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Fachanwalt für Versicherungsrecht
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Berufsunfähigkeitsversicherung -Voraussetzungen eines befristeten Anerkenntnisses

BGH, Az.: IV ZR 235/18, Urteil vom 09.10.2019

Leitsatz

Ein befristetes Anerkenntnis in der Berufsunfähigkeitsversicherung setzt sowohl das Vorliegen eines sachlichen Grundes als auch eine Begründung der Befristung durch den Versicherer gegenüber dem Versicherungsnehmer voraus.

Auf die Revision des Klägers wird der Beschluss des 12. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Frankfurt am Main mit Sitz in Darmstadt vom 12. September 2018 aufgehoben.

Die Sache wird zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsgericht zurückverwiesen.

Von Rechts wegen

Tatbestand

Der Kläger verlangt von der Beklagten weitere Leistungen aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung.

Diese schloss der Kläger, der selbständig als Betreuer von PC-Netzwerken arbeitete, mit der Beklagten im Jahr 2012 nach dem Tarif ʺASBV M-12 bei Berufsgruppe 1+ʺ ab. Die dem Versicherungsvertrag zugrundeliegenden Besonderen Versicherungsbedingungen der Beklagten (im Folgenden: AVB) enthalten folgende Bestimmungen:

“§ 5 Wann liegt Berufsunfähigkeit für die Berufsgruppen 1+ bis 3 und K vor?

(1) Berufsunfähigkeit […] liegt vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfall, was ärztlich nachzuweisen ist, voraussichtlich sechs Monate ununterbrochen zu mindestens 50% außerstande ist, ihren vor Eintritt der gesundheitlichen Beeinträchtigung zuletzt ausgeübten Beruf […], so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, nachzugehen. […]

[…]

(3) Bei einer selbstständig oder freiberuflich tätigen versicherten Person setzt Berufsunfähigkeit zusätzlich voraus, dass sie außerstande ist, durch zumutbare Umorganisation ihres Arbeitsplatzes oder ihres Tätigkeitsbereichs sowie durch Zuweisung betrieblich anfallender Arbeitsabläufe an Mitarbeiter, sich ein Tätigkeitsfeld zu schaffen, das mindestens 50%ige Berufsunfähigkeit ausschließt. […]

[…]

Wann liegt Berufsunfähigkeit vor, wenn eine Prognose nicht möglich ist?

(7) Kann nicht festgestellt werden, dass ein Zustand gemäß den Absätzen 1 bis 5 voraussichtlich sechs Monate ununterbrochen andauern wird, gilt es als Berufsunfähigkeit von Beginn an, wenn der entsprechend beeinträchtigende Zustand tatsächlich länger als sechs Monate angedauert hat.

[…]

§ 8 Wann geben wir eine Erklärung über unsere Leistungspflicht ab?

(1) Nach Vorliegen aller entscheidungserheblichen Unterlagen erklären wir innerhalb von höchstens vier Wochen in Textform, ob, in welchem Umfang und für welchen Zeitraum wir eine Leistungspflicht anerkennen. […]

Für die Berufsgruppen 1+ bis 3 und K gilt:

(2) Grundsätzlich sprechen wir keine zeitlich befristeten Anerkenntnisse aus. Wir können aber in begründeten Einzelfällen einmalig ein auf maximal 18 Monate zeitlich begrenztes Anerkenntnis aussprechen. Bis zum Ablauf der Frist ist das zeitlich begrenzte Anerkenntnis für uns bindend. Anschließend wird die Berufsunfähigkeit erneut beurteilt.ʺ

Im Oktober 2013 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Zahlung einer Berufsunfähigkeitsrente. Im Februar 2014 erstellte ein Gutachter, der vom Krankentagegeldversicherer des Klägers beauftragt worden war, eine Stellungnahme, nach welcher der Kläger infolge einer schweren depressiven Episode voraussichtlich sechs Monate ununterbrochen zu mindestens 50% außerstande sei, seinem zuletzt ausgeübten Beruf nachzugehen; es handele sich um einen Dauerzustand, der eine Besserung unwahrscheinlich erscheinen lasse. Die Stellungnahme wurde der Beklagten übermittelt.

