder bereits eingetreten ist.

(…)

§ 2 Was ist Berufsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen?

(1) Vollständige Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich mindestens 6 Monate außerstande ist, ihren versicherten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, auszuüben.

(…)

(5) Die vollständige oder teilweise Berufsunfähigkeit ist uns ärztlich nachzuweisen.”

Die zitierten Versicherungsbedingungen des Beklagten sind – im Sinne der für den Versicherungsnehmer günstigsten Lösung – wie folgt auszulegen:

Weist die versicherte Person nach, dass sie 6 Monate ununterbrochen außerstande gewesen ist, ihren Beruf zu mindestens 50% auszuüben, wird die gemäß § 2 Absatz 1 der Bedingungen erforderliche Prognose “voraussichtlich mindestens 6 Monate außerstande (…), ihren versicherten Beruf (…) auszuüben” unwiderlegbar vermutet, d.h. nach Ablauf dieser 6 Monate ist der Versicherungsnehmer (soweit die Gesundheitsbeeinträchtigung fortbesteht) berufsunfähig im Sinne der Bedingungen des Beklagten.

Ist der Versicherungsnehmer noch nicht 6 Monate ununterbrochen außerstande, seinen Beruf zu mindestens 50% auszuüben, kommt es für die Feststellung der Berufsunfähigkeit darauf an, ab wann erstmals aus ärztlicher Sicht die Prognose gestellt werden kann, dass der Versicherungsnehmer voraussichtlich 6 Monate ununterbrochen zu mindestens 50% außerstande sein wird, den versicherten Beruf auszuüben.

Aus der in § 2 Abs. 1 der Allgemeinen Bedingungen für Berufsunfähigkeitsleistungen (“Was ist Berufsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen?”) getroffenen Definition der Berufsunfähigkeit, die nach ihrem Wortlaut für die Feststellung der Berufsunfähigkeit allein auf eine vorzunehmende 6-Monatsprognose abstellt (“infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich mindestens 6 Monate außerstande ist, ihren versicherten Beruf (…) auszuüben”), lässt sich dieses Ergebnis zwar noch nicht unmittelbar ableiten. Im Rahmen der Auslegung sind aber auch die in § 1 Abs. 1 und § 1 Abs. 5 der Bedingungen getroffenen Regelungen heranzuziehen. In § 1 Abs. 1 der Bedingungen (“Welche Leistungen erbringen wir?”) wird – anders als in § 2 Abs. 1 – zusätzlich zu der 6-Monatsprognose (“voraussichtlich mindestens sechs Monate ununterbrochen zu mindestens 50% berufsunfähig”) auch auf den tatsächlichen Zeitraum der Gesundheitsbeeinträchtigung abgestellt (“oder ist sie es während dieser Zeit geworden”). Zudem wird in § 1 Abs. 5 der Bedingungen, der sich zum Zeitpunkt der Anspruchstellung durch den Versicherungsnehmer verhält, nicht nur der Zeitpunkt der erstmals möglichen 6-Monatsprognose, sondern auch der Zeitpunkt, zu dem “die sechsmonatige Mindestdauer der Berufsunfähigkeit (…) bereits eingetreten ist”, als für die Antragstellung maßgeblich angesehen. In der Gesamtschau lassen diese, für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer nicht gerade eingängigen Regelungen zur bedingungsgemäßen Definition der Berufsunfähigkeit (jedenfalls im Sinne der hier maßgeblichen, für den Versicherungsnehmer günstigsten Auslegungsvariante) nur den Schluss zu, dass für die Feststellung der Berufsunfähigkeit nicht in jedem Fall eine 6-Monatsprognose des künftigen Verlaufs erforderlich ist, sondern der Versicherungsnehmer, wenn er in der Rückschau nachgewiesenermaßen 6 Monate dauernd außerstande war, seinen versicherten Beruf zu mindestens 50% auszuüben, jedenfalls mit Ablauf der 6 Monate (soweit die Gesundheitsbeeinträchtigung fortbesteht) als ab diesem Zeitpunkt berufsunfähig gilt. Will der Versicherungsnehmer Berufsunfähigkeitsleistungen auch für die Zeit davor, d.h. vor Ablauf der 6 Monate beanspruchen, kommt es dagegen allein auf den Zeitpunkt an, ab dem ärztlicherseits erstmals eine 6-Monatsprognose i.S.d. § 2 Abs. 1 der Bedingungen gestellt werden kann bzw. konnte.

