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Augenoperation mit Femtosekundenlaser – Abrechenbarkeit?

AG Köln – Az.: 118 C 65/18 – Urteil vom 12.02.2020

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 39,54 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus ab dem 20.01.2018 zu zahlen.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Tatbestand

Die Parteien sind durch eine private Krankenvollversicherung zu einem tariflichen Erstattungssatz von 100 % für ambulante Operationen miteinander verbunden.

Der Kläger unterzog sich im Zeitraum vom 07.11.2017 bis 23.11.2017 einer Kataraktoperation, die mit Rechnung vom 03.12.2017 über einen Betrag von 8022,00 EUR (Anlage K1, Bl. 4 f. d.A.) abgerechnet wurde. Die Beklagte erstattete dem Kläger mit Leistungsabrechnung vom 13.12.2017 einen Betrag von 5.971,54 EUR. Der Differenzbetrag von 2.050,46 EUR bildet die Klageforderung.

Der Kläger behauptet, der Einsatz des Femtosekundenlasers sei medizinisch notwendig gewesen.

Der Kläger ist der Ansicht, die Rechnung vom 13.12.2017 sei gebührenrechtlich nicht zu beanstanden.

Der Kläger beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an ihn 2.050,46 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus ab dem 20.01.2018 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Sie meint, der Einsatz des Femtosekundenlasers sei nicht nach Ziffer 5855 GOÄ analog zu liquidieren, weil er lediglich eine flankierende Leistung für für die Erreichung der Kataraktoperation darstelle.

Leistungen nach den Ziff. 1320 seien einer Kataraktoperation entsprechend den Vorgaben der GOÄ nicht zusätzlich abrechenbar. Die Ziffer 406 GOÄ sei neben der Ziffer 424 GOÄ für die optische Kohärenztomographie nicht anzusetzen.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens gemäß Beweisbeschluss vom 08.06.2018 (Bl. 79 f. der Akte), durch Einholung eines Ergänzungsgutachtens gemäß Beweisbeschluss vom 22.05.2019 (Bl. 79 f. der Akte) und durch ergänzende Anhörung des Sachverständigen Dr. med. R. in der mündlichen Verhandlung vom 11.12.2019. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des Sachverständigen Dr. med. R. vom 12.04.2019 (Bl. 145 ff. der Akte), das Ergänzungsgutachten vom 25.07.2019 (B. 211 f. d.A.) und das Sitzungsprotokoll vom 11.12.2019 (Bl. 261 f. d.) verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Augenoperation mit Femtosekundenlaser – Abrechenbarkeit?Die zulässige Klage ist in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet. Im Übrigen ist sie unbegründet.

Der Kläger hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung von 39,54 EUR aus § 192 VVG in Verbindung mit dem Krankenversicherungsvertrag.

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme ist das Gericht gem. § 286 ZPO davon überzeugt, dass die Gebührenziffern 1320 GOÄ und 4062 GOÄ analog in der Rechnung vom 3.12.2017 abrechenbar waren.

Nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung ist ein Beweis dann erbracht, wenn das Gericht unter Berücksichtigung des Ergebnisses der Beweisaufnahme sowie dem sonstigen Umständen und dem Akteninhalt von der Richtigkeit einer Tatsachenbehauptung derart überzeugt ist, dass vernünftigen Zweifeln Schweigen geboten ist. Zu einer solchen Überzeugung konnte das Gericht im Rahmen der durchgeführten Beweisaufnahme in Form der Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens des Dr. med. R., eines Ergänzungsgutachtens und dessen ergänzender Anhörung gelangen.

Der Sachverständige ist in seinem Gutachten vom 12.04.2019 (Bl. 145 ff. der Akte) zu dem Ergebnis gelangt, dass das Einspritzen von Medikamenten unter die Bindehaut vor Beginn und nach Beendigung einer Operation eine sinnvolle Ergänzung zur Schmerzlinderung intraoperativ und einem Infektionsschutz postoperativ darstellt. Ziel dieser Leistung ist nach den Ausführungen des Sachverständigen die Behandlung eines schmerzfreien Patienten intraoperativ und die Verhinderung einer postoperativen Infektion. In seinem Ergänzungsgutachten vom 25.07.2019 (Bl. 211 ff. der Akte) hat der Sachverständige ergänzend ausgeführt, der zweimalige Ansatz der Ziffer GOÄ 1320 beruhe auf einem Infektionsschutz. Auf Nachfrage der Beklagtenvertreterin hat der Sachverständige in der mündlichen Verhandlung vom 11.12.2019 (Bl. 261 ff. der Akte) erklärt, ausweislich des OP Berichts seien im vorliegenden Fall im Voraus der Kataraktoperation und auch an dessen Ende Medikamente in die Bindehaut des Klägers gespritzt worden. Präoperativ sei ein an Anästhetikum und postoperativ an Antibiotikum verwendet worden.