Mit Schreiben vom 19. März 2014 teilte die Beklagte dem Kläger Folgendes mit:

“Sehr geehrter [Kläger],

nach Prüfung aller vorliegenden Unterlagen erbringen wir die vertragsgemäßen Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung für den Zeitraum vom 01.03.2014-01.06.2015 nach § 173 VVG.

Ab diesem Termin entfällt die Beitragszahlung.

[…]

Die künftig fälligen Renten überweisen wir jeweils im voraus auf das angegebene Konto. […]”

Im Mai 2015 beantragte der Kläger, die Versicherungsleistungen über den 1. Juni 2015 hinaus zu erhalten. Ein von der Beklagten daraufhin eingeholtes ärztliches Gutachten kam zu dem Ergebnis, dass beim Kläger eine leichtgradige depressive Episode mit Somatisierung vorliege und er noch zu mehr als 50% in seiner letzten beruflichen Tätigkeit leistungsfähig sei. Hierauf gestützt lehnte die Beklagte mit Schreiben vom 18. April 2016 weitere Leistungen ab. Der Kläger meint, die Beklagte sei aufgrund ihres Anerkenntnisses im Schreiben vom 19. März 2014 über den 1. Juni 2015 hinaus verpflichtet, Versicherungsleistungen zu erbringen.

Das Landgericht hat die auf Zahlung von Berufsunfähigkeitsrente, Rückzahlung geleisteter Prämien, Erstattung vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten sowie Zahlung von Zinsen gerichteten Leistungsanträge des Klägers ebenso abgewiesen wie sein Begehren, festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet sei, ihn von der Prämienzahlungspflicht freizustellen sowie vertraglich vereinbarte Überschüsse an ihn zu zahlen. Seine hiergegen gerichtete Berufung hat das Oberlandesgericht zurückgewiesen. Mit der vom Senat zugelassenen Revision verfolgt der Kläger sein Klagebegehren weiter.

Entscheidungsgründe

Die Revision ist begründet. Sie führt zur Aufhebung des angefochtenen Beschlusses und zur Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht.

I. Nach Auffassung des Berufungsgerichts ist die Beklagte nicht aufgrund ihres Schreibens vom 19. März 2014 über den 1. Juni 2015 hinaus leistungsverpflichtet, da sie mit dem Schreiben nur ein befristetes Anerkenntnis abgegeben habe. Der für die Befristung des Anerkenntnisses erforderliche sachliche Grund habe vorgelegen. Der Kläger habe unstreitig auf eine Leistung gedrängt und angegeben, bald wieder arbeiten zu wollen. Es sei nachvollziehbar, dass die Beklagte aufgrund der vom Krankentagegeldversicherer eingeholten Stellungnahme Zweifel an der Berufsunfähigkeit des Klägers gehabt habe. In der Stellungnahme sei nicht näher erläutert worden, weshalb von einem Dauerzustand ausgegangen werde, der eine Besserung unwahrscheinlich erscheinen lasse, obwohl der Gutachter die Therapie als adäquat und ausreichend angesehen habe. Gerade vor dem Hintergrund, dass der Kläger bald wieder habe arbeiten wollen, auch ihm also eine Heilung oder Besserung möglich erschienen sei, überzeuge die Stellungnahme an dieser Stelle nicht.

