Beitragserhöhung der privaten Krankenversicherung: BGH erleichtert Rückforderung

Auf die Beschwerde des Klägers wird die Revision gegen das Urteil des Brandenburgischen Oberlandesgerichts – 11. Zivilsenat – vom 23. Oktober 2024 zugelassen.

Das vorbezeichnete Urteil wird gemäß § 544 Abs. 9 ZPO im Kostenpunkt und insoweit aufgehoben, als die Klage

– auf Feststellung, dass in der zwischen dem Kläger und der Beklagten bestehenden Krankenversicherung mit der Versicherungsnummer 0 die Erhöhungen des Monatsbeitrags im Tarif E zum 1. Januar 2013 um 72,60 € ab dem 1. Januar 2014, zum 1. Januar 2015 um 72,71 € und zum 1. Januar 2017 um 113,96 € unwirksam waren und auch jetzt noch sind und der Kläger nicht zur Zahlung der Erhöhungsbeträge verpflichtet war und ist,

– auf Zahlung von 28.211,48 € nebst Zinsen abzüglich bereits ausgeurteilter 1.745,04 € nebst Zinsen,

– auf Feststellung, dass die Beklagte zur Herausgabe der Nutzungen verpflichtet ist, die sie vom 1. Januar 2014 bis zum 24. Juli 2017 aus dem Prämienanteil gezogen hat, den der Kläger auf die Erhöhung zum 1. Januar 2013 ab dem 1. Januar 2014, auf die Erhöhung zum 1. Januar 2015 und auf die Erhöhung zum 1. Januar 2017 gezahlt hat,

– auf Feststellung, dass die Erhöhung der Selbstbeteiligung im Tarif E zum 1. Januar 2015 um 100 € unwirksam war und ist,

abgewiesen und die Berufung des Klägers insoweit zurückgewiesen worden ist.

Im Umfang der Aufhebung wird die Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsgericht zurückverwiesen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 26.816,44 € festgesetzt.

Gründe

I. Die Parteien streiten über die Wirksamkeit von Beitragserhöhungen in einer privaten Krankenversicherung.

Der Kläger unterhält in der Krankenversicherung bei der Beklagten unter anderem den Tarif E . Die Beklagte informierte ihn mit Schreiben vom November 2012 über eine Beitragserhöhung zum 1. Januar 2013 um 72,60 €, mit Schreiben vom November 2014 über eine Beitragserhöhung um 72,71 € sowie eine Erhöhung der Selbstbeteiligung um 100 € zum 1. Januar 2015 und mit Schreiben vom November 2016 über eine Beitragserhöhung zum 1. Januar 2017 um 113,96 €.

Soweit für die Beschwerde noch von Interesse, hat der Kläger mit seiner Klage die Rückzahlung der auf die genannten Erhöhungen entfallenden Prämienanteile in Höhe von 11.452,32 € nebst Zinsen sowie die Feststellung begehrt, dass die Beitrags- und Selbstbeteiligungserhöhungen unwirksam seien und er nicht zur Zahlung des jeweiligen Erhöhungsbetrages verpflichtet sei sowie dass die Beklagte zur Herausgabe der Nutzungen verpflichtet sei, die sie vor dem 1. März 2017 aus dem Prämienanteil gezogen habe, den der Kläger auf die Beitragserhöhungen gezahlt habe. Das Landgericht hat die Beklagte zur Zahlung von 7.469,88 € nebst Zinsen verurteilt und festgestellt, dass die Beitrags- und Selbstbeteiligungserhöhungen bis zum 31. Dezember 2017 unwirksam gewesen seien und er in diesem Zeitraum nicht zur Zahlung des Erhöhungsbetrages verpflichtet gewesen sei. Weiterhin hat es festgestellt, dass die Beklagte zur Herausgabe der Nutzungen verpflichtet ist, welche die Beklagte aus dem Prämienanteil gezogen hat, den der Kläger auf die Beitragserhöhungen in der Zeit vom 1. Januar 2014 bis zum 25. Juli 2017 gezahlt hat.