Darüber hinaus ist der Sachverständige in seinen gutachterlichen Feststellungen zu dem Ergebnis gelangt, dass die Abrechnung der Ziffer 406 GOÄ neben der Ziffer 424 bei zusätzlicher Farbkodierung abrechenbar ist. Denn im Rahmen der Kataraktoperation unter Einsatz des Femtosekundenlasers erfolge ein OCT des vorderen Augenabschnitts, um die anatomischen Strukturen wie Hornhardt, Vorderkammer und Linse darzustellen. Zur besseren Beurteilung werde hier eine Farbkodierung verwandt. Dies diene dazu, die Netzhautmitte präoperativ bildlich darzustellen, eine Pathologie zu erkennen und damit verbundene postoperative Komplikationen besser einschätzen und verhindern zu können.

Die Ausführungen des Sachverständigen haben das Gericht überzeugt. Dieser hat den Akteninhalt sorgfältig ausgewertet, ist von zutreffenden Anknüpfungstatsachen ausgegangen und hat seine Ausführungen schlüssig und folgerichtig begründet. Aufgekommene Einwendungen hat er nachvollziehbar entkräftet.

Der Zinsanspruch ergibt sich aus §§ 286 Abs. 1, 288 Abs. 1 BGB.

Dem Kläger steht darüber hinaus gegen die Beklagte kein Anspruch auf Zahlung von 2.010,92 Euro zu. Soweit der behandelnde Arzt in der streitgegenständlichen Rechnung vom 3.12.2017 (Anlage K1, Bl. 4 f. d.A.) die Ziffer 5855 GOÄ analog für den Einsatz des Femtosekundenlasers in Ansatz gebracht hat, geschah dies ohne Grund. Die Voraussetzungen für eine analoge Anwendung der Ziffer 5855 GOÄ sind vorliegend nicht erfüllt.

Der Einsatz des Femtosekundenlasers findet in der GOÄ keine ausdrückliche Erwähnung. Grundvoraussetzung für eine gesonderte Abrechnung ist zunächst, dass es sich bei dem Einsatz des Femtosekundenlasers um eine selbstständige Leistung handelt. Denn gemäß § 6 Abs. 2 GOÄ können nur selbstständige ärztliche Leistungen, die nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Eine ärztliche Leistung ist nach § 4 Abs. 2a S. 1 GOÄ nicht selbstständig, wenn sie lediglich ein Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist (sog. Zielleistungsprinzip). Erforderlich ist, dass der Leistung eine eigenständige medizinische Indikation zugrunde liegt (BGH, Urteil vom 21.01.2010, Az. III ZR 147/09, zitiert nach juris).

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme ist das Gericht gem. § 286 ZPO nicht davon überzeugt, dass der Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation eine selbstständige ärztliche Leistung im Sinne von § 6 Abs. 2 i.V.m. § 4 Abs. 2a S. 1 GOÄ darstellt.

Denn nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme liegt dem Einsatz des Femtosekundenlasers im konkreten Fall keine eigenständige medizinische Indikation zugrunde.

Erforderlich ist nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes, dass der Leistung eine eigenständige medizinische Indikation zugrunde liegt (BGH, Urteil vom 21.01.2010, Az. III ZR 147/09, zitiert nach juris). Diese eigenständige medizinische Indikation des Einsatzes des Femtosekundenlasers hat der Sachverständige im vorliegenden Fall nicht feststellen können. Denn bei dem Kläger lag nach dem Akteninhalt keine so genannte Cornea Gutata (Voralterung der Hornhaut) vor, welche den Femtosekundenlasereinsatz eigenständig medizinisch indiziert, um die eingesetzte Ultraschallenergie und die daraus folgende Hornhauttrübung zu vermindern. Bei einer gesunden Hornhaut, wie der des Klägers, geht der Sachverständige nach seinen Feststellungen davon aus, dass diese sich von der eingesetzten Ultraschallenergie erholt.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 92 Abs. 2 Nr. 1 ZPO.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 11, 711 S. 1, 2 in Verbindung mit 709 S. 2 ZPO analog.

Streitwert: 2.050,46 EUR

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