Einer schriftlichen Begründung der Befristung bedürfe es nicht. Aus dem Gesetzestext ergebe sich kein solches Erfordernis. Ein Versicherungsnehmer, der wissen wolle, warum ihm die Leistung nur befristet gewährt werde, könne ohne weiteres beim Versicherer nachfragen. Die Berufung der Beklagten auf die Befristung sei auch nicht treuwidrig. Zwar sei eine Befristung nicht mehr möglich, wenn eine unbefristete Leistungsverpflichtung des Versicherers bereits entstanden sei. Das sei hier aber nicht der Fall gewesen. Am 19. März 2014 seien bezüglich der medizinisch festgestellten Berufsunfähigkeit noch keine sechs Monate vergangen gewesen. Ferner seien Feststellungen dazu, ob dem Kläger eine Umorganisation seines Arbeitsplatzes oder Tätigkeitsbereichs möglich gewesen wäre, noch nicht getroffen worden. Es habe auch nicht nahegelegen, einen Versicherungsfall bereits als eingetreten zu betrachten. Da es kein unbefristetes Anerkenntnis gegeben habe, sei ein Nachprüfungsverfahren nicht erforderlich. Nach Fristablauf würden die Grundsätze über die Erstprüfung gelten.

II. Das hält rechtlicher Nachprüfung nicht stand. Anders als das Berufungsgericht meint, ist es der Beklagten schon deswegen verwehrt, sich auf die Befristung ihres Anerkenntnisses zu berufen, weil sie die Befristung im Schreiben vom 19. März 2014 nicht begründet hat.

1. Das befristete Anerkenntnis setzt zunächst das Vorliegen eines sachlichen Grundes voraus.

a) Dies ergibt sich im Streitfall bereits unmittelbar aus den vereinbarten Versicherungsbedingungen. § 8 Abs. 2 AVB bestimmt für die hier maßgebliche Berufsgruppe 1+, dass die Beklagte grundsätzlich keine zeitlich befristeten Anerkenntnisse ausspricht, sondern allenfalls in begründeten Einzelfällen ein auf maximal 18 Monate befristetes zeitliches Anerkenntnis. Allgemeine Versicherungsbedingungen sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher, um Verständnis bemühter Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs versteht. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit – auch – auf seine Interessen an (vgl. nur Senatsurteile vom 3. Juli 2019 – IV ZR 111/18, WM 2019, 1389 Rn. 15, zur Veröffentlichung in BGHZ bestimmt; vom 20. Juli 2016 – IV ZR 245/15, r+s 2016, 462 Rn. 22; vom 6. Juli 2016 – IV ZR 44/15, BGHZ 211, 51 Rn. 17 m.w.N.). Der durchschnittliche Versicherungsnehmer wird der hier maßgeblichen Bedingungslage auf dieser Grundlage entnehmen, dass nur bei Vorliegen eines sachlichen Grundes eine Befristung möglich ist, da nur dann ein begründeter Einzelfall vorliegen kann.

b) Diese vertragliche Regelung steht auch in Einklang mit § 173 Abs. 2 VVG. Aus dem Wortlaut der Norm ergibt sich zwar lediglich, dass das Anerkenntnis nur einmal zeitlich befristet werden darf. Der Gesetzgebungsgeschichte sowie dem Sinn und Zweck der Vorschrift lässt sich aber entnehmen, dass auch im Rahmen des § 173 Abs. 2 VVG ein grundloses Anerkenntnis nicht möglich ist. So besteht nach Auffassung des Gesetzgebers aus der Sicht beider Vertragsparteien ein Bedürfnis, in zweifelhaften Fällen bis zu einer abschließenden Klärung zunächst eine vorläufige Entscheidung zu ermöglichen (vgl. BT-Drucks. 16/3945 S. 106 li. Sp.). Die gesetzgeberische Entscheidung trifft einen angemessenen Ausgleich zwischen den Interessen des Versicherers und des Versicherungsnehmers, indem einerseits in zweifelhaften Fällen eine vorläufige Zusage und damit ein rascher Leistungsbeginn ermöglicht wird, andererseits sich der Versicherer nicht durch mehrere aufeinander folgende, jeweils zeitlich befristete Zusagen einem endgültigen Anerkenntnis entziehen kann (vgl. MünchKomm-VVG/Dörner, VVG 2. Aufl. § 173 Rn. 17, 19).