Das Oberlandesgericht hat die Berufung des Klägers, mit der dieser seinen Zahlungsantrag um 17.630,36 € erweitert hat, zurückgewiesen. Auf die Berufung der Beklagten hat es das landgerichtliche Urteil dahingehend abgeändert, dass die Beklagte zur Zahlung von 1.745,04 € nebst Zinsen verurteilt und festgestellt worden ist, dass (nur) die Erhöhung des Beitrags und der Selbstbeteiligung zum 1. Januar 2015 bis zum 31. Dezember 2016 unwirksam war und der Kläger in diesem Zeitraum nicht zur Zahlung des Erhöhungsbetrages verpflichtet war sowie, dass die Beklagte zur Herausgabe der Nutzungen verpflichtet ist, die sie aus dem Prämienanteil gezogen hat, den der Kläger vom 1. Januar 2015 bis zum 24. Juli 2017 auf diese Beitragsanpassung gezahlt hat.

Das Berufungsgericht hat die Revision nicht zugelassen. Dagegen richtet sich die Nichtzulassungsbeschwerde des Klägers. Mit der Revision will er seine Klageanträge insoweit weiterverfolgen, als er die Feststellung begehrt, dass die Beitrags- und Selbstbeteiligungserhöhungen unwirksam waren und auch jetzt noch sind und er nicht zur Zahlung der Erhöhungsbeträge verpflichtet war und ist – für die Erhöhung zum 1. Januar 2013 jedoch nur ab dem 1. Januar 2014 – sowie dass die Beklagte zur Herausgabe der Nutzungen verpflichtet ist, die sie vom 1. Januar 2014 bis zum 24. Juli 2017 aus dem Prämienanteil gezogen hat, den der Kläger auf die Beitragserhöhungen – auf die Erhöhung zum 1. Januar 2013 ab dem 1. Januar 2014 – gezahlt hat. Außerdem verlangt er die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung von insgesamt 28.211,48 € nebst Zinsen.

II. Die Nichtzulassungsbeschwerde ist zulässig und hat auch in der Sache Erfolg. Sie führt gemäß § 544 Abs. 9 ZPO zur Aufhebung des angefochtenen Urteils, soweit darin die Berufung des Klägers in dem noch aufrechterhaltenen Umfang zurückgewiesen worden ist, und zur Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht. Die Beschwerde rügt zu Recht, dass das Berufungsgericht den Anspruch des Klägers auf rechtliches Gehör aus Art. 103 Abs. 1 GG in entscheidungserheblicher Weise verletzt hat.

1. Das Berufungsgericht ist der Ansicht, dass die Beitragsanpassungen materiell wirksam waren. Grundsätzlich liege die Darlegungslast im Falle einer Klage auf Herausgabe einer ungerechtfertigten Bereicherung nach allgemeinen Grundsätzen beim Kläger. Es sei sodann Sache der Beklagten gewesen, im Rahmen ihrer sekundären Darlegungslast klarzustellen, dass der Rechtsgrund für das Behaltendürfen der Zahlungen die (wirksamen) Beitragsanpassungen gewesen seien; mehr habe es (zunächst) auf der Darlegungsebene nicht bedurft. Soweit kein wirksames Bestreiten erfolge, sei die materielle Wirksamkeit der Beitragsanpassungen als zugestanden anzusehen, ohne dass es einer weitergehenden Substantiierung der Beklagten oder gar einer Beweisaufnahme bedürfe. Das Vorbringen des Klägers erschöpfe sich im Bestreiten, dass der auslösende Faktor angesprungen, die Prämie bei allen Beitragsanpassungen zureichend kalkuliert worden und die neue Prämie gesetzeskonform sei sowie die Limitierungsmaßnahmen den Anforderungen des § 155 Abs. 2 VAG entsprächen. Selbst wenn man das klägerische Bestreiten als ein solches mit Nichtwissen verstehen wolle, sei dies erkennbar rechtsmissbräuchlich „ins Blaue hinein“ erfolgt und damit prozessual unbeachtlich. Der Kläger habe keine tatsachenbasierten Anhaltspunkte dafür vorgetragen, weshalb er von der materiellen Unwirksamkeit ausgehe.