2. Für die vorliegend streitentscheidende Frage, ob eine Berufsunfähigkeit der Tochter der Klägerin schon ab Januar 2006 festgestellt werden kann, kommt es danach auf den Zeitpunkt an, zu dem erstmals eine medizinische Prognose dahingehend gestellt werden konnte, dass sie voraussichtlich mindestens sechs Monate ununterbrochen zu mindestens 50% berufsunfähig sein werde. Inhaltlich kommt es für die Prognose der Berufsunfähigkeit auf den Zeitpunkt an, in dem erstmals ein Zustand gegeben war, der bei rückschauender Betrachtung nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft keine Besserung zumindest bis zur Wiederherstellung der bedingungsgemäß maßgeblichen Arbeitskraft erwarten ließ. Maßgeblich ist hierfür entgegen der Auffassung der Klägerin weder der Zeitpunkt des Eintritts der Ausgangserkrankung oder der Arbeitsunfähigkeit des Versicherungsnehmers, sondern wann nach sachverständiger Einschätzung ein gut ausgebildeter, wohl informierter und sorgfältig behandelnder Arzt nach dem jeweiligen Stand der medizinischen Wissenschaft erstmals einen Zustand des Versicherungsnehmers als gegeben angesehen hätte, der für die nächsten 6 Monate keine Besserung erwarten ließ (vgl. BGH, Urt. v. 11.10.2006, IV ZR 66/05, Zitat nach juris Tz 10 m.w.N. = VersR 2007, 383; OLG Bremen, Urt. v. 25.06.2010, 3 U 60/09, Zitat nach juris Tz 36 = VersR 2010, 1481).

Vorliegend führt dies im Ergebnis dazu, dass die Klägerin abweichend von der angefochtenen Entscheidung des Landgerichts nicht erst ab Juli 2006, sondern schon ab Februar 2006 Berufsunfähigkeitsleistungen für ihre Tochter B beanspruchen kann. Denn nach den überzeugenden Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. C konnte erstmals im Januar 2006 eine den v.g. Anforderungen entsprechende ärztliche Prognose dahingehend gestellt werden, dass die Tochter der Klägerin voraussichtlich 6 Monate zu mindestens 50% außerstande sein werde, ihren Beruf als Kauffrau im Lebensmitteleinzelhandel auszuüben. Da der Anspruch auf Beitragsbefreiung und Rente gemäß § 1 Abs. 4 der Bedingungen erst mit Ablauf des Monats entsteht, in dem die Berufsunfähigkeit eingetreten ist (hier also: die 6-monatige Dauer erstmals prognostizierbar ist), steht der Klägerin der geltend gemachte Anspruch allerdings nicht schon – wie beantragt – ab Januar 2006, sondern erst ab Februar 2006 zu.

Dass die für die Feststellung der Berufsunfähigkeit erforderliche ärztliche Prognose, die Tochter der Klägerin werde voraussichtlich für 6 Monate ununterbrochen außerstande sein, ihren Beruf zum mindestens 50% auszuüben, erstmals im Januar 2006 mit der erforderlichen Sicherheit gestellt werden konnte, steht aufgrund der überzeugenden Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. C fest. Dieser hat im Termin zur mündlichen Verhandlung vor dem Senat am 02.03.2011 erläutert, dass die chronisch entzündliche Darmerkrankung, an der die Tochter der Klägerin litt, von Anfang an, d.h. bereits im Dezember 2005 so schwerwiegend war, dass aus ärztlicher Sicht auf absehbare Zeit nicht mit einer Besserung zu rechnen war. Aus medizinischer Sicht sei in dem hier in Rede stehenden Zeitraum (Januar bis Juni 2006) zu keinem Zeitpunkt eine derartige Besserung des Gesundheitszustandes eingetreten, die die Tochter der Klägerin wieder in die Lage versetzt hätte, ihrer Tätigkeit als Kauffrau im Lebensmitteleinzelhandel zu mindestens 50% nachzugehen.

Weiter hat der Sachverständige überzeugend ausgeführt, dass zwar die ärztliche Erfahrung bei einer entsprechenden Erkrankung – zumal unter Berücksichtigung der vorliegend dokumentierten schwerwiegenden Befunde – nahe lege, dass von Anfang an, d.h. schon im Dezember 2005 eine Berufsunfähigkeit bestand. Dies gelte umso mehr, als von der Tochter der Klägerin das bei der in Rede stehenden Erkrankung üblicherweise eingesetzte Standardmedikament Mesalazin nicht vertragen wurde (sogar einen Leberschaden hervorrief) und so von Anfang an mit einem langen Krankheitsverlauf zu rechnen gewesen sei. Eine sichere Prognose des künftigen Krankheitsverlaufs, so der Sachverständige weiter, lasse sich aus medizinischer Sicht aber erst nach Durchführung einer Darmspiegelung stellen, da nur diese verlässlich Auskunft über den tatsächlichen Zustand bzw. Entzündungsgrad des Darms geben könne. Da eine Darmspiegelung bei der Tochter der Klägerin erstmals am 27.01.2006 im F2-Klinikum in F durchgeführt worden ist, war eine verlässliche Prognose dementsprechend erstmals im Januar 2006 möglich.