Der Versicherungsnehmer hat bei Vorliegen der Leistungsvoraussetzungen Anspruch auf ein Anerkenntnis (Senatsurteil vom 19. November 1997 – IV ZR 6/97, BGHZ 137, 178 unter 2 b aa [juris Rn. 15]; Senatsbeschluss vom 13. März 2019 – IV ZR 124/18, r+s 2019, 395 Rn. 19). Das Erfordernis eines sachlichen Grundes rechtfertigt sich auf dieser Grundlage daraus, dass ein nur befristetes Anerkenntnis für den Versicherungsnehmer in erheblichem Maße nachteilig ist, wenn der Berufsunfähigkeitsversicherer seine Leistungspflicht nach der gegebenen Sachlage zeitlich uneingeschränkt anzuerkennen hat. Denn während der Versicherungsnehmer bei einem befristeten Anerkenntnis nach Ablauf der Frist die Voraussetzungen für eine fortbestehende Leistungsverpflichtung des Versicherers nach den Grundsätzen der Erstprüfung beweisen muss (vgl. OLG Düsseldorf r+s 2011, 524 unter A 1 [juris Rn. 5]; OLG Karlsruhe VersR 2006, 59 unter 1 [juris Rn. 20]; BeckOK VVG/Mangen, [Stand: 28. Februar 2019] § 173 Rn. 16; HK-BU/Hoenicke, 2018 § 8 BUV Rn. 46 f.; HK-VVG/Mertens, 3. Aufl. § 173 Rn. 10; Rixecker in Langheid/Rixecker, 6. Aufl. § 173 Rn. 11; Klenk in Looschelders/Pohlmann, VVG 3. Aufl. § 173 Rn. 21; MünchKomm-VVG/Dörner, 2. Aufl. § 173 Rn. 26; PK-VersR/Neuhaus, 3. Aufl. § 173 Rn. 30), ist es im Fall eines unbefristeten Anerkenntnisses Sache des Versicherers, im Nachprüfungsverfahren zu beweisen, dass die Voraussetzungen seiner Leistungspflicht nicht mehr gegeben sind (vgl. Senatsurteil vom 24. Februar 2010 – IV ZR 119/09, VersR 2010, 619 Rn. 10 m.w.N.).

In Rechtsprechung und Schrifttum ist daher zu Recht überwiegend anerkannt, dass für die Befristung ein sachlicher Grund vorliegen muss (vgl. OLG Saarbrücken, Urteil vom 29. April 2015 – 5 U 67/14, BeckRS 2016, 11115 Rn. 75; BeckOK VVG/Mangen, [Stand: 28. Februar 2019] § 173 Rn. 14; HK-BU/Hoenicke, 2018, § 8 BUV Rn. 37; Rixecker in Langheid/Rixecker, VVG 6. Aufl. § 173 Rn. 7; Klenk in Looschelders/Pohlmann, VVG 3. Aufl. § 173 Rn. 15; MünchKomm-VVG/Dörner, 2. Aufl. § 173 Rn. 19; MAH VersR/Höra, 4. Aufl. § 26 Rn. 273; Gebert/Steinbeck in Veith/Gräfe/Gebert, Der Versicherungsprozess 3. Aufl. § 9 Rn. 148; Marlow in Marlow/Spuhl, Das Neue VVG kompakt 4. Aufl. Rn. 1213; anders HK-VVG/Mertens, 3. Aufl. § 173 Rn. 9; Römer VersR 2006, 865, 870; Büchner, Neue Entwicklungen und alte Probleme in der Berufsunfähigkeitsversicherung nach der VVG-Reform, 2015, S. 126 f., die einen sachlichen Grund nicht für erforderlich halten).

2. Bedarf das befristete Anerkenntnis eines sachlichen Grundes, so muss der Versicherer diese Befristung auch gegenüber dem Versicherungsnehmer begründen.

a) Ohne weiteres ergibt sich auf dieser Grundlage die Begründungspflicht bei der hier vereinbarten Bedingungslage, die ein befristetes Anerkenntnis nur in begründeten Einzelfällen erlaubt (§ 8 Abs. 2 AVB). Hier entspricht es der Sichtweise eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers, dass der sachliche Grund in Gestalt des begründeten Einzelfalles ihm auch mitgeteilt werden muss, da er nur so in der Lage ist, diesen auf seine Berechtigung zu überprüfen.