2. Damit hat das Berufungsgericht den Anspruch des Klägers auf rechtliches Gehör verletzt, weil es dessen Bestreiten zu Unrecht als unbeachtlich angesehen hat.

a) Der Kläger konnte die Behauptung der Beklagten, dass die gesetzlichen Voraussetzungen der Beitragserhöhungen erfüllt seien, mit Nichtwissen bestreiten.

aa) Gemäß § 138 Abs. 2 ZPO hat sich eine Partei grundsätzlich über die von dem Gegner behaupteten Tatsachen zu erklären. Sie darf sich also, wenn der Gegner seiner Erklärungslast nachgekommen ist, nicht mit einem bloßen Bestreiten begnügen, sondern muss erläutern, von welchem Sachverhalt sie ausgeht. Etwas anderes gilt hingegen dann, wenn eine Partei einen Vortrag mit Nichtwissen gemäß § 138 Abs. 4 ZPO bestreiten kann (BGH, Urteile vom 26. Januar 2023 – I ZR 15/22, GRUR 2023, 736 Rn. 18; vom 4. April 2014 – V ZR 275/12, VersR 2015, 1515 Rn. 11 f. [insoweit in BGHZ 200, 350 nicht abgedruckt]). Nach dieser Vorschrift ist die Erklärung einer Partei mit Nichtwissen über Tatsachen zulässig, die weder eigene Handlungen noch Gegenstand ihrer eigenen Wahrnehmung gewesen sind. Weitere Voraussetzung ist, dass die Partei für die jeweiligen Tatsachen nicht darlegungs- und beweisbelastet ist. Die Zulässigkeit einer solchen Erklärung schließt die Verpflichtung der Partei zu substantiiertem Bestreiten aus. Dies gilt unabhängig von der Substantiierung des gegnerischen Vortrags. Auch ein detaillierter Vortrag kann – wenn die Voraussetzungen des § 138 Abs. 4 ZPO vorliegen – mit bloßem Nichtwissen bestritten werden. Eine Pflicht, eigene Ermittlungen anzustellen, um im Einzelnen auf den gegnerischen Vortrag eingehen zu können, besteht nicht. Ebenso darf ein Vortrag, welcher plausibel und naheliegend erscheint, mit Nichtwissen bestritten werden, ohne dass die bestreitende Partei Anhaltspunkte dafür aufzeigen muss, dass der Vortrag falsch sein könnte. Eine Grenze besteht nur insoweit, als für das Gericht und den Gegner der Umfang des Bestreitens erkennbar sein muss (BGH, Urteile vom 26. Januar 2023 aaO; vom 4. April 2014 aaO m.w.N.).

bb) Nach diesen Grundsätzen war ein Bestreiten mit Nichtwissen hier zulässig.

Als Versicherungsnehmer sind dem Kläger die für die Rechtmäßigkeit der Prämienanpassungen maßgeblichen Tatsachen nicht bekannt, d.h. weder die dem Vergleich der erforderlichen mit den kalkulierten Versicherungsleistungen oder Sterbewahrscheinlichkeiten nach § 155 Abs. 3 und 4 VAG zugrundeliegenden Daten noch die zur Prüfung der Prämienberechnung erforderlichen technischen Berechnungsgrundlagen einschließlich der hierfür benötigten kalkulatorischen Herleitungen und statistischen Nachweise (§ 155 Abs. 1 Satz 3 VAG). Er ist für diese Tatsachen auch nicht darlegungs- und beweisbelastet. In einem gerichtlichen Verfahren hat vielmehr der Versicherer darzulegen und zu beweisen, dass die Voraussetzungen für die erhöhte Prämie nach § 155 Abs. 1 VAG vorliegen (vgl. Senatsurteile vom 20. März 2024 – IV ZR 68/22, BGHZ 240, 95 Rn. 69; vom 22. Juni 2022 – IV ZR 193/20, r+s 2022, 462 Rn. 51; vom 9. Dezember 2015 – IV ZR 272/15, VersR 2016, 177 Rn. 21; vom 16. Juni 2004 – IV ZR 117/02, BGHZ 159, 323, 329 [juris Rn. 15]). Entgegen der Annahme des Berufungsgerichts handelt es sich dabei nicht nur um eine sekundäre Darlegungslast des Versicherers. Der klagende Versicherungsnehmer hat – auch bei einem auf ungerechtfertigte Bereicherung des Versicherers gestützten Rückzahlungsanspruch – nicht das Fehlen einer materiell wirksamen Prämienerhöhung als Rechtsgrund für die Zahlung der erhöhten Beiträge darzulegen (vgl. Senatsurteil vom 22. Juni 2022 aaO). Weitergehende Vortragserfordernisse kommen dann in Betracht, wenn die vom Versicherer vorgelegten technischen Berechnungsgrundlagen für die Neukalkulation der Prämie bereits Gegenstand der Beweisaufnahme durch ein Sachverständigengutachten gewesen sind und der Versicherungsnehmer die Daten weiterhin bestreiten will (vgl. Senatsurteil vom 9. Dezember 2015 aaO Rn. 24). Ein solcher Fall liegt hier nicht vor.