Nach den weiteren überzeugenden Erläuterungen des Sachverständigen konnte man aus ärztlicher Sicht auf der Grundlage der bei der Darmspiegelung vom 27.01.2006 gewonnenen Erkenntnisse, d.h. des dort festgestellten schwerwiegenden Entzündungsgrades sicher sein, dass sich der Gesundheitszustand der Tochter der Klägerin in den kommenden 6 Monaten nicht entscheidend bessern, sie insbesondere nicht in der Lage sein würde, ihren Beruf als Kauffrau im Lebensmitteleinzelhandel zu mindestens 50% wieder auszuüben.

Der Sachverständige hat sich im Zuge seiner mündlichen Gutachtenerläuterung auch ausführlich mit der Frage auseinandergesetzt, ob nicht ggf. der Entlassungsbericht der G-Klinik C2 vom 23.03.2006, in dem es u.a. heißt “Wir entlassen die Patientin noch bis Mitte April 2006 arbeitsunfähig nach Hause.” gegen die Annahme einer dauernden, d.h. voraussichtlich mindestens 6-monatigen Berufsunfähigkeit schon im 1. Halbjahr 2006 spreche. Der Sachverständige hat hierzu überzeugend ausgeführt, dass dies nicht der Fall sei. Dies ergebe sich zum einen schon daraus, dass die Tochter der Klägerin nach den vorliegenden Krankenunterlagen des behandelnden Hausarztes auch nach der Kur in der G-Klinik mindestens 1x im Monat in ärztlicher Behandlung gewesen ist, weiterhin Beschwerden hatte und auch nach der Kur weiterhin lückenlos medikamentös behandelt worden ist. Zum anderen dürfen nach den Erläuterungen des Sachverständigen für die Prognoseentscheidung auch nicht die Symptome der in Rede stehenden Darmerkrankung außer Acht gelassen werden. Die Betroffenen haben mehrfach am Tag massiven, oft blutigen Durchfall, der plötzlich und für die Patienten völlig unvorhersehbar auftritt. Ein Einhalten – so der Sachverständige – ist praktisch nicht möglich. Die Erkrankung verläuft zudem in Schüben, die häufig mit Fieber und Bauchkrämpfen einhergehen. Nur – so der Sachverständige überzeugend weiter – weil es zwischendurch vielleicht einmal ein paar Tage etwas besser geht, bedeutet dies also nicht, dass die Erkrankung zur Ruhe gekommen und der Patient wieder in der Lage wäre, einer geregelten Arbeit nachzugehen. Dies gelte angesichts der schon im Januar 2006 festgestellten Schwere der festgestellten klinischen Befunde, des erlittenen erheblichen Gewichtsverlusts und des hierdurch bedingten schlechten körperlichen Allgemeinzustandes in besonderem Maße für die Tochter der Klägerin. Aus medizinischer Sicht sei es vor diesem Hintergrund ausgeschlossen, dass sie im ersten Halbjahr 2006 ihren Beruf als Kauffrau im Lebensmitteleinzelhandel zu mehr als 50% hätte ausüben können.

3. Der Höhe nach steht der Klägerin – über den erstinstanzlich bereits erstatteten Betrag hinaus – ein weiterer Leistungsanspruch von insgesamt 2.808,45 € zu, der sich wie folgt zusammensetzt:

Monatliche Rente für den Zeitraum

Februar bis Juni 2006, d.h. 5 x 538,45 € = 2.692,25 €

Beitragsbefreiung für den gleichen Zeitraum,

d.h. 5 x 23,24 € = 116,20 €

Gesamt: 2.808,45 €

Demgegenüber hat die Klägerin keinen Anspruch auf den weiter geltend gemachten Rentenerhöhungsbetrag für die Monate Oktober bis Dezember 2006 von 3 x 13,46 € = 40, 38 €. Denn wie schon das Landgericht zutreffend ausgeführt hat, kommt insoweit § 5 Abs. 4 der wirksam vereinbarten “Besonderen Bedingungen für die Lebensversicherung mit planmäßiger Erhöhung der Beiträge und Leistungen ohne erneute Gesundheitsprüfung” zum Tragen, wonach eine Rentenerhöhung nicht erfolgt, solange – wie vorliegend – wegen Berufsunfähigkeit die Beitragszahlungspflicht des Versicherungsnehmers entfällt.

4. Der Zinsanspruch ist im zuerkannten Umfang unter dem Gesichtspunkt des Verzuges aus den §§ 281, 286, 288 BGB begründet.

II.

Die prozessualen Nebenentscheidungen folgen aus den §§ 97, 91, 91a, 708 Nr. 10, 711, 713, 543 Abs. 2 ZPO.

Die Revision war nicht zuzulassen, da die Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung hat und auch die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung keine Entscheidung des Revisionsgerichts erfordern.

 

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