b) Nichts anderes gilt im unmittelbaren Anwendungsbereich von § 173 Abs. 2 VVG. Es ist nicht ersichtlich, dass der Gesetzgeber entschieden hätte, die Befristung des Anerkenntnisses sei nicht zu begründen. Der Gesetzesbegründung lässt sich hierzu nichts entnehmen. Vielmehr ergibt sich aus ihr im Gegenteil, dass die Vorschrift einen angemessenen Ausgleich zwischen den Interessen des Versicherers und denen des Versicherungsnehmers schaffen soll (vgl. BT-Drucks. 16/3945 S. 106 li. Sp.). Das spricht unter Berücksichtigung der langjährigen Rechtsprechung des Senats für eine Begründungspflicht. Hiernach ist ein Berufsunfähigkeitsversicherer wegen der speziellen Ausgestaltung der Berufsunfähigkeitsversicherung und ihrer häufig existentiellen Bedeutung für den Versicherungsnehmer nach Treu und Glauben in besonderer Weise gehalten, seine überlegene Sach- und Rechtskenntnis nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers auszunutzen; ein lauteres und vertrauensvolles Zusammenwirken der Vertragspartner, das auf Ergebnisse abzielt, die den Tatsachen und der Rechtslage entsprechen, ist in der Berufsunfähigkeitsversicherung unverzichtbar (vgl. Senatsbeschluss vom 15. Februar 2017 – IV ZR 280/15, VersR 2017, 868 Rn. 16; Senatsurteile vom 12. November 2003 – IV ZR 173/02, VersR 2004, 96 unter II 1 b [juris Rn. 28]; vom 17. Februar 1993 – IV ZR 206/91, BGHZ 121, 284 unter B III 2 [juris Rn. 43]).

Dazu gehört nach der Rechtsprechung des Senats, dass der Berufsunfähigkeitsversicherer dafür Sorge zu tragen hat, dass der Versicherungsnehmer seine Rechte aus dem Versicherungsverhältnis sachgerecht wahrnehmen kann; dies setzt die Nachvollziehbarkeit der Versichererentscheidung voraus (vgl. Senatsurteile vom 17. Februar 1993 – IV ZR 206/91, BGHZ 121, 284 unter B III 2 [juris Rn. 43]; vom 2. November 2005 – IV ZR 15/05, VersR 2006, 102 Rn. 22; vom 3. November 1999 – IV ZR 155/98, VersR 2000, 171 unter II 2 a [juris Rn. 27]; vom 12. Juni 1996 – IV ZR 106/95, VersR 1996, 958 unter 2 b [juris Rn. 12]).

Mit Rücksicht hierauf ist der Berufsunfähigkeitsversicherer verpflichtet, seine Entscheidung, nur ein befristetes Anerkenntnis abzugeben, zusammen mit der Erklärung des befristeten Anerkenntnisses zu begründen (so zu Recht MünchKomm-VVG/Dörner, 2. Aufl. § 173 Rn. 20; PK-VersR/Neuhaus, 3. Aufl. § 173 Rn. 29; MAH VersR/Höra, 4. Aufl. § 26 Rn. 273; a.A. BeckOK VVG/Mangen, [Stand: 28. Februar 2019] § 173 Rn. 15; HK-VersR/Mertens, 3. Aufl. § 173 Rn. 9; Römer, VersR 2006, 865, 870; Büchner, Neue Entwicklungen und alte Probleme in der Berufsunfähigkeitsversicherung nach der VVG-Reform, 2015, S. 126 f.). Bestehen für die Zulässigkeit der Befristung des Anerkenntnisses – wie ausgeführt – materielle Grenzen, muss der Versicherungsnehmer in der Lage sein, zu entscheiden, ob er sich gegen die Befristung gerichtlich zur Wehr setzt oder nicht. Das in materieller Hinsicht bestehende Prozessrisiko kann der Versicherungsnehmer nur dann tragfähig abschätzen, wenn ihm bekannt ist, weshalb der Berufsunfähigkeitsversicherer das Anerkenntnis befristet hat; wie bei der Einstellung der Versicherungsleistungen infolge eines Nachprüfungsverfahrens (vgl. Senatsurteile vom 2. November 2005 – IV ZR 15/05, VersR 2006, 102 Rn. 22; vom 17. Februar 1993 – IV ZR 206/91, BGHZ 121, 284 unter B III 2 [juris Rn. 43]; Senatsbeschluss vom 13. März 2019 – IV ZR 124/18, r+s 2019, 395 Rn. 17 f.) gilt auch bei der Befristung des Anerkenntnisses, dass die Nachvollziehbarkeit der Versichererentscheidung Voraussetzung für die Einschätzung der Notwendigkeit und des Risikos eines Prozesses ist (vgl. Höra, r+s 2008, 89, 94 Fn. 19).