b) Zu Unrecht hat das Berufungsgericht ein Bestreiten mit Nichtwissen ferner mit der Begründung für unzulässig gehalten, dieses sei rechtsmissbräuchlich „ins Blaue hinein“ erfolgt.

aa) Die Grenze eines zulässigen Vortrags ist überschritten, soweit eine Partei – auch dann, wenn sie sich grundsätzlich auf ein einfaches Bestreiten beschränken darf – rechtsmissbräuchlich, gewissermaßen „ins Blaue hinein“ bestreitet (vgl. BGH, Urteil vom 15. Juni 2000 – I ZR 55/98, VersR 2001, 216 [juris Rn. 45]). Welche Anforderungen sich aus dem Grundsatz von Treu und Glauben (§ 242 BGB) als einer allen Rechten immanenten Inhaltsbegrenzung im Einzelfall ergeben, kann regelmäßig nur mit Hilfe einer umfassenden Bewertung der gesamten Fallumstände entschieden werden; diese Bewertung vorzunehmen ist Sache des Tatrichters und demgemäß in der Revisionsinstanz nur daraufhin zu überprüfen, ob sie auf einer tragfähigen Tatsachengrundlage beruht, alle erheblichen Gesichtspunkte berücksichtigt und nicht gegen Denkgesetze oder Erfahrungssätze verstößt oder von einem falschen Wertungsmaßstab ausgeht (vgl. Senatsurteil vom 16. Februar 2005 – IV ZR 18/04, VersR 2005, 629 [juris Rn. 25] m.w.N.).

bb) Das Berufungsgericht hat hier die Grenzen seines tatrichterlichen Beurteilungsspielraums überschritten, da es von einem falschen Maßstab ausgeht. Es sieht das Bestreiten des Klägers allein deswegen als rechtsmissbräuchlich an, weil er keine Anhaltspunkte für Rechtsverstöße bei der Prämienanpassung vorgetragen habe. Damit verkennt es die Verteilung der Darlegungs- und Beweislast für eine Klage gegen eine Prämienerhöhung. Die Klage auf Rückzahlung der Erhöhungsbeträge aufgrund einer behaupteten materiellen Unwirksamkeit der Prämienanpassung setzt nur voraus, dass der Versicherungsnehmer Kenntnis von einer Prämienerhöhung hat und diese für materiell nicht berechtigt hält; seine Klage bedarf keines darüberhinausgehenden Tatsachenvortrags (vgl. Senatsurteil vom 22. Juni 2022 – IV ZR 193/20, r+s 2022, 462 Rn. 51). Das bedeutet jedoch auch, dass die erhobene Klage nicht umgehend abweisungsreif wird, wenn der Versicherer im Rechtsstreit die Rechtmäßigkeit der Prämienerhöhungen geltend macht und der Versicherungsnehmer dem keine Tatsachen entgegenhalten kann. Im Übrigen haben die vom Berufungsgericht geforderten Indizien für eine mögliche Rechtswidrigkeit der Prämienanpassungen, vom „außergewöhnlichen“ Umfang der Beitragserhöhung über die allgemeine Ausgabenentwicklung bis hin zu „vergleichbaren“ Anpassungen anderer Versicherer, keinen Bezug dazu, ob der nach § 155 Abs. 3 und 4 VAG durchzuführende Vergleich bei den Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten eine Überprüfung der Prämien des Tarifs erforderlich gemacht hat und ob die Berechnung der Prämien mit den dafür bestehenden Rechtsvorschriften in Einklang steht.

Auch die weiteren Umstände, die das Berufungsgericht als Anzeichen eines rechtsmissbräuchlichen Verhaltens des Klägers ansieht, tragen diese Bewertung nicht. Der Versicherungsnehmer hat das Recht, eine Prämienanpassung im Individualprozess in sachlicher Hinsicht durch die Zivilgerichte umfassend tatsächlich und rechtlich prüfen zu lassen (vgl. Senatsurteil vom 19. Dezember 2018 – IV ZR 255/17, BGHZ 220, 297 Rn. 57 m.w.N.); eine zuvor eingeholte Auskunft der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht zu der Prämienanpassung setzt dies nicht voraus. Die Ausübung dieses Rechts kann ihm nicht, wie es das Berufungsgericht macht, unter Hinweis auf die bereits erteilte Zustimmung des unabhängigen Treuhänders, die mit der Klage verbundenen Kosten, eine Belastung der Versichertengemeinschaft im Erfolgsfall und die Möglichkeit divergierender Gerichtsentscheidungen als Rechtsmissbrauch vorgeworfen werden. Auch die Erhebung weiterer Klagen für andere Versicherungsnehmer durch dessen Prozessbevollmächtigten II. Instanz mit weitgehend identischem Vortrag ist dem Kläger nicht anzulasten.