Da die Erfolgschancen eines möglichen Prozesses mit zunehmendem Zeitablauf insbesondere infolge einer Verschlechterung der Beweislage nicht selten abnehmen, ist der Versicherungsnehmer – anders als die Revisionserwiderung meint – darauf angewiesen, die Gründe für die Befristung des Anerkenntnisses möglichst zeitnah zu erfahren. Dies ist nur gewährleistet, wenn der Versicherer die Befristungsgründe zusammen mit der Erklärung des befristeten Anerkenntnisses mitzuteilen hat, was für ihn mit keiner ins Gewicht fallenden Belastung verbunden ist. Dass der Versicherungsnehmer den Versicherer von sich aus nach den Gründen für die Befristung fragen könnte, steht der Annahme einer solchen Begründungspflicht nicht entgegen. Denn durch die Fragemöglichkeit ist die zeitnahe Kenntniserlangung von den Befristungsgründen nicht im gleichen Maße sichergestellt, da der Versicherungsnehmer die Bedeutung, die die Befristung des Anerkenntnisses für ihn hat, nicht ohne weiteres erkennen wird und daher nicht sichergestellt ist, dass er zeitnah die entsprechenden Fragen stellt.

Anders als die Revisionserwiderung meint, steht der Begründungspflicht des Versicherers auch nicht entgegen, dass das befristete Anerkenntnis eine “Mischform” aus einem unbefristeten Anerkenntnis und dessen Verweigerung wäre. Das befristete Anerkenntnis mit dem zeitlichen Aufschub einer abschließenden Erstprüfung hat – wie oben gezeigt – Rechtsfolgen, die sich sowohl von der Leistungsablehnung als auch vom unbefristeten Anerkenntnis unterscheiden.

3. Rechtsfolge der im Streitfall fehlenden Begründung der Befristung des Anerkenntnisses ist, dass sich die Beklagte nicht auf die Befristung berufen kann. Diese Konsequenz ergibt sich aus dem Zweck des Begründungserfordernisses, zu gewährleisten, dass der Versicherungsnehmer in die Lage versetzt wird, zeitnah die Notwendigkeit und das Risiko eines auf die materielle Überprüfung des Anerkenntnisses gerichteten Prozesses abschätzen zu können. Dieser Zweck wurde im Streitfall endgültig verfehlt, da die Beklagte die im Schreiben vom 19. März 2014 fehlende Begründung nach dem revisionsrechtlich maßgeblichen Sachverhalt auch nicht alsbald nachholte.

III. Die Sache ist nicht entscheidungsreif. Das Berufungsgericht hat – von seinem Standpunkt aus folgerichtig – zu einem möglichen Entfallen der Leistungspflicht der Beklagten durch ein Nachprüfungsverfahren noch keine Feststellungen getroffen. Dabei weist der Senat für das weitere Verfahren darauf hin, dass eine Erklärung nach § 174 Abs. 1 VVG auch in einem während des Rechtsstreits übermittelten Schriftsatz des Versicherers zu sehen sein kann (vgl. Senatsbeschluss vom 13. März 2019 – IV ZR 124/18, r+s 2019, 395 Rn. 21 m.w.N.).

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