3. Das angefochtene Urteil beruht auf der Gehörsverletzung, weil nicht ausgeschlossen werden kann, dass das Gericht bei verfahrensfehlerfreiem Vorgehen anders entschieden hätte. Es hätte den Beklagtenvortrag daraufhin prüfen müssen, ob die Prämienanpassungen nach aktuariellen Grundsätzen als mit den bestehenden Rechtsvorschriften in Einklang stehend anzusehen sind (vgl. Senatsurteil vom 16. Juni 2004 – IV ZR 117/02, BGHZ 159, 323, 329 [juris Rn. 15]), woraus sich eine Unwirksamkeit der Anpassungen über den ausgeurteilten Umfang hinaus hätte ergeben können.

4. Nicht zu beanstanden ist das Urteil dagegen, soweit das Berufungsgericht davon ausgegangen ist, dass die Darlegungs- und Beweislast für einen Anspruch auf eine weitergehende Absenkung des Beitrags durch eine den Anforderungen des § 155 Abs. 2 VAG genügende Limitierungsentscheidung beim Versicherungsnehmer liegt (vgl. Senatsurteil vom 20. März 2024 – IV ZR 68/22, BGHZ 240, 95 Rn. 69); den Versicherer trifft hier nur eine sekundäre Darlegungslast (vgl. Senatsurteil vom 20. März 2024 aaO Rn. 72). Dazu hat das Berufungsgericht – von der Beschwerde nicht angegriffen – festgestellt, dass der Kläger keinen Anspruch auf Zuweisung weiterer Limitierungsmittel verfolgt und keinen dahingehenden Sachvortrag unterbreitet habe.

Auf die Frage, ob die von der Beklagten im Rechtsstreit vorgelegten Unterlagen zur Begründung der Prämienanpassungen auch dem Treuhänder vor dessen Zustimmung vorlagen – was der Kläger bestritten hat -, wird es erst bei einer Prüfung der tatsächlichen Voraussetzungen für die Rechtmäßigkeit der Beitragserhöhungen ankommen. Gegenstand der gerichtlichen Überprüfung sind nur die Unterlagen, die der Versicherer dem Treuhänder zur Prüfung gemäß § 155 VAG, § 17 KVAV vorgelegt hat (vgl. Senatsurteil vom 16. Juni 2004 – IV ZR 117/02, BGHZ 159, 323, 329 [juris Rn. 16]). Aus diesen Unterlagen müssen sich die Voraussetzungen und der Umfang der vorgenommenen Anpassung für einen Sachverständigen nachvollziehbar und in tatsächlicher Hinsicht belegt ergeben. Soweit dies nicht der Fall ist, fehlt es (ganz oder teilweise) an der Berechtigung zur Prämienerhöhung (vgl. Senatsurteil vom 16. Juni 2004 aaO).

III. Der Revisionsstreitwert entspricht dem Antrag auf Rückzahlung bis zum 31. August 2024 geleisteter Prämienanteile in Höhe von weiteren 26.466,44 € zuzüglich des Antrags auf Feststellung der Unwirksamkeit der Selbstbeteiligungserhöhung im Wert von 350 € (§ 9 ZPO analog). Entgegen der Ansicht der Beschwerde erhöht der wirtschaftlich identische Klageantrag auf Feststellung der Unwirksamkeit der Prämienerhöhungen und der Nichtverpflichtung zur Tragung der Erhöhungsbeträge den Streitwert nicht, soweit er sich auf denselben Zeitraum wie der Zahlungsantrag bezieht; das gilt auch hinsichtlich des für die Feststellung der künftigen Nichtleistungspflicht grundsätzlich gemäß § 9 ZPO analog zugrunde zu legenden Zeitraums von 3,5 Jahren ab Anhängigkeit des Rechtsstreits, hier ab dem 29. Juni 2017 (vgl. Senatsbeschluss vom 20. Januar 2021 – IV ZR 294/19, juris Rn. 2).

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